LA DIAGNOSI VESTIBOLARE CLINICA

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1 Il Paziente vertiginoso acuto tra territorio e ospedale LA DIAGNOSI VESTIBOLARE CLINICA Dott. Francesco d Onofrio francesco.donofrio@aslteramo.it U.O.S. di Otorinolaringoiatria Day Surgery Ospedale Maria SS dello Splendore Giulianova (TE)

2 Disturbi spesso riferiti come vertigini Disturbi di coscienza (lipotimie e sincopi) Vago malessere (Confusione, disagio ambientale, fobie spaziali) Cefalea e tensione muscolare cervicale Disturbi visivi (oscillopsia, diplopia) Cinetosi Astenia Ovattamento auricolare

3 Le Vertigini Vestibolari Sensazione di movimento di se stessi o dell ambiente

4 Approccio clinico al paziente Vertiginoso Acuto Gravità complessiva Motilità oculare Presenza di ny spontaneo Prove di posizionamento Udito e otoscopia Marcia e stazione eretta Coordinazione motoria Anamnesi accurata

5 Il paziente grave Qualsiasi turba della coscienza Difficoltà respiratorie Cefalea intensa o inconsueta Ipo e Ipertensione arteriosa Bradicardia marcata e aritmie cardiache Dolore toracico e angine atipiche Deficit di forza degli arti Ipomotilità facciale Deficit del visus Disturbi della parola e della deglutizione Parestesie somatiche e facciali

6 Prima che arrivi all ORL un pz grave deve aver eseguito Valutazione della forza degli arti TC cranio ECG Saturazione Esami ematochimici (Bilancio elettrolitico, glicemia, enzimi cardiaci )

7 Il pz poco collaborante Ansia Vomito profuso Patologie neuromotorie concomitanti Demenza, oligofrenie, disturbi psichiatrici Grave deficit visivo e strabismo Ny congenito Patologie osteo-artro-muscolari invalidanti Traumi recenti, gravi artropatie Lingua straniera possibile grave sovra o sottostima dei sintomi e segni

8 Vestibolopatie Periferiche Acute Vertigine Parossistica Posizionale Neuronite Vestibolare M. di Meniére e Sindromi Menieriformi Ototossici Otite acuta e cronica Herpes Zoster Oticus Fistola e Deiscenza Labirintica Contusione labirintica Fratture del Temporale S. Cogan e altre m. autoimmunitarie Otosclerosi e M. di Paget Vertigine ricorrente idiopatica!!!

9 Vestibolopatie Centrali Acute Infarti ed emorragie cerebellari Neoplasie della FCP Sclerosi Multipla Vertigine Emicranica Insufficienza Vertebro-Basilare Conflitto Neuro-Vascolare Neurolue M. di Lyme Disvitaminosi Tossici centrali S. Paraneoplastiche

10 Approccio clinico al paziente Vertiginoso Acuto Gravità complessiva Motilità oculare Presenza di ny spontaneo Prove di posizionamento Udito e otoscopia Marcia e stazione eretta Coordinazione motoria Anamnesi accurata

11 Motilità oculare volontaria e riflessa Motilità riflessa Riflesso fotico (e simmetria pupillare) Accomodazione Motilità volontaria in fissazione Paresi e strabismi (Cover Test) Ny in posizione primaria dello sguardo Ny di sguardo laterale Ny di rimbalzo (manovra di Hood) Saccadici e Pursuit

12 Motilità oculare volontaria

13 Oftalmoplegia internucleare

14 ITER DIAGNOSTICO Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie

15 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie

16 Alterazioni Oculomotorie Non Vestibolari Paralisi oculomotorie Paralisi ed alterazioni pupillari Strabismi evidenti e latenti Ny congenito Cecità

17 Vertigini Vestibolari Acute Posizionali Non Posizionali

18 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie

19 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Manovre di Posizionamento VPP Ny Assente

20 Vertigine Parossistica Posizionale Incidenza 100/100000/anno F/M 2,4/1 È la vertigine più frequente in assoluto

21 VPP: ipotesi etiologica Idiopatica 45% Post Traumatica 15% Post Virale 7% Vascolare 23% Altro 10% (Otite cronica, prolungato allettamento, M. Meniere, Otosclerosi )

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23 Densità Endolinfatiche Fluttuanti

24 Forme cliniche di VPP Canale Semicircolare Posteriore 83% Canale Semicircolare Laterale 14% CSP + CSL 3% Forme Atipiche 10% Canale Semicircolare Superiore?

