L applicazione di una lente a contatto, sia essa Dura

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1 P RO FESSIONE OT T ICO I TERAZIO E TRA LE TI A CO TATTO E SUPERFICIE OCULARE Brambilla Davide, ottico optometrista. Esperto in contattologia clinica e diagnostica strumentale, consulente presso centri ottici in collaborazione con strutture specialistiche. Referente negli ambiti della formazione e dell aggiornamento professionale. L applicazione di una lente a contatto, sia essa Dura (Rigida Gas Permeabile), o Flessibile (Hydrogel, Silicone Hydrogel), induce sempre degli effetti adattativi sulla Superficie Oculare, ossia sull insieme di tutte quelle strutture anatomiche (cornea, congiuntiva bulbare e palpebrale, annessi) che costituiscono il Segmento Anteriore (SA) in associazione al Film Lacrimale; tali fenomeni di adattamento sono caratterizzati da differenti fattori diretti, legati alla reciproca interazione tra lente ed occhio, ed indiretti, ovvero collegati a motivi esterni come l ambiente, il microclima, l attività svolta. Conoscere i meccanismi alla base delle risposte adattative della superficie aiuta il professionista ad identificare gli stati di disagio e gli permette di intervenire, correggendoli, prima che si determinino alterazioni patologiche (1). Obiettivi Il superamento di questo corso, mediante questionario di verifica, richiede un punteggio minimo dell 80%. Al termine della lezione l ottico dovrebbe essere in grado di: descrivere il processo di interazione tra lac e superficie, analizzando gli aspetti relativi al film lacrimale, alle caratteristiche dei polimeri, ai fattori ambientali e microclimatici, alle specifiche del lavoro al VDT (una tra le applicazioni più diffuse che accomuna le diverse attività professionali), e ad altri aspetti che possono acuire i disagi nell utilizzatore di lenti a contatto; accrescere, in seguito alla valutazione di tutti questi elementi, il livello di confidenza con l ausilio visivo e trarre spunto per ottimizzare la gestione del portatore, al fine di migliorare la compliance ed il livello di cura nell uso di questo dispositivo. Analisi degli aspetti che caratterizzano l impiego di una lente a contatto in rapporto con la superficie I fattori diretti che condizionano da dentro il rapporto tra lac e superficie derivano dall architettura del film lacrimale (struttura, composizione, organizzazione in strati) e dalla morfologia corneo-sclerale in rapporto con una molteplicità di caratteristiche fisico-chimiche e geometriche relative al materiale ed alla tipologia dell ausilio. Un polimero con matrice dura, ad esempio una lente RGP prodotta in Fluoro Silicone Acrilato (FSA) od uno con elevato modulo di Elasticità o di Young, tipo una lac in Silicone Hydrogel (SiH) di prima generazione, produrranno maggiori interferenze di natura meccanica, rispetto ad un materiale con struttura flessibile, ed inoltre a causa dell elevata presenza di silicone, elemento altamente lipofilo e principale componente nella matrice della lac, si manifesteranno importanti fenomeni di adesione lipidica (2;4;14). FOTO 1 PROFESSIONE OTTICO BOARD SCIENTIFICO Anno Terzo, Numero 24, Giugno 2010 Newsletter per l aggiornamento e la formazione professionale continua degli ottici Chief Editor Prof. Biagio Allaria Senior Editor Dr. Gianmario Reverdy Anno 3- [1] - Numero 24

2 I risultati di queste reciproche azioni (geometria, materiale e struttura lente vs lacrima, cornea e congiuntiva), analizzati in ambito di sintomi riferiti dal portatore e di segni osservati dal clinico, possono essere così schematizzati: sensazione di corpo estraneo (SCE) che a volte si manifesta come segno di interazione con i tessuti oculari, tipo variazioni topografiche corneal warpage; modificazioni dell integrità epiteliale corneal staining; alterazioni della congiuntiva tarsale superiore contact lens papillary conjunctivitis; visione velata, o percezione di appannamento, tipica indicazione di una compromissione della Bagnabilità (14), data dalla saturazione lipidica della faccia anteriore della lac, alterazione che induce notevoli effetti sulla qualità ottica del dispositivo, determinando disidratazione della superficie ed in situazioni più severe idrorepellenza (Foto 2). Un materiale con minore gas permeabilità, ad esempio una lac Hydrogel con idrofilia pari al 55% e matrice