I tumori dello stomaco

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1 I tumori dello stomaco

2 TUMORI DELLO STOMACO GENERALITA Polipo antrale Tumori gastrici benigni GIST fundico - Polipi - Lipomi - Pancreas ectopico - Rari: schwanomi, emangiomi, linfangiomi, adenomiomi, fibromi Pancreas ectopico

3 Tumori dello stomaco GENERALITA La maggior parte dei tumori gastrici sono maligni -Adenocarcinoma (95%) -Linfoma (3-4%) -Sarcomi (0.5 1%) - GIST (1%) -Carcinoidi -Metastasi L adenocarcinoma è altamente aggressivo; solo in ¼ dei pazienti il tumore è confinato allo stomaco al momento della diagnosi

4 EPIDEMIOLOGIA Popolazioni ad alto rischio: Cina, Giappone, Korea, Reg. Andine o del Centro e Sud America, Est Europeo. Età media: 69 anni Rapporto M:F variabile 1:1 in età <35 anni 2:1 in età anni 1,5:1 in età >60 anni Circa di nuovi casi e morti nel mondo nel 2012 Quinta neoplasia più frequente nel mondo. Sopravvivenza a 5 anni: circa 25% Calo dell incidenza: nel 1947 = 25\ nel 2008 = 10\

5 EPIDEMIOLOGIA In Italia si hanno circa annui di cancro gastrico (Incidenza std: 8.2/ ab.) In Italia muoiono per cancro gastrico circa persone ogni anno (Mortalità std. 5.6/ ab) In ambito nazionale esiste un gradiente di incidenza tra nord e sud Italia.

6 Fattori di rischio Predisposizione genetica (familiarità gruppo sanguigno 0+ e A+). Infezione da Helicobacter pylori. Gastrite atrofica, metaplasia enteroide, poliposi gastrica, acloridria, anemia perniciosa. Eccessivo consumo di carni affumicate e cotte (formazione di amine eterocicliche durante la cottura). Scarsa assunzione di fibre alimentari grezze, vitamina C, vit. E, caroteni. Errata conservazione dei cibi. Virus Epstein-Barr (circa10% dei casi).

7 FATTORI DI RISCHIO Infezione H. Pylori Più precoce è l infezione maggiore è il rischio relativo Carcinogenico di classe I secondo WHO Rischio di K gastrico 3 volte superiore Causa gastrite cronica, perdita dell acidità gastrica e crescita batterica a livello antrale Eradicazione

8 FATTORI DI RISCHIO GASTRITE CRONICA ATROFICA (GCA) (Atrofia delle ghiandole mucosecernenti e specializzate) Frequente associazione con la METAPLASIA INTESTINALE (sostituzione delle ghiandole gastriche con ghiandole di tipo intestinale con cellule globet e colonnari secernenti sialo e solfomucine)

9 DISPLASIA: Presenza di alterazioni cito-istologiche: atipia cellulare, anomala differenziazione, disorganizzazione architetturale. Grado lieve basso grado di atipia cellulare con tendenza al polimorfismo ed alterazione del rapporto nucleo\citoplasma Grado moderato quadro intermedio Grado severo epitelio cilindrico metaplasico, con nuclei atipici e piristratificati, numerose mitosi e anisocariosi.

10 FATTORI DIETETICI ED AMBIENTALI Si è osservata una diminuzione dell incidenza della malattia nei Giapponesi emigrati in U.S.A. nel corso di una generazione Aumento del rischio correlato con assunzione di alimenti ipertonici, sotto sale, affumicati, con aggiunta di conservanti (Trasformazione della flora batterica dei nitrati introdotti con la dieta in nitrosamine e nitrosamidi che hanno azione mutagena sul DNA cellulare. Tale fenomeno è favorito dalla ipoacidità gastrica). Correlazione significativa tra fumo di sigaretta e cancro gastrico (rischio 1.5 volte)

11 FATTORI DI RISCHIO POLIPI GASTRICI ADENOMATOSI -tipo sessile, villoso -dimensioni > 2 cm. - presenza di Metaplasia enteroide Circa il 30% dei polipi gastrici adenomatosi contengono foci di adenok o sono associati ad esso

12 FATTORI DI RISCHIO PREGRESSA GASTRORESEZIONE Latenza > anni età anni Incidenza direttamente proporzionale alla latenza dell intervento. EZIOLOGIA: Ipocloridia Atrofia della mucosa acidosecernente Reflusso alcalino (duodeno-bilio-pancreatico) Moltiplicazione flora batterica eso-endogena (deconiugazione dei sali biliari con aumento di acidi gastrolesivi (ac. desossicolico) e mutageni (ac. litocolico)

