VALUTAZIONE E STRATIFICAZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO DEL DEL MEDICO DI FAMIGLIA

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1 VALUTAZIONE E STRATIFICAZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO DEL PAZIENTE IPERTESO NELLO STUDIO DEL MEDICO DI FAMIGLIA

2 Traduzione Pratica Ho idea del livello di rischio cardiovascolare del paziente iperteso che ho davanti a me? AGLIANA 23 GIUGNO 2012 CORSO 2

3 Paziente iperteso... L' ipertensione rappresenta di per se fattore di rischio cardiovascolare silente; Si correla con alto rischio di ictus e di infarto del miocardio AGLIANA 23 GIUGNO 2012 CORSO 3

4 COMPITO DEL MEDICO DI FAMIGLIA 1 Documentazione di riscontro ripetuto di Pressione Arteriosa elevata 2 Valutazione Clinica del Paziente Iperteso per stadiare il rischio cardiovascolare Decidere il trattamento in base alla stratificazione 3 Se stabilizzazione dei valori seguire il paziente iperteso nel tempo Se non stabilizzato consulenza specialistica 4

5 Monitoraggio sistematico della pressione arteriosa L individuazione della ipertensione inizia con una corretta misurazione della pressione arteriosa. Ripetute misurazioni della pressione arteriosa permetteranno di stabilire se eventuali elevazioni rilevate inizialmente sono persistenti e richiedono una pronta attenzione o se le stesse sono transitorie e necessitano solamente di periodica sorveglianza, (come dimostrato da alcune studi che evidenziano una riduzione significativa dei valori pressori dalla prima alla terza visita medica in assenza di alcun trattamento farmacologico). 5

6 COSA CERCARE PER STRATIFICARE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI DANNO D ORGANO PATOLOGIE ASSOCIATE 6

7 CHIEDO, VISITO, MISURO, REGISTRO ETA ( MASCHI > 55 FEMMINE > 65) ABITUDINE AL FUMO OBESITA ADDOMINALE ( > 102 MASCHI > 88 FEMMINE ) FAMILIARITA PER MALATTIE CARDIOVASCOLARI INSORTE PRECOCEMENTE ( MASCHI < 55 E FEMMINE < 65 ) 7

8 ALTERATO METABOLISMO LIPIDICO ( RIFERIMENTO LINEE GUIDA EUROPEE 2007 COLESTEROLO TOTALE > 190 HDL < 40 MASCHI E < 46 FEMMINE LDL > 115 TRIGLICERIDI > 150 8

9 ALTERATO METABOLISMO GLUCIDICO DIABETE > 126 ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO TRA

10 CI SONO SINTOMI SUGGESTIVI PER: DANNO D ORGANO EVENTUALE SECONDARIA 10

11 ELEMENTI SUGGESTIVI / SINTOMI PER SECONDARIA STORIA FAMILIARE DI MALATTIE RENALI ( RENE POLICISTICO) FARMACI O SOSTANZE: CONTRACCETTIVI, FANS, VASOCOSTRITTORI NASALI, LIQUIRIZIA, COCAINA, STEROIDI EPISODI DI SUDORAZIONE, CEFALEA, ANSIA, ARITMIE ( FEOCROMOCITOMA) ASTENIA MUSCOLARE, TETANIA ( IPERALDOSTERONISMO) 11

12 SEGNI SUGGESTIVI DI SECONDARIA MASSA ADDOMINALE RENALE ( RENE POLICISTICO) SOFFIO TORACICO ( COARTAZIONE AORTICA) SEGNI CUTANEI DI NEUROFIBROMATOSI E CRISI IPERTENSIVE ( FEOCROMOCITOMA ) ASPETTO CUSHINGOIDE SOFFI ADDOMINALI ( I. RENOVASCOLARE ) 12

13 SINTOMI DI DANNO D ORGANO ENCEFALO E OCCHI: CEFALEA, VERTIGINI, DISTURBI DEL VISUS, TIA, DEFICIT MOTORI O SENSITIVI CUORE: PALPITAZIONI, DOLORE TORACICO, DISPNEA RENE: POLIURIA, NICTURIA, EMATURIA ARTERIE PERIFERICHE: ESTREMITA FREDDE, DOLORE ISCHEMICO 13

14 SEGNI DI DANNO D ORGANO CERVELLO: SOFFI CAROTIDEI, DEFICIT MOTORI O SENSITIVI CUORE: DISLOCAZIONE ITTO, POLMONARI BASALI, EDEMI ARTI INFERIORI ARTERIE PERIFERICHE: ASSENZA / RIDUZIONE/ ASIMMETRIA DEI POLSI, ESTREMITA FREDDE, LESIONI CUTANEE ISCHEMICHE AORTA ADDOMINALE: SOFFI 14