ionica a base di Hema e copolimeri, determinerà più significative interferenze di natura metabolica durante un porto diurno di molte ore consecutive (> di 12 h) se messo a confronto con un polimero ad alto valore di DK, tipo una lac in SiH. I fattori indiretti che condizionano da fuori il rapporto lente vs occhio sono specifici, ossia possono presentare dei parametri di variabilità soggettiva all interno di una manifestazione tipica; ad esempio, nel video-terminalista è in assoluto evidenziata una riduzione della frequenza di ammiccamento ed un aumento dell evaporazione lacrimale (3), ma tale condizione in un portatore si manifesta come disagio, mentre in un altro soggetto può essere assente ogni sintomo; la valutazione significativa è però caratterizzata dall evidenza, o meno, di un segno clinico, come una maggior secchezza dell epitelio corneo-congiuntivale nel settore non protetto dall ammiccamento smile eye staining, o una maggior incidenza di depositi localizzati sulla faccia anteriore della lac nell area di maggior esposizione (Foto 3). Attraverso una precisa raccolta di informazioni nel colloquio anamnestico e grazie ad uno specifico esame Topografico, ad un accurata ispezione Biomicroscopica ed all osservazione di eventuali tinteggiature superficiali con i coloranti vitali, Fluoresceina e Verde di Lissamina, si potranno definire con pertinenza le problematiche in questione (4). Considerazioni preliminari Prima di approfondire nello specifico i fenomeni diretti ed indiretti di interazione meccanica e metabolica, coniugati all impiego di lenti a struttura Dura e Flessibile, è opportuno descrivere con attenzione le proprietà del film lacrimale e dell ammiccamento in quanto elementi fortemente coinvolti in una applicazione contattologica. Il Film Lacrimale Pre-Corneale Il velo lacrimale, di spessore pari a circa 10 µm (8), svolge nei confronti della cornea diverse funzioni: assicura l apporto nutrizionale al metabolismo, veicolando ossigeno, glucosio, aminoacidi, vitamine, minerali in minima quantità (5;6) ; costituisce la barriera immunitaria, assolvendo una funzione difensiva, mediata dal lisozima e dalla beta-lisina, nei confronti delle infezioni; rende idrofila la superficie epiteliale, per natura idrofoba. Il film lacrimale è composto da tre strati: Lipidico (colesterolico), superficiale o esterno, prodotto dalle ghiandole di Meibonio, che svolge il ruolo di ritardare l evaporazione della parte acquosa e grazie alla formazione di una barriera idrofoba lungo il bordo palpebrale (linea di Marx) impedisce la fuga del fluido lacrimale, provvedendo al mantenimento dell idratazione corneale, durante il sonno (7). Acquoso, intermedio, il più spesso, prodotto dalle ghiandole lacrimali principali ed accessorie e composto da sostanze organiche ed inorganiche con funzioni trofiche, ottiche e di difesa (5). Mucoso, interno o profondo, prodotto dalle cellule caliciformi disposte sull intera superficie congiuntivale e composto da glicoproteine. A causa della presenza di microvilli e di micropliche (micro propaggini delle cellule superficiali), sia sulle congiuntive tarsali e bulbari che sull epitelio corneale, la cornea è idrofoba: la mucina, quindi, distribuita dalle palpebre durante l ammiccamento, si adsorbe alle villosità rendendo uniformemente bagnato dalla parte acquosa l epitelio corneocongiuntivale (7). Studi sperimentali hanno dimostrato che l angolo di bagnabilità tra epitelio corneale e frazione acquosa delle lacrime passa da a (8), ed è noto che più piccolo è tale angolo e più una superficie è bagnabile, cioè idrofila. Inoltre, la mucina è disciolta nello strato acquoso e la sua interazione con i lipidi diffusi accentua la viscosità dello strato superficiale, ne aumenta l elasticità e stabilizza il film diminuendo la tensione superficiale (5;8). Caratteristiche fisico-chimiche: Indice di rifrazione n = 1,3374 (simile a quello corneale); ph = 6,5 7,6 (lievemente alcalino); Osmolarità media = mosm/l (soluzione leggermente ipertonica con una concentrazione ionica pari all 1% NaCl, che FOTO 2 FOTO 3 Anno 3- [2] - Numero 24