25 VPP del CS Posteriore Manovra di Dix e Hallpike

26 VPP del CS Posteriore Manovra di Semont

27 V.P.P. del C.S. Posteriore destro

28 VPP del CS Laterale Manovra di Pagnini e Mc Clure

29 V.P.P. del C.S. Laterale destro Forma Geotropa Posizionamento in fianco destro

30 VPP del CS Laterale Geotropa

31 VPP del CS Laterale Apogeotropa

32 VPP: diagnosi differenziale Ipotensione ortostatica Vertigini cervicali Vertigine Posturale Fobica Fistola e Deiscenza della capsula labirintica Light/Heavy cupola Atrofia del Verme Cerebellare Conflitto Neuro-Vascolare IVB Sclerosi Multipla Lesioni Ischemiche, Emorragiche e Tumori della Fossa Cranica Posteriore Malformazioni Cerniera Atlo- Occipitale Ny assente Ny Atipico Ny Atipico Sintomi Associati Storia clinica

33 VPP: Quando richiedere accertamenti? VPP con ny marcatamente atipico VPP persistenti nonostante la terapia Sintomi non correlati all entità del ny VPP ostinatamente recidivanti Anamnesi di Trauma Cranico o Barotrauma Cefalea significativa non abutuale Ipoacusia omolaterale Disturbi motori o sensoriali Anamnesi di Neoplasia Maligna

34 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Manovre di Posizionamento VPP Ny Assente

35 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Manovre di Posizionamento VPP Ny Assente

36 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Manovre di Posizionamento VPP Ny Assente HST, Vibrazione, Fistola Iperventilazione

37 Vertigini Vestibolari Acute Non Posizionali Posizionali

38 Neuronite Vestibolare Deficit Vestibolare Unilaterale ad insorgenza Acuta (AUVD) Assenza di sintomi uditivi Seconda causa di Vertigine Acuta Etiologia non nota Spontanea evoluzione verso il compenso funzionale o la restitutio ad integrum

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40 Sindrome Vestibolare Armonica Deviazioni toniche nella direzione della fase lenta del Ny Non è esclusiva delle patologie labirintiche

41 Sindrome Vestibolare Disarmonica Deviazioni toniche nella direzione della fase rapida del ny Più frequentemente è di origine centrale Può comparire nelle labirintopatie fluttuanti (M. di Meniére)

42 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie

43 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico

44 Il ny spontaneo periferico Monodirezionale (orizzontale con componente rotatoria) Accentuazione nello sguardo rivolto verso la fase rapida Inibito in fissazione Ritmico Inibito nel decubito sul lato sano

45 Il ny spontaneo centrale Invariato o accentuato in fissazione Disconiugato Bi/Pluridirezionale Monodirezionale puro Aritmico Pendolare

46 Ny centrali

47 Il Ny spontaneo va studiato in diverse posizioni

48 Valutazione del ny in assenza di fissazione visiva Occhiali di Frenzel (o Bartels) Video Oculo Scopia Foglio bianco Abbagliamento monoculare

49 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico

50 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico Postura Eretta Atassica Dismetrie Postura Eretta Non atassica Non dismetrie

51 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico Postura Eretta Atassica Dismetrie Postura Eretta Non atassica Non dismetrie

52 Romberg

53 Marcia Atassica

54 Indice Naso

55 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico Postura Eretta Atassica Dismetrie Postura Eretta Non atassica Non dismetrie

56 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Ny Centrale Ny Periferico Postura Eretta Atassica Dismetrie Postura eretta non atassica Non dismetrie Asimmetrie Toniche Armoniche Asimmetrie Toniche Disarmoniche

57 Test di Untemberger

58 Untemberger

59 Braccia Tese

60 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche

61 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT OTR Simultanea Fredda

62 HEAD IMPULSE TEST

63 HEAD IMPULSE TEST Il VOR (riflesso vestibolo oculomotore) è l unico sistema che ha l organismo per stabilizzare l immagine foveale nel corso di movimenti rapidi della testa. La brusca rotazione del capo verso un lato stimola prevalentemente il labirinto verso cui avviene il movimento La sua positività è segno topodiagnostico certo di lesione labirintica (canali semicircolari laterali)

64 Ocular Tilt Reaction Inclinazione della testa, Skew Deviation e Ciclotorsione oculare OTR NORMALE OTR PATOLOGICA Segno di asimmetria del sistema maculare otolitico periferico e/o centrale Evoluzione temporale

