HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO PASSAGGIO AL RAPPORTO DI LAVORO NON ESCLUSIVO QUESITI (posti in data 17 aprile 2014) Sono un dirigente medico assunto a tempo determinato da 10 anni, e lavoro in ospedale in Radiologia, con rapporto di esclusività ed autorizzato con deliberazione del direttore generale all'esercizio della libera professione intramoenia allargata presso studio privato. A tutt'oggi la mia azienda, per carenza di strutture, non mi consente di esercitare la libera professione in ospedale. Io sostengo spese mensili per la gestione dello studio senza avere la possibilità di detrarle dal mio reddito. 1) La mia Azienda è obbligata a mettere a disposizione una struttura dove io possa esercitare la libera professione intramoenia? È lecito che sia prolungato il permesso ad esercitare l intramoenia allargata bypassando un preciso obbligo? 2) Se passassi al rapporto di lavoro non esclusivo, quali decurtazioni economiche vedrei nella mia busta paga? Quali competenze non mi spetterebbero più oltre all'indennità di esclusività? 3) Potrò sempre partecipare ai programmi di screening ai quali ora partecipo? Potrò accedere a convenzionamenti interni istituiti per carenza di personale? Potrò effettuare lavoro straordinario? 4) Potrò ambire a concorrere ad una eventuale struttura semplice? 5) Se entro la fine di novembre optassi per l'extramoenia in quali termini potrebbe essere reversibile la mia scelta?

2 2 RISPOSTE (inviate in data 20 aprile 2014) 1) La mia Azienda è obbligata a mettere a disposizione una struttura dove io possa esercitare la libera professione intramoenia? È lecito che sia prolungato il permesso ad esercitare l intramoenia allargata bypassando un preciso obbligo? Al comma 10 dell articolo 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con il quale si dava concreta attuazione al riordino del Servizio sanitario Nazionale delineato, nelle sue direttrici portanti, dalla legge delega 23 ottobre 1992, n. 421, si legge testualmente: All'interno dei presidi ospedalieri a gestione diretta e delle aziende ospedaliere costituite come tali in applicazione del presente decreto, sono riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni dal 1 gennaio 1993 (data di entrata in vigore del decreto legislativo 502/1992), per l'esercizio della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per la istituzione di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e, fino al loro insediamento, gli amministratori straordinari pro tempore, nonché le autorità responsabili dei policlinici universitari, sono direttamente responsabili dell'attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi. In caso di assoluta impossibilità di assicurare gli spazi necessari alla libera professione all'interno delle proprie strutture gli spazi stessi sono reperiti previa autorizzazione della regione, anche mediante convenzioni con case di cura o altre strutture sanitarie, pubbliche o private. Le convenzioni sono limitate al tempo strettamente necessario per l'approntamento degli spazi per la libera professione all'interno delle strutture pubbliche e comunque non possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere rinnovate. A distanza di più di 20 anni dall emanazione di quella norma, che sembrava avere carattere perentorio, la realizzazione di spazi adeguati per l esercizio di un diritto sancito dalla normativa che disciplina il rapporto di lavoro del medico dipendente dal Servizio Sanitario Nazionale che opti per il rapporto di lavoro esclusivo, è ancora molto lontana dall essere una concreta realtà.