3 influenza l osmolarità e mantiene le cellule superficiali ad uno stato di relativa disidratazione (5;6;7;8). Ammiccamento e sua dinamica L ammiccamento è una chiusura fugace della fessura palpebrale legata ad una contrazione del muscolo orbicolare; caratterizza la distribuzione del fluido lacrimale pre-corneale, permettendo l umidificazione (effetto surfactante) e la detersione del mezzo anteriore, garantendo la qualità ottica peculiare della struttura e la piena efficienza del metabolismo corneale (10). Può essere: spontaneo, presente in tutti i soggetti durante lo stato di veglia; riflesso, costituisce una reazione di protezione per stimoli provenienti dal contatto con palpebre, congiuntiva, cornea; nei riflessi all abbagliamento e alla minaccia; volontario, comandato dal centro motorio corticale; a differenza dei precedenti può essere sia monolaterale che bilaterale (5;8;10). Nel movimento di chiusura le palpebre lavorano in modo sincrono: quella superiore scende con velocità accelerata, massima all incrocio con l asse visivo, che diminuisce fino al contatto con l inferiore; quella inferiore effettua un movimento di traslazione orizzontale verso il naso e verso l alto. Nel movimento d apertura, la palpebra superiore si eleva velocemente per poi decelerare fino a fermarsi; quell inferiore si muove verso il basso e verso la tempia. Il tempo di latenza tra la chiusura e l apertura è di ~ 3 5 millisecondi (10). Nell attività di ammiccamento si rileva una frequenza variabile compresa tra 10 e 20 battiti in 1 minuto, valori condizionati da fattori fisici e/o psichici, e si riconoscono movimenti di chiusura completi, ~ 80%; incompleti (o lid-lag), ~ 17%; tentati o pseudo ammiccamenti (twich o flutter), ~ 3%, (8). Fattori diretti legati all interazione tra lac e film lacrimale Ad ogni applicazione di una lente si produce un indebolimento della delicata architettura lacrimale: tanto maggiore è l invasività legata alla struttura, alla forma, all eccessivo movimento dell ausilio, tanto maggiore sarà la variazione della stabilità del film. Tale condizione si evince all esecuzione del NIBUT, o del BUT, sulla superficie del film lacrimale pre-lente: se i tempi dei test sono fortemente ridotti, di molto inferiori ai dati di normalità in assenza di lac, il portatore può lamentare discomfort durante l uso; mentre quando il NIBUT, o il BUT, presentano valori di poco inferiori ai dati pre-applicativi, cioè le lacrime presentano un elevata capacità di mantenere la propria integrità anche in presenza della lac, il portatore e l applicazione evidenziano un ottimo risultato (12). Una significativa modificazione nei rapporti tra gli elementi del film pre-lente (spessore normale circa 3µm (9), costituito da lipidi e da una sottile parte acquosa (14) ) e quelli post-lente (spessore normale ~ 4µm (9), composto da parte acquosa e mucine (14) ) determina un importante instabilità lacrimale, spesso associata a fenomeni di iper-evaporazione Sindrome da aumentata evaporazione lacrimale, che uniti a possibili eventi di riduzione della sensibilità - Ipoestesia corneale indotta da lac (14), con conseguente diminuzione della secrezione acquosa ed alterata frequenza dell ammiccamento (13) determinano secchezza (4). Se il professionista non interviene, operando opportune variazioni (nuova tipologia di lac, cambio del design, differente materiale, modifiche del regime di manutenzione, impiego di sostituti od integratori lacrimali), il discomfort collegato a questo circolo chiuso porta nel tempo all avvenimento conosciuto come DropOut. Nello specifico i meccanismi di interazione indotti da una lac sul film lacrimale sono caratterizzati dai seguenti effetti: Alterazione della struttura del film e diminuzione del volume lacrimale in rapporto all eccessivo movimento della lac, alla presenza di depositi sulle superfici esterna ed interna, all incompletezza o ridotta frequenza di ammiccamento, con aumento del tasso (velocità) di evaporazione dello strato acquoso che favorisce l aumento dell osmolarità lacrimale, con sofferenza protratta dell epitelio corneo-congiuntivale, aumento dello stato infiammatorio ed insorgenza della sindrome da occhio secco dry eye syndrome (8;11). Riduzione della sensibilità corneale e quindi della secrezione lacrimale riflessa. Variazioni del ph e della tonicità lacrimale: se l applicazione è corretta, nelle prime fasi di adattamento si misura quasi sempre un ph basico > 7,6; con il progredire dell uso, il ph si riporta a valori normali di lieve alcalinità ~ 7,2. Nei successivi controlli, il persistere di valori