15 DANNO D ORGANO SUBCLINICO VA RICERCATO PERCHE HA RILEVANZA NELLO SVILUPPO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI E NELLA DETERMINAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ( NEI SOGGETTI CON E SENZA INCREMENTO DEI VALORI PRESSORI ) 15

16 CUORE ECG PARTE INTEGRANTE NELLA VALUTAZIONE DI ROUTINE DEI SOGGETTI IPERTESI ESAME ECG PER RILEVARE IPERTROFIA DEL VENTRICOLO SINISTRO IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA E IN GRADO DI PREDIRE FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI IVS MARKER DI DANNO CARDIACO O DI REGRESSIONE IN SEGUITO A TRATTAMENTO 16

17 VASI ARTERIOSI ECODOPPLER CAROTIDEO: MISURAZIONE DI SPESSORE DEL COMPLESSO INTIMA-MEDIA (AUMENTO DI SPESSORE INTIMA MEDIA > 0.9 ) E RICERCA DI PLACCHE SONO IN GRADO DI PREDIRE INCIDENZA DI ICTUS E INFARTO ANCHE INDICE DI WINSOR (PRESSIONE CAVIGLIA/BRACCIO ) SE < 0,9 PUO ESSERE CONSIDERATO MARKER DI DANNO CARDIOVASCOLARE 17

18 DANNO RENALE INCREMENTO DELLA CREATININA ( MASCHI > FEMMINE > ) RIDUZIONE DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA ( CALCOLATA CON MDRD O COCKROFT) ELEVATA ESCREZIONE DI ALBUMINA: MICROALBUMINURIA /24 ORE RAPPORTO ALBUMINA/CREATININA ( MASCHI > 22 FEMMINE > 31 ) PROTEINURIA 18

19 PATOLOGIE ASSOCIATE MALATTIE CEREBROVASCOLARI MALATTIE CARDIACHE MALATTIE RENALI ARTERIOPATIA PERIFERICA RETINOPATIA AVANZATA DIABETE MELLITO 19

20 MALATTIA CEREBROVASCOLARE ICTUS ISCHEMICO EMORRAGIA CEREBRALE TIA 20

21 MALATTIE CARDIOVASCOLARI INFARTO MIOCARDICO ANGINA RIVASCOLARIZZAZIONE SCOMPENSO CARDIACO VASCULOPATIA PERIFERICA 21

22 MALATTIE RENALI NEFROPATIA DIABETICA INSUFFICIENZA RENALE PROTEINURIA ( > 300 MG/24 ORE ) 22

23 Criteri per la stratificazione del rischio cardiovascolare globale Il rischio di malattia cardiovascolare in pazienti con ipertensione è determinato non solo dai livelli della pressione arteriosa ma anche da: fattori di rischio cardiovascolare, danni d'organo, patologie associate. FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Da usare per la quantificazione del rischio Valori di PAS e PAD (grado 1, 2, 3) Sesso maschile > 55 anni di età Sesso femminile > 65 anni di età Fumo di sigaretta Colesterolemia Diabete mellito Familiarità per m. cardiovascolari precoci ( prima dei 65 anni nella donna, prima dei 55 anni nel maschio) 23

24 Altri fattori che influenzano negativamente la prognosi Ridotta colesterolemia HDL Aumentata colesterolemia LDL Intolleranza glucidica Obesità Sedentarietà DANNO D ORGANO Ipertrofia ventricolare sinistra Proteinuria e/o modesto incremento creatininemia Evidenza ultrasonografica o radiografica di placche aterosclerotiche (carotidi, iliache e femorali, aorta ). PATOLOGIE ASSOCIATE Malattie cerebrovascolari: Ictus ischemico; Emorragia cerebrale; Attacchi ischemici transitori Cardiopatie: Infarto miocardio; Angina; Rivascolor. Coronaria; Scompenso cardiaco Nefropatie: Nefropatia diabetica; Insufficienza renale; (creatinina > 2 mg/dl) Vasculopatie: Aneurisma aorta add.; Arteriopatia a. inferiori Retinopatia ipertensiva in fase avanzata: Emorragie o essudati; Papilledema AGLIANA 23 GIUGNO 2012 CORSO 24

25 TABELLA PRESSIONE RISCHIO.pdf 25

26 SCHEMA TERAPIA.pdf 26

27 PER CONCLUDERE 27

28 VOCAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE E LA GESTIONE DELLA CRONICITA BASSO IMPATTO TECNOLOGICO ALTO VALORE AGGIUNTO EDUCATIVO-RELAZIONALE

29 AGLIANA 23 GIUGNO 2012 CORSO 29

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