3 3 La consapevolezza delle oggettive difficoltà, organizzative e soprattutto economiche, che si frappongono alla realizzazione di strutture che secondo l ottimistica (o utopistica e velleitaria) previsione del decreto legislativo 502, nella sua originaria formulazione, avrebbero dovuto essere realizzate entro il 30 aprile 1993, il ministro Balduzzi ha non solo sancito una ulteriore proroga della cosiddetta intramoenia allargata, ma ha delineato un modello organizzativo che di fatto ne istituzionalizza sine die l esercizio, attraverso l implementazione di una infrastruttura di rete che consenta il collegamento on line dei professionisti, il monitoraggio delle prestazioni dagli stessi erogate in regime libero professionale e la tracciabilità degli importi per queste corrisposti. Al comma 1 dell articolo 2 del decreto legge 13 settembre 20123, n. 158, noto ormai come decreto Balduzzi, si legge infatti: Le regioni e le province autonome nelle quali siano presenti aziende sanitarie nelle quali risultino non disponibili gli spazi per l'esercizio dell'attività libero professionale, possono autorizzare, limitatamente alle medesime aziende sanitarie, l'adozione di un programma sperimentale che preveda lo svolgimento delle stesse attività, in via residuale, presso gli studi privati dei professionisti collegati in rete, ai sensi di quanto previsto dalla lettera a-bis) del presente comma, previa sottoscrizione di una convenzione annuale rinnovabile tra il professionista interessato e l'azienda sanitaria di appartenenza, sulla base di uno schema tipo approvato con accordo sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Nello stesso articolo 2 del citato decreto legge 158/2012 si prevede che sia attuata la predisposizione e attivazione, entro il 31 marzo 2013, da parte delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano ovvero, su disposizione regionale, del competente ente o azienda del Servizio sanitario nazionale, di una infrastruttura di rete per il collegamento in voce o in dati, in condizioni di sicurezza, tra l'ente o l'azienda e le singole strutture nelle quali vengono erogate le prestazioni di attività libero professionale intramuraria, interna o in rete. La disposizione regionale precisando le funzioni e le competenze dell'azienda sanitaria e del professionista, prevede, con l'utilizzo esclusivo della predetta infrastruttura, l'espletamento, del servizio di prenotazione, l'inserimento obbligatorio e la comunicazione, in tempo reale, all'azienda sanitaria competente dei dati relativi all'impegno orario del sanitario, ai pazienti visitati, alle prescrizioni ed agli estremi dei pagamenti, anche in raccordo con le modalità di realizzazione del fascicolo sanitario elettronico.

4 4 Ferme restando le disposizioni in materia di tracciabilità delle prestazioni e dei relativi pagamenti, la suddetta disposizione regionale deve prevedere le misure da adottare in caso di emergenze assistenziali o di malfunzionamento del sistema. Le modalità tecniche di realizzazione della cosiddetta infrastruttura di rete sono state definite con decreto del ministro della salute del 21 febbraio 2013, del quale peraltro non è nota la concreta attuazione. Lo stesso decreto legge 158/2012 stabilisce infine che La verifica del programma sperimentale per lo svolgimento della attività libero professionale intramuraria, presso gli studi professionali collegati in rete è effettuata, entro il 28 febbraio 2015, dalla regione interessata, in base a criteri fissati con accordo sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. In caso di verifica positiva, la regione medesima, ponendo contestualmente termine al programma sperimentale, può consentire in via permanente ed ordinaria, limitatamente allo specifico ente o azienda del Servizio sanitario regionale ove si è svolto il programma sperimentale, lo svolgimento della attività libero professionale intramuraria presso gli studi professionali collegati in rete. L analisi delle innumerevoli leggi che sono state emanate dal 1992 ad oggi in materia di libera professione intramoenia evidenzia come si sia passati da un approccio che vedeva nelle aziende sanitarie i diretti responsabili dell attuazione del diritto del medico in rapporto esclusivo all esercizio della libera professione intramoenia in strutture adeguate messe a disposizione dall Azienda ad una più diretta quanto inutile responsabilizzazione delle Regioni, fino ad arrivare a questa ipotesi della infrastruttura di rete, che di fatto istituzionalizza l esercizio della libera professione intramoenia presso gli studi medici dei professionisti, che dovranno essere collegate in rete a spese dal titolare dello studio.

5 5 2) Se passassi al rapporto di lavoro non esclusivo, quali decurtazioni economiche vedrei nella mia busta paga? Quali competenze non mi spetterebbero più oltre all'indennità di esclusività? Il passaggio dal rapporto esclusivo al rapporto non esclusivo comporta la perdita dell indennità di esclusività, attualmente così determinata struttura complessa ,27 anzianità di servizio superiore a quindici anni ,61 anzianità compresa tra cinque e quindici anni 9.385,84 anzianità di servizio < 5 anni 2.325,41 (CCNL 2006_2009,secondo biennio economico, articolo 12, comma 1) la perdita della retribuzione di risultato la riduzione del 50% della parte variabile aziendale della retribuzione di posizione una sensibile diminuzione della retribuzione di posizione minima contrattuale unificata, come si evince dai valori riportati nella tabella di seguito riprodotta Incarico dirigenziale esclusivo non esclusivo struttura complessa: area chirurgica , ,14 struttura complessa: area medica , ,70 struttura complessa: area territorio , ,98 struttura semplice 9.110, ,43 incarico professionale articolo 27 lettera c) 4.458,99 0 dirigente equiparato 3.330,73 0 dirigente con anzianità < 5 anni 0 0 (CCNL 2006_2009, secondo biennio economico, articolo 5, comma 1)