13 Fattori di Rischio Adenocarcinoma gastrico Sequenza fisiopatologica Normale Gastrite superficiale cronica H. Pylori Gastrite atrofica Metaplasia intestinale Displasia CANCRO

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15 CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE DELL OMS (caratteri strutturali, architettonici e citologici) Adenocarcinoma (papillare, tubulare, mucinoso, cell ad anello con castone etc) K adenosquamoso K squamoso K a piccole cellule K indifferenziato Altri.. CLASSIFICAZIONE SECONDO LAUREN (modalità di crescita e di infiltrazione) 1. Forma intestinale, lesione organizzata in strutture di tipo ghiandolare tubulare (circa 50%) 2. Forma diffusa, con infiltrazione precoce, con agglomerati epiteliali solidi o singole cellule infiltranti (circa 35%) 3. Altri (circa 15%)

16 ASPETTO MACROSCOPICO CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA SECONDO BORMANN Polipoide Ulcerato Ulcerato e infiltrativo Diffuso (Linite plastica)

17 SEDE Antro Corpo Cardias Fondo

18 VIE DI DIFFUSIONE LINFATICA Linfonodi perigastrici, preaortici, ilo epatico, milza. Infiltrazione dotto toracico: linfonodo di Wirchow EMATOGENA Fegato, polmone, osso, cervello. DISSEMINAZIONE PERITONEALE Tumore di Krukenberg dell ovaio, del recesso prerettale, carcinosi peritoneale INFILTRAZIONE DIRETTA Tessuti perigastrici, pancreas, milza, colon, fegato, esofago distale, duodeno prossimale

19 Vie di drenaggio linfatico Gli studi condotti da Takahashi utilizzando particelle di carbone attivo hanno permesso di tracciare una mappa del deflusso linfatico a partire dallo stomaco

20 DRENAGGIO LINFATICO I Livello II Livello III Livello

21 Stazioni linfonodali dello stomaco 1) Paracardiali dx 2) Paracardiali sx 3) Piccola curva 4sa) Vasi gastrici brevi 4sb) Gastroepiploica sx 4d) Gastroepiploica dx 5) Sovrapilorici 6) Infrapilorici 7) A. gastrica sx 8a) A. epatica com. ant 8b) A. epatica com post 9) Celiaci 10) Ilo splenico 11p) A. splenica prossim. 11d) A. splenica dist. 12) Lig epatoduod. 13) Retropancreatici 14a) A. mesenterica sup 14v) V. mesenterica sup 15) Vasi colici medi 16) Aortici Japanese gastric cancer association 1998

22 Japanese gastric cancer association 2010

23 TNM

24 TNM

25 CLINICA In fase iniziale: - Anoressia ( > 95 % ) - Calo ponderale - Anemia ed astenia - Melena - Epigastralgia spesso modesta, dispepsia

26 CLINICA In fase avanzata: - Nausea e vomito (occlusione del piloro - cardias) - Disfagia (stenosi o occlusione del cardias) - Ematemesi massiva (rara) - Massa addominale - Linfonodo sovracleare sin. (Linfonodo di Wirchow) - Sintomi legati alle metastasi

27 DIAGNOSI I reperti di laboratorio hanno scarso valore diagnostico Anemia sideropenica o perniciosa Ricerca di sangue occulto nelle feci ( positività nell 80%,bassissima specificità ) CEA ( scarso valore diagnostico,predittivo o prognostico ) GICA ( CA 19 9 ) ( maggior importanza nel follow-up postchirurgico )

28 DIAGNOSI - ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA + Biopsie e Brushing Altissima sensibilità e specificità anche nell EGC -RX DIGERENTE d. c. Alla sensibilità (90%) Bassa specificità (75%) - ECOENDOSCOPIA Estensione dell invasione parietale, interessamento strutture limitrofe, presenza di linfoadenopatia satellite

29 STAGING - ECOGRAFIA ADDOME Valutazione dell interessamento linfonodale. Metastasi (Fegato). -T. C -Eco-endo ETG - Valutazione del TNM. - LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA + eventuale eco intraoperatoria.