basici deve far dubitare un applicazione non corretta o un incompatibilità tra occhio e lente (6;8). Inoltre, alle variazioni del ph lacrimale sono legate alcune deformazioni geometriche delle lac morbide: riduzione delle dimensioni lineari e radiali con ph acido (minor diametro e maggior incurvamento), aumento con ph basico (6;11) ; la sostanza suscettibile alle variazioni di ph è l acido metacrilico che tende a dissociarsi in ioni metacrilato e ioni idrogeno in ambiente basico o neutro (6). Fattori Diretti legati alle caratteristiche dei polimeri costituenti le lenti Sono discusse alcune delle caratteristiche fisico-chimiche più salienti nel rapporto di interazione tra lac e superficie ; quando un materiale presenta aspetti che minimizzano l interazione tra lente ed occhio si ottengono dei sicuri ed efficaci risultati in ambito applicativo. ❶ Bagnabilità La Bagnabilità è la capacità che un liquido ha di distribuirsi sulla superficie di un solido, vincendo le proprie forze di coesione (che agiscono tra le molecole del fluido, determinandone la tensione superficiale) e le forze di adesione tra liquido e solido (che agiscono tra molecole di due sostanze diverse e sono responsabili della bagnabilità della lac); questa caratteristica è estremamente importante poiché il mantenimento del film lacrimale pre-corneale, nella forma di un sottile strato capillare, è una necessità fondamentale per la compatibilità fisiologica tra paziente e lente. La bagnabilità wettability, dipende da elementi specifici del polimero, ma anche da condizioni legate alla contaminazione della superficie esterna da parte di sostanze organiche ed inorganiche; una lente con scarsa bagnabilità non offre una buona performance visiva e determina un minor comfort (6;11). ❷ Resistenza all Attrito Indica la proprietà di un materiale idratato di resistere alla frizione, che si esprime come forza necessaria per muovere un determinato carico su una superficie ad una determinata velocità: minore è il coefficiente di frizione relativo e minore è l interazione tra la superficie anteriore della lente e l epitelio della congiuntiva palpebrale durante l ammiccamento e viceversa. Pertanto se un materiale presenta un bassa resistenza, le palpebre scivoleranno delicatamente sulla lac senza subire irritazioni di natura meccanica (4). Anno 3- [3] - Numero 24

4 ❸ Modulo di Elasticità o di Young È la forza necessaria per comprimere di un certo valore il materiale ed indica, pertanto, la resistenza alla deformazione di un polimero; misurato in MPa, definisce esattamente il rapporto tra lo sforzo Stress, e la deformazione Strain: più elevato è il modulo e più rigido è il materiale e viceversa. Una lente prodotta con un modulo di Elasticità Flexural Modulus, detto anche di Young, basso sarà meno percepita dal portatore (morbida Hydrogel vs lac in SiH) ed inoltre non determinerà potenziali sviluppi a livello corneale di erosioni e lesioni epiteliali arcuate superiori SEAL, e a livello del tarso superiore di una congiuntivite papillare indotta da lac clpc. Una lente a contatto meno invasiva introduce minori variazioni dell architettura lacrimale, favorendone la stabilità (4;6). Fattori Indiretti: Ambiente e Microclima, Attività e Attenzione Sono esaminate le condizioni primarie che possono interferire con il regolare utilizzo di lac, alterando l equilibrio del film lacrimale e producendo effetti sia sulla lente, sia sulla superficie del portatore. ❶ Fattore Ambientale L ambiente è inteso come l insieme di più elementi, dal microclima all architettura degli spazi, che nel nostro specifico possono influenzare l interazione tra lac e occhio. Per gli operatori al VDT, ad esempio, sono richieste precipue caratteristiche ergonomiche nell organizzazione della postazione di lavoro, al fine di ottimizzare il comfort dell attività. In merito alle condizioni ambientali e microclimatiche (temperatura, umidità, ventilazione), quando il rispetto di tali parametri non è mantenuto costante si può indurre una seria complicazione: la sindrome da occhio secco, ossia l insieme di una serie di disordini oculari, a patogenesi diversa, aventi in comune elementi di anomalia della superficie esposta, accompagnati da una sintomatologia di discomfort (4;5) (disagio, sensazione di corpo estraneo, bruciore, secchezza, ). L eziologia di questa alterazione