65 Skew Deviation

66 Skew Deviation Sensibilizzata Frenzel Foto digitale Cover test (in deviazione dello sguardo)

67 Stimolazione Calorica Simultanea Fredda Irrigazione simultanea (o rapidamente sequenziale) della stessa quantità di acqua fredda (0 ) in entrambi le orecchie Paziente in posizione supina con testa sollevata di 30 Effetti sul ny spontaneo (valutati con occhiali di Frenzel) Molto utile nella topodiagnosi di Ny spontanei

68 Effetti dell irrigazione simultanea fredda sul ny spontaneo Inibizione Inversione Ny verticale in alto Vestibolopatia PERIFERICA Ny spontaneo invariato o accentuato Vestibolopatia CENTRALE

69 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT + OTR + Simultanea Fredda Vestibolopatia Periferica acuta Possibile lesione Cerebellare

70 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT + OTR + Simultanea Fredda Vestibolopatia Periferica acuta Possibile lesione Cerebellare

71 Nelle ischemie del cervelletto in fase acuta la clinica è più sensibile della RMN

72 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT + OTR + Simultanea Fredda Vestibolopatia Periferica acuta Possibile lesione Cerebellare

73 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT + OTR + Simultanea Fredda Vestibolopatia Periferica acuta Possibile lesione Cerebellare Udito e Otoscopia

74 Valutazione Otologica Otoscopia Otite media acuta Otite media cronica Emotimpano/Otorragia Vescicole Herpetiche Frattura recente o pregressa della Rocca Trauma diretto e Barotrauma Cerume Udito Ipoacusia monolaterale Fullness Acufeni Diplacusia

75 Ny Spontaneo Periferico Postura eretta non atassica Asimmetrie Toniche Armoniche HIT + OTR + Simultanea Fredda Vestibolopatia Periferica acuta Possibile lesione Cerebellare Iperventilazione Udito e Otoscopia

76 Effetti dell Iperventilazione Aumenta il ph plasmatico Riduce il Ca plasmatico ionizzato Riduce l apporto ematico cerebrale e labirintico Aumento dell eccitabilità neuronale periferica Miglioramento temporaneo della conduzione nervosa in presenta di lesioni della guaina mielinica senza danno assonale

77 Effetto dell iperventilazione sul ny spontaneo Inibizione Inversione POSSIBILE PRESENZA DI FOCI DI DEMIELINIZZAZIONE Nessun effetto Accentuazione Nessuna indicazione

78 Test d Iperventilazione Riproduzione dei sintomi in assenza di ny Comparsa di un ny Effetti sul Ny spontaneo Significato non univoco e non topodiagnostico Utile nel sospetto di SM e Neurinoma 8 NC Indicazioni utili anche nelle vertigini fobiche

79 Motilità Oculare in fissazione visiva Nella norma Ny spontaneo Altre alterazioni motorie Manovre di Posizionamento VPP Ny Assente HST, Vibrazione, Fistola Iperventilazione

80 Altri Segni Clinici Vestibolari Head Shaking Test Test Vibratorio Iperventilazione S. Fistola VOR a bassa frequenza

81 Head Shaking Test

82 Head Shaking Test In caso di asimmetria funzionale vestibolare compare un Ny orizzontalerotatorio diretto verso il lato prevalente Non da indicazioni topodiagnostiche Possono comparire ny sul piano verticale espressione di disturbo vestibolare centrale Utilissimo test di screening

83 Test Vibratorio Vibratore a 100Hz Stimolazioni mastoidee e parietali Osservazione con occhiali di Frenzel Eccitazione contemporanea di entrambi i labirinti Comparsa di Ny e vertigine durante la vibrazione Il ny batte verso il lato prevalente Non topodiagnostico Utilissimo test di screening

84 Ricerca della fistola labirintica Compressione del trago e otoscopio pneumatico Manovra di Valsalva Test con Impedenzometro Ipoacusia fluttuante posizionale Timpanotomia esplorativa

85 Se tutto l esame è negativo è possibile escludere una vestibolopatia in atto? NO ALCUNE MANIFESTAZIONI SONO FUGACI O TRANSITORIE (IVB, crisi Menieriche, Vertigine Emicranica, ecc.) LA VPP A VOLTE NON SI EVIDENZIA PER FATICABILITA DEL NISTAGMO

86 Cosa fare se tutto l esame è negativo e sussiste in sospetto di una vestibolopatia? Programmare un controllo a breve Rivalutare il paziente in urgenza in occasione di nuovi episodi Richiedere esami strumentali e consulenze specialistiche in funzione del sospetto clinico Avviare una terapia orientata sull anamnesi ANAMNESI APPROFNDITA

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