30 - FORME VEGETANTI Massa aggettante della superficie, con interruzione delle pliche. Immagine di minus. RX DIGERENTE - FORME INFILTRANTI Stenosi tubulare spesso concentrica, fino ad assumere aspetto a clessidra. - FORME ULCERATIVE Nicchia (immagine di plus) con deformazione o amputazione delle pliche Lesione a placca della piccola curva

31 Algoritmo di diagnosi e stadiazione

32 EARLY GASTIC CANCER Carcinoma primitivo dello stomaco con infiltrazione limitata alla mucosa o alla sottomucosa

33 EARLY GASTIC CANCER Classificazione morfologica TIPO I : protruso TIPO II a: rilevato TIPO II b: piano TIPO IIc: eroso TIPO III : incavato

34 EARLY GASTIC CANCER Diagnosi: in genere asintomatico MAGGIORE FREQUENZA DEL TIPO INTESTINALE PRESENZA DI LESIONI ASSOCIATE NEL 30% INCIDENZA DI METASTASI LINFONODALI: 3,4% OTTIMA PROGNOSI PERCENTUALE DI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI : 95%

35 STORIA NATURALE SE NON TRATTATO - Deperimento progressivo e cachessia - Complicanze (Emorragie, perforazione, Fenomeni occlusivi meccanici o funzionali) L INTERVENTO CHIRURGICO QUANDO IL TUMORE E RESECABILE E INDICATO ANCHE A SCOPO PALLIATIVO Il % dei pazienti è operabile al momento della diagnosi

36 TERAPIA ESSENZIALMENTE CHIRUGICA Perseguire sempre l obiettivo R0 SCARSA EFFICIA DI CHEMIO E RADIOTERAPIA SCELTA DEL TIPO DI INTERVENTO Localizzazione Estensione Profondità di infiltrazione Tipo istologico Presenza di metastasi Quadro clinico ed anatomico Fattori di rischio generali

37 TERAPIA CHIRURGICA CRITERIO: asportazione della massa tumorale quanto più radicale possibile. Asportazione stazioni linfonodali satelliti. GASTRECTOMIA TOTALE + ASPORTAZIONE DELL OMENTO GASTROCOLICO E LINFOADENECTOMIA D2 + SPLENECTOMIA RESEZIONE GASTRODUODENALE + LINFOADENECTOMIA D2 RICOSTRUZIONE

38 Estensione della asportazione in relazione alla sede e all interessamento linfonodale

39 Ricostruzione con ansa alla Roux

40 Considerazioni La terapia chirurgica per cancro gastrico deve prevedere una asportazione completa del tumore con adeguati margini di resezione e una dissezione linfonodale D2. La gastrectomia totale garantisce, nei pazienti operabili, una resezione accurata e sicura. Tecnica di scelta per il trattamento del carcinoma dello stomaco. Il paziente che segue un adeguato regime dietetico, con pasti piccoli e frequenti, ha una buona qualità di vita e non manifesta calo ponderale.

41 Conclusioni La terapia chirurgia rappresenta oggi il cardine terapeutico del trattamento del cancro gastrico; sola possibilità curativa è la resezione R0. la La prevenzione primaria e l eradicazione dell Helicobacter Pylori, possono consentire una ulteriore riduzione dell incidenza di tale neoplasia. La prevenzione secondaria può incrementare i risultati terapeutici della chirurgia. Nonostante i progressi maturati nel campo della chemioterapia la prognosi del paziente con carcinoma gastrico è condizionata fondamentalmente dalla possibilità di effettuare o meno una resezione chirurgica radicale.

42 GastroIntestinal Stromal Tumors (GIST) dello stomaco

43 Epidemiologia Meno di 1% di tutte le neoplasie del sistema GI, ma il più frequente tumore stromale del sistema GI. Localizzazione Incidenza: casi /anno/milione. Età: annis, picco anni. Sesso: nessuna differenza. 5%: extra-gastrointestinal GIST PATogenesi Cellula di Cajal o cellula pluripotente mesenchimale ckit mutazione PDGFRA mutazione Altre

44 Anatomia patologica - Immunoistochimica A cellule fusate (70%) Epitelioide (20%) Msto (10%) Spindle cell type CD117/c-kit+ (95%) CD34+ (70 80%) SMA+ (30 40%) S100+ (5%) Desmin (< 5%) DOG 1 (95%) Epithelioid type

45 Categorie di rischio HPF = High-power fields

46 Imaging e diagnosi Ultrasonografia EGDS TAC- MRI Eco-endoscopia PET/CT La biopsia non necessaria negli stadi precoci. Possibili complicanze: sanguinamento, disseminazione, etc Biopsia necessaria negli stadi avanzati

47 Terapia chirurgica Mandatoria nei casi resecabili Tipo di intervento: wedge resection No linfadenectomia Margini di resezione liberi di almeno 2 cm Interventi palliativi nella malattia avanzata