è dovuta ad una diminuzione della secrezione lacrimale acquosa ipo-lacrimia, o ad un eccessiva evaporazione del film iper-evaporazione, con alterazioni qualitative e quantitative delle altre componenti lacrimali, se pur in presenza di una sufficiente componente acquosa dislacrimia; tutte queste cause comportano danni obiettivi a carico della superficie interpalpebrale (7). ❷ Fattore Microclimatico Rappresenta l insieme di agenti fisici e parametri ambientali che caratterizzano lo spazio di operatività, di vita quotidiana del portatore; tale contesto è sovente contraddistinto da inquinamento atmosferico, impiego di video display terminal (VDT) e attività lavorative svolte soprattutto in ambienti chiusi indoor. Gli elementi che risultano maggiormente coinvolti nel determinare condizioni di stress per il film lacrimale e per la superficie sono: Temperatura, Umidità Relativa, Qualità e Velocità dell aria (5). A livello microscopico, con elevata temperatura ambientale si evidenzia una più rapida evaporazione lacrimale e questo fenomeno introduce a carico di una lente morbida idrofila alterazioni di tipo: Dimensionale (restringimento del raggio base e del diametro totale, diminuzione degli spessori); Fisico (perdita d idratazione e relativa riduzione della trasmissibilità all ossigeno DK/t); Ottico (aumento dell indice di rifrazione e spostamento verso poteri diottrici più positivi) (3). L umidità relativa nell ambiente lavorativo non dovrebbe essere inferiore al 40% circa, per evitare condizioni oculari sfavorevoli, come fenomeni di secchezza della superficie (5). La qualità e velocità dell aria non devono presentare un alto tasso d inquinamento atmosferico (aria viziata, fumo, polvere, condizionamento (6) ), e la velocità non dovrebbe superare gli 0,5 m/sec. (5). ❸ Fattore Attività Con riferimento all attività lavorativa, analizzata in funzione dell impegno e dell attenzione, si possono presentare condizioni in cui la frequenza dell ammiccamento risulta particolarmente alterata; questa situazione in associazione all uso di lac, potenziale causa di dislacrimia meccanica, sono spesso all origine dei disagi manifestati dal portatore e dei segnali oggettivi determinanti la sindrome da occhio secco Evaporative Dry Eye (8;11). Sintomi: bruciore, percezione di corpo estraneo, senso di secchezza, difficoltà nell aprire gli occhi, disturbi del visus, fotofobia, lacrimazione riflessa, stanchezza (8;11). Segni: smile-eye sindrome, cioè una disepitelizzazione semilunare localizzata nel quadrante inferiore (Foto 4), cheratite puntata superficiale (SPK), alterazioni b i o mi c r o s c o p i c h e congiuntivali, a l t e r a z ioni biomicroscopiche del film lacrimale e dei menischi (8). FOTO 4 ❹ Fattore Attenzionale I processi dell attenzione determinano riduzione nella frequenza di ammiccamento (16), con induzione di una dislacrimia meccanica. La frequenza dell ammiccamento varia da individuo ad individuo e nei diversi momenti della giornata, ma in generale è da considerarsi sufficiente quando l ammiccamento precede i primi sintomi di rottura o immediatamente segue i primi segni d eccessivo assottigliamento del film lacrimale (8). A questo proposito è importante menzionare l Indice di Protezione Oculare (IPO) Ocular Protection Index (OPI), valutazione clinica che mette in rapporto il tempo di rottura lacrimale (BUT) con l intervallo temporale che intercorre tra due ammiccamenti spontanei e tra loro successivi Inter Eyeblink Interval (IEBI): quando il valore Anno 3- [4] - Numero 24

5 numerico ottenuto da questa frazione (BUT / IEBI = OPI) è maggiore di 1 si considera l OPI adeguato per un efficace protezione della superficie, al contrario quando tale valore è minore di 1 la superficie non è protetta e potenzialmente si può manifestare staining corneale (12). Nel 1994, Takano e collaboratori (8), studiando un gruppo di oculisti al lavoro, valutarono le variazioni indotte sul ritmo degli ammiccamenti dal crescente impegno visivo richiesto in funzione del compito, rilevando i seguenti valori: in condizioni di normale attività: 1 ammiccamento ogni 5 sec. durante l esame del fundus: 1 ammiccamento ogni 7 sec. eseguendo una foto-coaugulazione: 1 ammiccamento ogni 12 sec. osservando al microscopio elettronico durante un intervento di cataratta: 1 ammiccamento ogni 30 sec. Una eccessiva rarità