PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO MODELLO SEMPLIFICATO

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1 Aegato II Modeo sempificato per a redazione de PSC (Le dimensioni dei campi indicati nee tabee a seguire sono meramente indicative in quanto dipendenti da contenuto) PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO MODELLO SEMPLIFICATO o REV DATA PRIMA EMISSIONE CSP DESCRIZIONE REVISIONE REDAZIONE Firma

2 IDENTIFICAZIONE DELLE IMPRESE ESECUTRICI E DE LAVORATORI AUTONOMI (2.1.2 b)' (Aggiornamento da effeffuarsi nea fase esecutiva a cura de CSE quando in possesso dei dati) IMPRESA AFFIDATARIA N.. Dati identificativi Atività svota in cantiere da soggetto Soggetti incaricati per assovimento dei compiti ex art. 97 in caso di subappato Nominativo: indirizzo: cod.fisc.: p.iva: nominativo datore di avoro: IMPRESA AFFIDATARIA ed ESECUTRICE N.: Nominativo: Mansione: Dati identificativi Attività svota in cantiere da soggetto Soggetti incaricati per rassovimento dei compiti ex art. 97 in caso di subappato Nominativo: indirizzo: cod.fisc.: p.iva: nominativo datore di avoro: Nominativo: Mansione: IMPRESA ESECUTRICE SUBAPPALTATRICE N.: Dati identificativi Nominativo: indirizzo: codjsc.: p.iva: nom'rnat'rvo datore di avoro: Attività svota in cantiere da soggetto Affidataria di riferimento: LAVORATORE AUTONOMO N.: Dati identificativi 1 Attività svota in cantiere da soggetto Nominativo: Eventuae impresa riferimento se indirizzo: subaffidatario: : cod.fisc.: p. iv a: ORGANIGRAMMA DEL CANTIERE COMMITTENTE..... Rd{eventuaej CSE , MP. affidataria IMP affidataria IMP affidataria Lavoratore autonomo ed Esecutrice.. ed Esecutrice ~..... ".: ~... Incaricati gestione art ~... ~.. IMP esecutrice tmp esecutrice avoratore autonomo subappa!tatrice subappatatrce subaffidatario

3 INDIVIDUAZIONE ANALISI E VALUTAZIONE DE RISCHI RELATIVI ALL'AREA DI CANTIERE (2.1.2 d.2; 2.2.1; 2.2.4)' _(()ea presente tabea 8f1dranno a~afizzati tuffi_gfiefementi dea prima coonna ma sviuppati soo quei perinenti a cantiere) CARATTERISTICHE DELL'AREA DI. SCELTE. PROCEDURE CAN'IERE PROGETTUALI ED... ORGANIZZA 'VI: DALL'ESTERNO VERSO I CANTIERE E VICEVERSA FALDE FOSSATI ALBERI..... ' MISURE TAVOLE E. DISEGNI I\IIISUREDI PREVENTIVE E. TECNICI. COOftDINAI\IIENTO PROTETTIVE. ESPLICATIVI ALVEI FLUVIALI BANCHINE PORTUALI RISCHIO DI ANNEGAMENTO MANUFATTI INTERFERNTI O SU QUALI INTERVENIRE INFRASTRUTTURE: STRADE FERROVIE IDROVIE AEROPORTI LAVORI STRADALI E AUTOSTRADALI AL FINE DI GARANTIRE LA SICUREZZA E SALUTE NE CONFRONTI DE RISCHI DERIVANTI DAL TRAFFICO CIRCOSTANTE EDIFICI CON ESIGENZE DI TUTELA: SCUOLE OSPEDALI CASE DI RIPOSO ABITAZIONI LINEE AREE CONDUTTURE SOTTERRANEE DI SERVIZI VIALBILITA' INSEDIAMENTI PRODUTTIVI ALTRI CANTIERI ALTRO (descrivere} RUMORE POLVERI

4 PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO (2.1.1)' I PSC è specifico per ogni singoo cantiere temporaneo o mobie e dì concreta faffìbiità, conforme ae prescrìzìonì de/'ar.15 de d.gs. n. 81 de/2008, e cui scete progeffuaì ed organizzai/ve sono effeffuate ìn fase dì progeffazìone da progeffìsta de'opera in coaborazione con ì/ CSP IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL'OPERA (2.1.2)'!Indirizzo de cantiere (a.1) i Descrizione de contesto in cui è coocata 'area di cantiere (a.2) Inquadramento territoriae:. caratterizzazione geotecnica: contestuaizzazione de'intervento: Descrizione sintetica de'opera con particoare riferimento ae scete progettuai, architettoniche, strutturai e tecnoogiche (a.3) ndividuazione dei soggetti con compiti di sicurezza (b) Committente: cognome e nome:, indirizzo: cod.ftsc.: te.: mai.: Responsabie dei avori (se nominato): 1 cognome e nome: ' indirizzo: codjtsc.: te.: mai.: Coordinatore per a progettazione: cognome e nome: indirizzo; cod.ftsc.: te.: mai :, Coordinatore per 'esecuzione: cognome e nome: indirizzo: cod.fisc.: te.: mai.:

5 CARATTERISTICHE DEU! AREA DI SCELTE PROCEDURE MISURE TAVOLE E DISEGNI MISURE DI CANTIERE PROGETTUALI ED.. PREVENTIVEE TECNICI < COORDINAMENTO ORGAN_IZZATIVÈ PROTETTIVE.. ESPLICA T VI..:_ FIBRE FUMI VAPORI GAS ODORI INQUINANTI AERODISPERSI CADUTA DI MATERIALI DALL'ALTO ALTRO (descrivere) L._ c

6 ORGANIZZAZIONE DEL CANTIERE (2.1.2.d 2; 2.2.2, 2.2.4)' (nea presente tabea andranno anaizzati tutti gi eementi de/fa prima cofonn~ ma svil!ppai sog_quefi /2_~rfinenti_f3!_/Cantie!_~} CANTIERE SCELTE PROGE1TUALI ED PROCEDURE MISURE PREVENTIVE E E DISEGNI tecnici COORDINAMENTO MODALITA' DA SEGUIRE PER LA RECINZIONE, GLI ACCESSI E LE SEGNALAZIONI DEL DISPOSIZIONI PER L'ORGANIZZAZIONE TRA DATORI DI LAVORO, VI COMPRESI LAVORATORI AUTONOMI, DELLA COOPERAZIONE E DEL COORDINAMENTO (*) Di ognuno dei punti individuati deve essere data evidenza nee panimetria di cantiere

7 Note: PLANIMETRIA E DEL CANTIERE

8 RISCHI IN RIFERIMENTO ALLE LAVORAZIONI (2.1.2.d 3; 2.2.3; 2.2.4)* rischi affrontati in questa sezione de PSC, otre a quei paicoari di cui a'aegato X de d.gs. n 81 de2008, saranno quei eencati a punto de'aegao XV, ad escusione di quei specifici propri dee attivffà dee singoe imprese (2.1.21eff. d) e 2.2.3). Andrà compiata una scheda per ogni avorazione, anaizzando tuffi gi eementi deta prima coonna sviuppando soo quei pertinenti aa avorazione a cui a scheda si riferisce. LAVORAZIONE:.. RISCHI IN RIFERIMENTO ALLE SCELTE PROCEDURE MISURE TAVOLE E DISEGNI MISURE 01 AVORAZIONI PROGETTUALI ED. PREVENTIVE E TECNICI éoordinamento ORGANI:ZZATIVE.. PROTETTIVE...! ESPLICATIVI... LAVORI CHE SPONGONO LAVORATORI A RISCHI DI SEPPELLIMENTO O DI SPROFONDAMENTO A PROFONDITÀ SUPERIORE A M 1,5 O DI CADUTA DALL'ALTO DA ALTEZZA SUPERIORE A M 2, SE PARTICOLARMENTE AGGRAVATI DALLA NATURA DEL~ATTIVITÀ O DE PROCEDIMENTI ATTUATI OPPURE DALLE CONDIZIONI AMBIENTALI DEL POSTO DI LAVORO O DELL'OPERA LAVORI CHE ESPONGONO LAVORATORI AL RISCHIO DI ESPLOSIONE DERIVANTE DAL~ INNESCO ACCIDENTALE DI UN ORDIGNO BELLICO IN ESPLOSO RINVENUTO DURANTE LE ATTIVITÀ DI SCAVO (Assovimento dei compiti di vautazione previsti a'art.91 c.2-bis} LAVORI CHE ESPONGONO LAVORATORI A SOSTANZE CHIMICHE O BIOLOGICHE CHE PRESENTANO RISCHI PARTICOLARI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE DE LAVORATORI OPPURE COMPORTANO UN'ESIGENZA LEGALE DI SORVEGLIANZA SANITARIA.. LAVORI CON RADIAZIONIIONIZZANTI CHE ESIGONO LA DESIGNAZIONE DI ZONE CONTROLLATE O SORVEGLIATE, QUALI DEFINITE DALLA VIGENTE NORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DE LAVORATOi_'

