ANDAMENTO DELLA COPERTURA VACCINALE ANTIHPV IN LOMBARDIA E NELL ASL VARESE

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1 Focus in Infettivologia e non solo Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio 14 Marzo 2015 ANDAMENTO DELLA COPERTURA VACCINALE ANTIHPV IN LOMBARDIA E NELL ASL VARESE Franca Sambo, Marcella Nieri UOC Prevenzione e Promozione della salute nelle Dipartimento di Prevenzione Medico Comunità Direzione Sanitaria ASL Varese

2 Il Virus del Papilloma Umano Piccolo virus con DNA a doppia elica della famiglia Papovaviridae Esistono oltre 100 tipi di HPV Oltre 30 tipi infettano l area genitale e di essi circa 13 sono definiti ad alto rischio oncogeno Nelle casistiche italiane, il tipo di virus più frequente è il 16, pari al 30% circa di tutte le infezioni

3 Come si trasmette HPV L infezione di questo virus è molto frequente e sia uomini sia donne si possono infettare più volte nel corso della vita. E la più comune delle infezioni a trasmissione sessuale Il 50-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV e fino al 50% si infetta con un tipo oncogeno La trasmissione del virus avviene per via sessuale e per contatto Il virus è dotato di un elevata trasmissibilità con un picco di incidenza subito dopo l inizio dell attività sessuale Nel 90% dei casi le infezioni da HPV regrediscono senza lasciare conseguenze; nella restante porzione di casi evolve verso la genesi di lesioni precancerose e cancerose

4 Il carcinoma è un esito raro di una infezione comune Per ogni milione di donne infettate con un qualunque tipo di HPV: svilupperanno un anomalia citologica cervicale svilupperanno un CIN III (ca in situ) svilupperanno un carcinoma della cervice

5 Come può evolvere un infezione da HPV?

6 STORIA NATURALE E ASPETTI BIOLOGICI DEL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA L infezione virale presenta un picco intorno ai 20 anni, in coincidenza con l inizio dell attività sessuale. Il picco delle lesioni preinvasive si manifesta prevalentemente 10 anni più tardi e quello del carcinoma invasivo tra i 40 e i 50 anni Cuzick,99

7 HPV e neoplasie È riconosciuto che il papillomavirus causa 99% dei tumori della cervice uterina 90% dei tumori anali 40% dei tumori dei genitali essterni (vulva, vagina e pene), 3% dei tumori del cavo orale Nei paesi in via di sviluppo Il cancro della cervice uterina rappresenta la prima causa di morte per tumore Nei paesi industrializzati Il cancro della cervice uterina rappresenta la seconda causa di morte per tumore

8 HPV e neoplasie patologie tassi di incidenza % attribuibile all HPV Ca. cervice 10/ % (70% HPV 16,18) Ca. pene <1/ % (63% HPV 16,18) Ca. vulva 0,5-1,5/ % (80% HPV 16,18) Ca. vagina 0,3-0,7/ % (80% HPV 16,18) Ca. ano <1/ % (92% HPV 16,18) Ca. bocca 10/ % (95% HPV 16,18) Ca. oro-faringe 10/ % (89% HPV 16,18) Condilomi ano-genitali 100% (100% HPV 6,11) Papillomatosi respiratoria giovanile ricorrente 100% (100% HPV 6,11)

9 Il carcinoma della cervice uterina in Italia Nei Paesi industrializzati, il carcinoma della cervice è la seconda forma tumorale più diffusa tra le donne al di sotto dei 50 anni In Italia, il cervico carcinoma presenta un incidenza di circa nuovi casi l anno, al quinto posto come causa di tumore nella donna Tasso di incidenza : 11,6/ donne Mortalità: decessi l anno I valori di mortalità italiani sono poco chiari, per il fatto che le statistiche di mortalità ufficiali non permettono di distinguere fra tumore del collo e del corpo dell utero Tasso di mortalità: 4,2/ donne L incremento del ricorso al Pap-test come esame di screening ha permesso, negli ultimi anni, una notevole diminuzione della mortalità da carcinoma del collo dell utero

10 Infezione da HPV e carcinoma della cervice uterina Cofattori nella carcinogenesi cervicale: fumo di sigaretta ( >2 volte), uso prolungato di contraccettivi orali (>2 volte), familiarità (madre o sorella) (>2-3 volte), gravidanze multiple, immunodepressione (HIV), infezione da Clamydia, donne la cui madre assunse dietilstilbestrolo per prevenire l aborto

11 ETA > Totale Mortalità per carcinoma della cervice uterina nella popolazione dell ASL della Provincia di Varese Anni Numero decessi (ICD9 180) Tumore collo utero Dati forniti dal Servizio Osservatorio Epidemiologico