nell ammiccamento procura instabilità della lacrima e ridotta protezione della superficie: questo meccanismo è stato proposto alla base dell insorgenza di sindromi da occhio secco negli operatori di VDT (8;16;17) ; le conseguenze derivanti sono evidenziate come maggiore evaporazione lacrimale da esposizione ed alterazione del ph (iperacidità) con alterazioni osmotiche (6;8). In tale contesto si acuiscono le difficoltà nell uso di lac a prescindere dalla tipologia, ma sicuramente con una maggiore incidenza per le hydrogel ioniche (6). Lenti a contatto e Video Display Terminal Le alterazioni indotte nell uso di lac durante l attività protratta al VDT assumono valore interattivo, creando un rapporto biunivoco: l evaporazione lacrimale e la riduzione nella frequenza d ammiccamento, con relativa disidratazione della superficie, non solo provocano forme irritative ed infiammatorie sul tessuto, ma anche conseguenze sulla lente stessa. In funzione delle diverse tipologie di materiale (Hydrogel, SiH, RGP) si devono evidenziare e distinguere significative variazioni parametriche e particolari alterazioni strutturali, che si presentano con quadri clinici e modalità imprescindibili dalle interazioni con i tessuti epiteliali. Formazione di depositi: è favorita dall alterazione delle componenti lacrimali; si individuano a livello superficiale nelle RGP elementi lipidici, proteici e mucosi che riducono la bagnabilità provocando attriti con le palpebre (6;8;15) ; inoltre, l incidenza nell accumulo di depositi è causa di variazione della permeabilità all ossigeno DK (11). Si presentano a livello superficiale e profondo nelle morbide in Silicone Hydrogel (per natura lipofile) depositi di tipo lipidico (5;6;8;15). Nelle lac Hydrogel, che possono assorbire ed adsorbire diverse sostanze, si localizzano a livello superficiale lipidi, proteine e muco; mentre a livello profondo, nella trama reticolare, depositi di calcio, proteine e microorganismi (8;15). Evaporazione con lac: il film lacrimale che ricopre una lente Dura RGP è molto instabile e non è mantenuto nel tempo; effetti d interazione meccanica associati a maggior tendenza all evaporazione, producono un alterazione del tessuto epiteliale, positiva al controllo fluoresceinico, localizzata sul meridiano orizzontale come staining ad ore 3-9 (12). I fenomeni evaporativi con lac Flessibili Hydrogel determinano variazioni che portano ad alterazioni dimensionali (raggio base e diametro ridotti), fisiche (disidratazione (Foto 5) e minor DK/ t), ottiche (shift verso poteri più positivi) (6). La tendenza a disidratarsi velocemente, anche in funzione della temperatura, è maggiore per le lac ad alto contenuto idrico e spessori sottili, che manifestano una marcata aderenza (lente stretta) con difficoltà nella rimozione (6;11). I Sostituti lacrimali, indispensabili per riequilibrare il rapporto di interazione tra lac e superficie Sono considerati i partner ideali per coloro che utilizzano lac, in ambienti e con impegni capaci di modificare le qualità del film lacrimale nel rapporto lente vs occhio; assolvono compiti specifici di prevenzione, controllo e trattamento delle problematiche di secchezza. Qualsiasi terapia di supporto al film lacrimale deve essere impostata con la certezza dell esatta individuazione dell anomalia (Ipo-secrezione o Iperevaporazione) e attraverso lo studio delle cause (patologie a carico dell apparato secretore, alterata dinamica del percorso, uso di farmaci, abuso di alcool e droghe, modificazioni microclimatiche, attività lavorativa al VDT, livello di attenzione, porto di lac, ) (3). Le caratteristiche richieste sono di ridare il comfort senza alterare il visus (3;11), di ripristinare una normale tensione superficiale (abilità propria dello strato mucoso di favorire la distensione sull epitelio della parte acquosa (8) ). Tra i sostituti lacrimali si distinguono quelli che servono ad umidificare (grazie alla presenza di soluzione acquosa isotonica, contenente elettroliti lacrimali), ad esercitare una funzione muco mimetica, garante dell idrofilia epiteliale, della cattura degli inquinanti lipidici (da rendere idrofilici) e della rapida disposizione dello strato lipidico su quello acquoso (3;8). Un parametro determinante è la viscosità che genera una protezione meccanica della cornea, dovuta alla formazione di un cuscinetto protettivo, che aumenta il comfort ma che può diminuire transitoriamente l acutezza visiva (11;16). Conclusioni Nella valutazione dei vari aspetti legati al rapporto tra lente a contatto e superficie, il professionista deve conoscere esattamente tutte le possibili interazioni, meccaniche e metaboliche collegate sia ai fattori diretti (lac vs occhio), sia a quelli indiretti, esterni (ambiente, microclima, attività, ), che condizionano in modo significativo il buon esito di una applicazione, ma soprattutto possono essere origine di serie complicanze a livello dei tessuti oculari. FOTO 5 Anno 3- [5] - Numero 24