9 INTERFERENZE TRA LE LAVORAZIONI (2.1.2/ett. e) e ett. i); ;2.3.2; 2.3.3)' Descrivere i rischi di interferenza individuati in seguito a'anaisi de cronoprogramma dei avori e deay-out de cantiere indicando e procedure per o sfasamento spaziae o temporae dee avorazioni interferenti, Ne caso tai rischi non possano essere eiminati o permangano rischi residui vanno indicate e misure preventive e protettive ed i dispositivi di protezione indivìduae atti a ridurre a minimo tai rischi, j CRONOPROGRAMMA DE LAVORI (i tempo in reazione aa compessità de progetto può essere espresso in gg, sett., o iniziamente anche in mesi savo successivo dettagio) ENTITA' PRESUNTA DEL CANTIERE ESPRESSA IN UOMINI GIORNO: Tempo Note Fasi. N. ' ' VI sono interterenze tra e avorazioni: NO D SI D (anche da pae dea stessa impresa o avoratori autonomi) V N FASE INTEFERENZA LAVORAZIONI Sfasamento Sfasamento PRESCRIZIONI OPERATIVE Spazi aie Temporae 1 D D 2 D D.3 D D D D., Misure preventive e protettive da Dispositivi di protezione da Soggetto attuatore Note IN attuare adottare ' '"

10 PROCEDURE COMPLEMENTARI O DI DETTAGLIO DA ESPLICITARE NEL POS (2.1.3)' Vanno indicate, ave i coordinatore o ritenga necessario per una o più specifiche fasi dì avoro, eventuai procedure compementari o di dettagio da espicitare ne POS de'impresa esecutrice, Tai procedure, normamente, non devono comprendere eementi che costituiscono costo dea sicurezza e vanno successivamente vaida/e araffo dea verifica de'idoneità de POS. Sono previste procedure: D si D no Se si, indicazioni a seguire: N Lavorazione Procedura Soggetto destinatario 1 2 3

11 LAVORAZIONE: RISCHI IN RIFERIMENTO ALE. SCELTE PROCEDURE... MISURE. TAVOLE E.OISEGNI MISUREDI LAVORAZIONI PROGETTUALI ED. PREVENTIIIEE.. TECNICI COORDINAMENTO.... ORGANIZZATIVE.. PROTETTIVE ESPLICATIVI.. DALLE RADIAZIONIIONIZZANTI LAVORI IN PROSSIMITÀ DI LINEE ELETTRICHE AREE A CONDUTTORI NUDI IN TENSIONE LAVORI CHE ESPONGONO AD UN RISCHIO DI ANNEGAMENTO LAVORII N POZZI, STERRI SOTTERRANEI E GALLERIE RISCHIO DIINSALUBRITA' DELL'ARIA NE LAVORII N GALLERIA RISCHIO DIINSTABILITA' DELLE PARETI E DELLA VOLTA NE LAVORII N GALLERIA.. LAVORI SUBACQUEI CON RESPIRATORI LAVORII N CASSONI AD ARIA COMPRESSA LAVORI COMPORTANTI L'IMPIEGO DI ESPLOSIVI RISCHIO DI INCENDIO O ESPLOSIONE CONNESSI CON LAVORAZIONI E MATERIALI PERICOLOSI UTILIZZATI IN CANTIERE LAVORI DI MONTAGGIO O SMONTAGGIO DI ELEMENTI PREFABBRICATI PESANTI RISCHIO DI INVESTIMENTO DA VEICOLI CIRCOLANTI NELL'AREA DI CANTIERE RISCHI DERIVANTI DA ESTESE DEMOLIZIONI O MANUTENZIONI, OVE LE MODALITA' TECNICHE DI ATTUAZIONE SIANO DEFINITE IN PROGETTO RISCHI DERIVANTI DA SBALZI ECCESSIVI DI TEMPERATURA RISCHIO DI ELETTROCUZIONE RISCHIO RUMORE RISCHIO DALL'USO DI SOSTANZE CHIMICHE ATRO (descrivere) --..

12 MISURE DI COORDINAMENTO RELATIVE ALL'USO COMUNE DI APPRESTAMENTI, ATTREZZATURE, INFRASTRUTTURE, MEZZI E SERVIZI DI PROTEZIONE COLLETTIVA SCHEDA W Fase di pianificazione ( /ett.~)' D apprestamento D attrezzatura Descrizione: D infrastruttura Fase/i d'utiizzo o avorazioni: D mezzo o servizio di protezione coettiva, Misure dì coordinamento (2.3.4.): Soggetti tenuti a'attivazione L- D Impresa Esecutrice : 2.- D Impresa Esecutrice : 3.- D Impresa Esecutrice : 4.- D Impresa Esecutrice: Fase esecutiva (2.3.5) 5.-D LA: 6.-D LA: 7.-D LA: s.- D Cronoogia d'attuazione: Modaità di verifica: Data di aggiornamento: ìicse