6 6 3) Potrò sempre partecipare ai programmi di screening ai quali ora partecipo? Potrò accedere a convenzionamenti interni istituiti per carenza di personale? Potrò effettuare lavoro straordinario? Il passaggio al rapporto di lavoro non esclusivo non preclude il lavoro straordinario, fermo restando che tale istituto si concretizza per un dirigente medico solo a fronte di chiamate in regime di pronta disponibilità, o per la copertura di turni di guardia, laddove non sia sufficiente a tal fine il debito orario contrattuale (che il dirigente medico a rapporto esclusivo deve all Azienda nella stessa identica misura del dirigente medico a rapporto esclusivo). Non sono consentite invece le cosiddette prestazioni aggiuntive previste quali modalità peculiari di esercizio della libera professione intramoenia che l Azienda può negoziare con i dirigenti a rapporto esclusivo per garantire adeguati livelli prestazionali, sia per ridurre eventuali liste di attesa, sia per coprire turni di guardia che non si riesca a coprire utilizzando il debito orario contrattuale. 4) Potrò ambire e concorrere ad una eventuale struttura semplice? Il comma 4 dell articolo 15-quater, come modificato dal decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, precisa che la non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione di strutture semplici e complesse. Questa norma è stata recepita dal CCNL 2002_2005, che al comma 1 dell articolo 12 ribadisce il passaggio dei dirigenti al rapporto di lavoro non esclusivo non preclude il mantenimento o il conferimento di incarico di direzione di struttura complessa o semplice. Occorre peraltro tener conto che le Regioni, nell ambito dell autonomia ad esse riservata in materia di organizzazione e gestione dei servizi sanitari regionali, possono adottare norme che di fatto contraddicono la normativa nazionale, riservando l accesso alla direzione di struttura solo ai dirigenti a rapporto esclusivo (così hanno fatto ad esempio Toscana, Emilia Romagna ed Umbria).

7 7 5) Se entro la fine di novembre optassi per l'extramoenia in quali termini potrebbe essere reversibile la mia scelta? Il passaggio dal rapporto esclusivo al rapporto non esclusivo, proprio in applicazione del citato decreto legge 81/2004, è reversibile. La data entro la quale deve essere esercitata l opzione è il 30 novembre di ogni anno, e gli effetti del passaggio da un regime all altro decorrono dal 1 gennaio dell anno successivo.

8 8 RIFERIMENTI NORMATIVI EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI ESCLUSIVITÀ Art. 15-quater. (Esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario) formulazione prevista dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n I dirigenti sanitari, con rapporto di lavoro a tempo indeterminato o a tempo determinato, con i quali sia stato stipulato il contratto di lavoro o un nuovo contratto di lavoro in data successiva al 31 dicembre 1998, nonché quelli che, alla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, abbiano optato per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria sono assoggettati al rapporto di lavoro esclusivo. 2. Salvo quanto previsto al comma 1, i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998, che hanno optato per l'esercizio dell'attività libero professionale extramuraria, passano, a domanda, al rapporto di lavoro esclusivo. 3. Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, tutti i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998 sono tenuti a comunicare al direttore generale l'opzione in ordine al rapporto esclusivo. In assenza di comunicazione si presume che il dipendente abbia optato per il rapporto esclusivo. 4. Il dirigente sanitario con rapporto di lavoro esclusivo non può chiedere il passaggio al rapporto di lavoro non esclusivo. 5. I contratti collettivi di lavoro stabiliscono il trattamento economico aggiuntivo da attribuire ai dirigenti sanitari con rapporto di lavoro esclusivo, nei limiti delle risorse destinate alla contrattazione collettiva.