6 BIBLIOGRAFIA 1. Rolando M.: L'adattamento della superficie all'applicazione della lente a contatto. Relazione 5 Convegno Assottica, AA.vv.: MA UALE PER L ASSISTE ZA ALL APPLICA- ZIO E DI LAC. TVCI J&J VisionCare & Synoptik, Gheller P.: SI DROME MARGI ALE DA OCCHIO SECCO E LAC. Oerre Edizioni Srl, Veys J., Meyler J., Davies I.: ESSE TIAL CO TACT LE S PRACTICE. TVCI Johnson&Johnson Medical, Cappelli C.: Anatomia e Fisiologia. Centro studi & ricerche Hydron, Rossetti A., Gheller P.: Manuale di Optometria e Contattologia. Zanichelli, Cordella M.: Elementi di ottica fisiopatologica. Mattioli, Calabria G., Rolando M.: Il film lacrimale. Fogliazza Editore, Wang J., Fonn D., Simpson T.L., Jones L.: PRE- COR EAL A D PRE/POST-LE S TEAR FILM THI- CK ESS MEASURED WITH OPTICAL COHERE CE TOMOGRAPHY. CCLR, University of Waterloo, Calabria G., Rolando M.: Fisiopatologia del film lacrimale. Simposio 64 Congresso SOI, Lupelli L., Fletcher R., Rossi A.L.: Contattologia, guida clinica. Medical Books, Van der Worp E.: Corneal Desiccation in Rigid Gas Permeable Contact Lens Wear. Ed. Datawyse Universitaire Pers Maastricht, Xu K.P., Yagi Y., Tsubota K.: Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eye. Cornea 15 (3), Mannis M.J., Zadnik K., Coral-Ghanem C., Kara-Jose N.: CO TACT LE SES I OPHTHALMIC PRACTICE. Springer-Verlag, Grossi Gondi F. R.: Problematiche e Manutenzione delle lac. Allergan Optical, Goldnig E. C., Hacunda J. S.: Computer & Stress visivo. Albo degli Optometristi, Marani E.: Occhio secco e lenti a contatto: l eziologia. Riv. It. Optometria, Vol. 20, n 4, SITI archive.asp Effective management of induced dry eye syndrome with soft CLs Anno 3- [6] - Numero 24

7 Q U E S T I O N A R I O D I A G G I O R N A M E N T O Completare il questionario on-line alla sezione Percorso didattico del sito Internet 1. Le interazioni tra lac e superficie possono essere raggruppati in: a. Effetti solo Ipossici b. Effetti solo Iper-evaporativi c. Effetti Meccanici e Metabolici d. Nessuna delle tre risposte è esatta 2. I fattori Diretti che condizionano il rapporto tra lac e superficie derivano: a. Dalla stabilità del film lacrimale b. Dall architettura lacrimale e dalla morfologia corneo-sclerale in rapporto con le caratteristiche del materiale c. D a l l a c o m p l e t e z z a dell ammiccamento d. Dalla variazione del ph lacrimale 3. L elevata presenza di silicone nella matrice delle lac in Silicone Hydrogel determina: a. Importanti fenomeni di adesione lipidica b. Importanti fenomeni di adesione proteica c. I m p o r t a n t i e f f e t t i s u l posizionamento centrato della lente d. Nessun tipo di interazione 4. Una visione velata con percezione di appannamento è una tipica indicazione di: a. Alterazione della curvatura della lente b. Un fenomeno di iper-evaporazione del film lacrimale c. Una compromissione della Bagnabilità, data dalla saturazione lipidica della faccia anteriore della lac d. Una forma di ammiccamento incompleto 5. Una maggior incidenza di depositi localizzati sulla faccia anteriore della lac, nel settore basso, indica: a. Una chiusura completa e regolare delle palpebre all ammiccamento b. Una disidratazione superficiale della lente Hydrogel c. Una chiusura incompleta delle palpebre all ammiccamento d. Nessun un segno clinico rilevante 6. Il film lacrimale è composto da: a. 3 strati b. 4 strati c. 2 strati d. 5 strati 7. L ammiccamento è caratterizzato da movimenti: a. Spontanei b. Riflessi c. Volontari 8. Il film lacrimale pre-lente è composto principalmente da: a. Mucine b. Lipidi ed una sottile parte acquosa c. Parte acquosa e mucine d. Lipidi 9. Il film lacrimale post-lente è composto principalmente da: a. Mucine b. Lipidi ed una sottile parte acquosa