13 MODALITA' ORGANIZZATIVE DELLA COOPERAZIONE E DEL COORDINAMENTO (2.1.2/ett. g); 2.2.2/ett.g))' individuare tempi e modaità dea convocazione dee riunioni di coordinamento nonché e procedure che e imprese devono attuare per qarantire tra dì oro a trasmissione dee informazioni necessarie ad attuare a cooperazione in cantiere, D Trasmissione dee schede informative dee imprese presenti D Riunione di coordinamento D Verif1ca dea trasm'1ss'1one dee 'mformazion tra e '1mprese affidatarie e e imprese esecutr'1c e '1 avoratori autonomi D Atro (descrivere) 1 DISPOSIZIONI PER LA CONSULTAZIONE DEGLI RLS (2.2.2/ett.~ )' Individuare e procedure e a documentazione da fornire affinché ogni Datore di Lavoro possa affestare 'awenuta consutazione de RLS prima de!'acceffazìone de PSC o in caso dì eventuai modifiche significative apportate ao stesso. D Evidenza dea consutazione : D Riunione d'i coordinamento tra RLS : D Riunione di coordinamento tra RLS e CSE : D Atro (descrivere) ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DE LAVORATORI Pronto soccorso: D a cura de committente: D gestione separata tra e imprese: D gestione comune tra e imprese: ( ett. h))' In caso di gestione comune indicare i numero minimo di addetti ae emergenze ritenuto adeguato per e attività di cantiere: Emergenze ed evacuazione : Numeri di teefono dee emergenze: Pronto soccorso più vicino: Vigii de fuoco: Individuare e procedure di intervento in caso di eventuai emergenze prendendo in considerazione in particoare tutte quee situazioni in cui non sia agevoe procedere a recupero di avoratori infortunati (scavi a sezione obbigata) ambienti confinati, sospensione con sistemi anticaduta, eettrocuzione, ecc.).

14 STIMA DE COSTI DELLA SICUREZZA (4.1)' Riportare in torma anaffica a stima dei costi dea sicurezza cacoata secondo quanto prescritto da comma 4 de'aegato XV de d.gs. n 81 de ed in base a auanto indicato ne presente PSC n Descrizione 1 APPRESTAMENTI PREVISTI NEL PSC 2 MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE E DE DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE EVENTUALMENTE PREVISTE NEL PSC PER LA VORAZIONIINTERFERENTI 3 IMPIANTI DI TERRA 4 IMPIANTI CONTRO LE SCARICHE ATMOSFERICHE ' 5 IMPIANTI ANTINCENDIO 6 MEZZI E SERVIZI DI PROTEZIONE COLLETTIVA 7 PROCEDURE CONTENUTE NEL PSC E PREVISTE PER SPECIFICI MOTIVI DI SICUREZZA 8 EVENTUALI INTERVENTI FINALIZZATI ALLA SICUREZZA E RICHIESTI PER LO SFASAMENTO SPAZIALE O TEMPORALE DELLE LAVORAZIONI INTERFERENTI 9 MISURE DI COORDINAMENTO RELATIVE ALL'USO COMUNE DI APPRESTAMENTI, ATTREZZATURE, INFRASTRUTTURE, MEZZI E SERVIZI DI PROTEZIONE COLLETTIVA Cacoo anaitico auantità x prezzo unitario x temoo di utiizzo/ Totae 1 ' DD ELENCO ALLEGA TI OBBLIGA TORI panimetria ay aut di cantiere in funzione de'evouzione dei avori; panimetrie di progetto, profio atimetrico;! D reazione idrogeoogica se presente o indicazioni in ta senso; D ID computo metrico anaitico dei costi per a sicurezza; 1 D tavoa tecnica sugi scavi (ave necessaria)

15 QUADRO RIEPILOGATIVO INERENTE GLI OBBLIGHI DI TRASMISSIONE Quadro da compiarsi aa prima stesura de PSC I presente documento è composta da n. pagine. 1. I C.S.P. trasmette a Committente ì presente PSC per a sua presa In considerazione. Data Firma de C. S.P I committente, dopo aver preso in considerazione i PSC, o trasmette a tutte e imprese invitate a presentare offerte. Data Firma de committente Quadro da compiarsi aa prima stesura e ad ogni successivo aggiornamento de PSC I presente documento è composta da n. pagine. 3. L'impresa affidataria dei avori Ditta in reazione ai contenuti per a sicurezza Indicati ne PSC PSC aggiornato: D non ritiene di presentare proposte integrative; D presenta e seguenti proposte Integrative Data Firma 4. L'Impresa affidataria de avori Ditta, _trasmette ì PSC PSC aggiornato ae imprese esecutrici e ai avoratori autonomi: a. Ditta b. Ditta c. Sig. d. Sig Data Firma 5. Le imprese esecutrici (ameno 10 giorni prima de'inizio dei avon) consutano e mettono a disposizione dei rappresentanti per a sicurezza de avoratori copia de PSC e de POS Data Firma dea Ditta 6. I rappresentante per a sicurezza: D non formua proposte a riguardo; D formua proposte a riguardo Data Firma de RLS