9 9 EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI ESCLUSIVITÀ Art. 15-quater Esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario (testo attualmente in vigore) 1. I dirigenti sanitari, con rapporto di lavoro a tempo indeterminato o a tempo determinato, con i quali sia stato stipulato il contratto di lavoro o un nuovo contratto di lavoro in data successiva al 31 dicembre 1998, nonché quelli che, alla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, abbiano optato per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria sono assoggettati al rapporto di lavoro esclusivo. 2. Salvo quanto previsto al comma 1, i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998, che hanno optato per l'esercizio dell'attività libero professionale extramuraria, passano, a domanda, al rapporto di lavoro esclusivo. 3. Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, tutti i dirigenti in servizio alla data del 31 dicembre 1998 sono tenuti a comunicare al direttore generale l'opzione in ordine al rapporto esclusivo. In assenza di comunicazione si presume che il dipendente abbia optato per il rapporto esclusivo. 4. I soggetti di cui ai commi 1, 2 e 3 possono optare, su richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno, per il rapporto di lavoro non esclusivo, con effetto dal 1 gennaio dell'anno successivo. Le regioni hanno la facoltà di stabilire una cadenza temporale più breve. Il rapporto di lavoro esclusivo può essere ripristinato secondo le modalità di cui al comma 2. Coloro che mantengono l'esclusività del rapporto non perdono i benefici economici di cui al comma 5, trattandosi di indennità di esclusività e non di indennità di irreversibilità. La non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione di strutture semplici e complesse. 5. I contratti collettivi di lavoro stabiliscono il trattamento economico aggiuntivo da attribuire ai dirigenti sanitari con rapporto di lavoro esclusivo, nei limiti delle risorse destinate alla contrattazione collettiva.

10 10 EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA IN MATERIA DI ESCLUSIVITÀ CCNL 2002_2005 Articolo 10 Caratteristiche del rapporto di lavoro 1. A decorrere dal 30 maggio 2004, data di entrata in vigore della legge 26 maggio 2004, n. 138, di conversione del decreto legislativo 29 marzo 2004, n. 81, il rapporto di lavoro della dirigenza medica può essere esclusivo o non esclusivo. 2. I dirigenti medici già a rapporto esclusivo, possono optare per il passaggio al rapporto non esclusivo entro il 30 novembre di ciascun anno. Gli effetti del passaggio decorrono dal primo gennaio dell anno successivo all opzione e sono regolati dall articolo Per i dirigenti che erano a rapporto non esclusivo al 30 maggio 2004, data di entrata in vigore della legge 26 maggio 2004, n.138, in caso di opzione per il rapporto esclusivo, viene rideterminato il trattamento economico spettante al dirigente con rapporto esclusivo, con effetto dal 1 gennaio dell anno successivo all opzione, che deve essere manifestata entro il 30 novembre di ciascun anno. 4. L indennità di esclusività è confermata nelle misure attualmente vigenti, non concorre a formare il monte salari e compete a tutti coloro che, essendo a rapporto esclusivo, già la percepivano all entrata in vigore della legge n. 138 del salvo che, successivamente ad essa e, comunque, con decorrenza dal 1 gennaio dell anno successivo, non abbiano espresso diversa opzione. 5. L acquisizione delle fasce successive all indennità di esclusività è subordinata alla positiva valutazione da parte del collegio tecnico dei risultati conseguiti nell ambito dell incarico dirigenziale attribuito.

11 11 CCNL 2002_2005 Articolo 10 Caratteristiche del rapporto di lavoro 6. Il rapporto di lavoro esclusivo comporta la totale disponibilità del dirigente nello svolgimento delle proprie funzioni nell ambito dell incarico attribuito e della competenza professionale nell area e disciplina di appartenenza. 7. Il rapporto di lavoro dei dirigenti che abbiano mantenuto l opzione per il rapporto di lavoro non esclusivo comporta la totale disponibilità, nell ambito dell impegno di servizio, per la realizzazione degli obiettivi istituzionali programmati e lo svolgimento delle attività professionali di competenza. Le aziende secondo criteri omogenei con quelli adottati per i dirigenti con rapporto di lavoro esclusivo e sulla base delle indicazioni dei responsabili delle strutture negoziano con le equipe interessate i volumi e le tipologie delle attività e delle prestazioni che i singoli dirigenti sono tenuti ad assicurare nonché le sedi operative in cui le stesse devono essere effettuate.