c. Parte acquosa e mucine d. Lipidi 10. Un importante instabilità lacrimale è spesso associata a fenomeni di: a. Ipo-evaporazione b. Cattivo ammiccamento c. Leggero discomfort con lenti a contatto d. Iper-evaporazione 11. La bagnabilità di una lac dipende da: a. Da specifici elementi del polimero b. Dalla contaminazione superficiale da parte di sostanze organiche, inorganiche c. Da un regime di manutenzione corretto 12. Il modulo di Elasticità, o di Young, definisce il rapporto tra lo sforzo e la deformazione e da indicazioni: a. Sulla Bagnabilità della lente. b. Sull Idrofilia del polimero. c. Sulla tollerabilità, sul comfort, sull impatto della lac a livello d. Sulla stabilità del polimero 13. Quali sono i principali fattori Indiretti che possono condizionare il porto di una lente a contatto? a. La frequenza e la completezza dell ammiccamento b. Ambiente, Microclima, Attività e il livello di Attenzione c. Architettura lacrimale, morfologia corneo-sclerale, caratteristiche fisico-chimiche-geometriche del dispositivo d. La temperatura della superficie 14. Quali sono i Sintomi soggettivi caratterizzanti la sindrome da occhio secco Evaporative Dry Eye? a. Bruciore, percezione di corpo estraneo, senso di secchezza b. Difficoltà nell aprire gli occhi, disturbi del visus, fotofobia c. Lacrimazione riflessa, stanchezza 15. Quali sono i Segni oggettivi caratterizzanti la sindrome da occhio secco Evaporative Dry Eye? a. Smile Eye Syndrome e Cheratite puntata superficiale b. Alterazioni biomicroscopiche congiuntivali c. Alterazioni del film e dei menischi lacrimali marginali 16. L OPI è una valutazione clinica che mette in rapporto BUT con IEBI; se il valore è minore di 1 ciò indica: a. Un dato non significativo ai fini di una potenziale valutazione predittiva di sindrome da occhio secco b. Un dato adeguato per un efficace protezione della superficie c. Un dato inadeguato per la superficie che non è protetta e può manifestare corneal staining d. Un dato mettere in relazione con il test di Schirmer e dei Menischi lacrimali 17. Un operatore al VDT, portatore di lac morbide durante l attività lavorativa può evidenziare: a. Una sidrome astenopica b. Un quadro compatibile con la Anno 3- [7] - Numero 24

8 sintomatologia Iper-evaporativa c. Una condizione di Corneal Warpage d. Una riduzione della qualità visiva 18. Un importante impegno a livello cognitivo e attenzionale che tipo di effetti produce? a. Lacrimazione riflessa, stanchezza b. Leggero discomfort con lenti a contatto c. Una chiusura incompleta delle palpebre all ammiccamento d. Una riduzione della frequenza di ammiccamenti nell unità di tempo 19. La formazione dei depositi organici di superficie è spesso determinata da: a. Una carica ionica del polimero b. Un eccessiva presenza di Silicone nella matrice della lente c. Un ammiccamento incompleto, o un alterazione della stabilità del film lacrimale 20. I sostituti lacrimali sono indispensabili per riequilibrare il rapporto tra lac e superficie? a. No, mai b. Sì, sempre c. Assolvono compiti specifici di prevenzione, controllo e trattamento delle problematiche di secchezza d. Nessuna delle tre risposte è esatta Anno 3, Numero 24, Giugno Periodico mensile. Editore Medical Evidence Div. M&T. Strada della Moia, 1 Arese (MI) Tel Fax Direttore responsabile Stefano Macario. Redazione Mary De Meo. Realizzazione grafica S t e f a n i a M a r c h e t t o. Registrazione del Tribunale di Milano n. 622 del 16/10/2008. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati o altro di Professione O t t i c o d e v e e s s e r e preventivamente autorizzata dall Editore. All rights reserverd. None of the contents may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmittede in any formor by any means without prior written permission of the publisher. Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell ambito della banca dati dell Editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs /2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni e/o integrazioni. Il trattamento dei dati, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I Suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi Lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al responsabile del trattamento dei dati dell Editore. Anno 3- [8] - Numero 24

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