12 12 CCNL 2002_2005 Articolo 12 Effetti del passaggio dal rapporto esclusivo al rapporto non esclusivo e viceversa 1. Le parti prendono atto che in prima applicazione gli effetti della legge 26 maggio 2004, n. 138, di conversione del decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, si producono - in concreto - dal 1 gennaio 2005 dopo l opzione da parte dei dirigenti già a rapporto esclusivo per il passaggio al rapporto di lavoro non esclusivo. Di conseguenza da tale data: - il passaggio dei dirigenti al rapporto di lavoro non esclusivo non preclude il mantenimento o il conferimento di incarico di direzione di struttura complessa o semplice; - il trattamento economico fondamentale ed accessorio spettante ai dirigenti già a rapporto non esclusivo ed a tutti i dirigenti che optino dal 1 gennaio 2005 per tale rapporto di lavoro viene rideterminato secondo quanto disposto dalla normativa contrattuale vigente. 2. Il passaggio dal rapporto di lavoro esclusivo a quello non esclusivo dal 1 gennaio successivo a quello dell opzione, comporta i seguenti effetti per i dirigenti interessati: - i dirigenti di struttura complessa dopo l opzione continuano a percepire l indennità di struttura complessa senza soluzione di continuità solo in caso di mantenimento dell incarico; - non compete la retribuzione di risultato; - la retribuzione di posizione viene determinata sulla base dell incarico dirigenziale attribuito; - è inibita l attività libero professionale intramuraria; - cessa di essere corrisposta l indennità di esclusività che, dalla stessa data, costituisce risparmio aziendale. 3. Il ritorno dei dirigenti all opzione per il rapporto di lavoro esclusivo, comporta la rideterminazione della retribuzione di posizione e conferisce loro il diritto alla retribuzione di risultato. L indennità di esclusività è corrisposta dal 1 gennaio dell anno successivo nella medesima misura già percepita all atto dell opzione per il passaggio a rapporto di lavoro non esclusivo con oneri a carico del bilancio.

13 13 REGIONE EMILIA-ROMAGNA LEGGE REGIONALE 23 dicembre 2004, n. 29 NORME GENERALI SULL'ORGANIZZAZIONE ED IL FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE ARTICOLO 8 Personale del Servizio sanitario regionale 4. L'esclusività del rapporto di lavoro costituisce criterio preferenziale per il conferimento ai dirigenti sanitari di incarichi di direzione di struttura semplice e complessa, nonché per i professori ed ai ricercatori universitari che svolgono attività assistenziale presso le aziende ospedaliero universitarie, dei programmi, infra o interdipartimentali finalizzati alla integrazione delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca, con particolare riguardo alle innovazioni tecnologiche ed assistenziali, nonché al coordinamento delle attività sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale previsti dall articolo 5 comma 4 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, che disciplina i rapporti tra Servizio sanitario nazionale ed Università. La validità dei contratti individuali relativi agli incarichi di cui al periodo precedente operanti alla data di entrata in vigore della presente legge è condizionata all'esclusività del rapporto di lavoro.

14 14 REGIONE UMBRIA LEGGE REGIONALE 23 febbraio 2005 n. 15 MODALITÀ PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI STRUTTURA NELLE AZIENDE SANITARIE REGIONALI». ARTICOLO 1 Conferimento degli incarichi 1. Gli incarichi di direzione di struttura semplice o complessa conferiti ai dirigenti del ruolo sanitario del Servizio sanitario regionale implicano il rapporto di lavoro esclusivo. 2. Gli incarichi di direzione di struttura semplice o complessa nonché dei programmi, infra o interdipartimentali finalizzati alla integrazione delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca, con particolare riguardo alle innovazioni tecnologiche ed assistenziali, nonché al coordinamento delle attività sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale previsti dall articolo 5 comma 4 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, che disciplina i rapporti tra Servizio sanitario nazionale ed Università, conferiti a professori e ricercatori universitari, implicano un rapporto di lavoro esclusivo.

15 15 REGIONE TOSCANA LEGGE REGIONALE DEL 24 febbraio 2005, n. 40 DISCIPLINA DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE ARTICOLO 59 Direzione di strutture organizzative sanitarie 1. Gli incarichi di direzione delle strutture organizzative di cui al presente titolo sono conferiti ai dirigenti sanitari in regime di rapporto di lavoro esclusivo da mantenere per tutta la durata dell incarico. 2. Gli incarichi di direzione di struttura, nonché dei programmi, infra o interdipartimentali finalizzati alla integra-zione delle attività assistenziali, didattiche e di ricerca, con particolare riguardo alle innovazioni tecnologiche ed assistenziali, nonché al coordinamento delle attività sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale previsti dall articolo 5 comma 4 del decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, che disciplina i rapporti tra Servizio sanitario nazionale ed Università sono conferiti ai professori e ai ricercatori universitari che svolgano un attività assistenziale esclusiva per tutta la durata dell incarico.