12 Quali sono i tipi di HPV più frequentemente coinvolti nel carcinoma

13 Possiamo prevenire l infezione? Vaccino quadrivalente attivo contro HPV 18 HPV 16 HPV 11 HPV 6 Vaccino bivalente attivo contro HPV 18 HPV 16 Entrambi i vaccini garantiscono: Un efficacia del 90-96% nel prevenire le lesioni precancerose date da HPV Una protezione che dura almeno 6 anni dal completamento del ciclo vaccinale Una potenziale copertura crociata nei confronti di altri ceppi

14 I vaccini a nostra disposizione I vaccini anti-hpv non hanno effetto terapeutico, né modificano in alcun modo la storia naturale di una infezione pre-esistente La presenza di infezione da HPV non modifica la frequenza di eventi avversi a vaccino Né il pap-test, né il test per la ricerca del HPV DNA sono pre-requisiti per l esecuzione della vaccinazione Non vi sono dati circa l impiego in soggetti con una risposta immunitaria ridotta Il pap-test deve essere regolarmente eseguito

15 Ma i vaccini sono sicuri? Entrambi i vaccini si sono dimostrati sicuri e ben tollerati Sono stati evidenziati disturbi in sede di iniezione dolore arrossamento locale gonfiore locale Gli effetti sistemici verificatisi durante le fasi di studio non presentano differenze tra gruppo vaccino e gruppo placebo I vaccini non sono indicati in gravidanza anche se non sono state osservate differenze nei gruppi placebo/vaccino

16 Organizzazione offerta vaccinale alle 12enni offerta attiva e gratuita, a partire dalla coorte nate dal al , con chiamata nel corso dell anno solare 2008; nel 2009 è stata invitata la coorte 1998, nel 2010 la coorte 1999, ecc. Nel 2014 abbiamo invitato la coorte organizzazione: presso gli ambulatori territoriali per garantire la presenza di personale (AS, IP, Ostetriche) formato per il counselling pree post vaccinale; formazione, a cura della Regione Lombardia rivolta a operatori delle ASL, delle strutture ospedaliere e medici di assistenza primaria materiale informativo uniforme sul territorio regionale

17 Organizzazione offerta vaccinale alle 12enni nell ottica di una strategia complessiva sostenere l adesione della madre al Pap test; evidenziare che anche in caso di vaccinazione, è necessario sottoporsi alla screening per il carcinoma della cervice uterina una volta raggiunti i 25 aa valorizzare la risorsa offerta dalla rete consultoriale, in particolare per raggiungere le categorie sociali che con difficoltà si accostano ai servizi di prevenzione intraprendere azioni a favore dell adesione ai test di screening dei tumori femminili Pap test e mammografia.

18 PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO Il papilloma virus umano (HPV) è il virus responsabile del tumore del collo dell utero Conosciamo piu di cento tipi di H.P.V. Possono provocare lesioni alla cute o alle mucose. I tipi responsabili delle infezioni genitali si distinguono in virus a basso rischio e virus ad alto rischio. I virus ad alto rischio oncogeno sono di 13 tipi e sono responsabili del tumore del collo dell utero. L infezione è frequente soprattutto nelle donne giovani in quanto l 80% della popolazione sessualmente attiva contrae il virus HPV almeno una volta nella vita. La grande maggioranza delle infezioni scompare spontaneamente entro 2 anni (80% dei casi), senza causare alcuna alterazione. In una minoranza di casi provoca delle lesioni a livello del collo dell utero. La maggior parte delle lesioni guariscono spontaneamente ma alcune, se non curate, progrediscono lentamente verso forme tumorali. Non esiste una cura per l infezione virale; si possono invece asportare le lesioni, generalmente in anestesia locale ambulatoriamente. LE STRATEGIE PER LA PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO SONO: 1) LA VACCINAZIONE CONTRO PAPILLOMA VIRUS UMANO (HPV) Protegge dall infezione dei tipi virali ad alto rischio (tipi 16 e 18) responsabili del 70% dei tumori del collo dell utero. Il vaccino può previene ma non curare il tumore. Il pap-test deve essere comunque eseguito secondo i programmi di screening ogni 3 anni a partire dai 25 anni d età. 2) IL PAP-TEST Che cos è il Pap-test? Il Pap-test è un test di screening utilizzato per la diagnosi precoce e la prevenzione dei tumori del collo dell utero. Con questo test si possono identificare sia i tumori, sia le lesioni benigne del collo dell utero che nel tempo possono trasformarsi in un tumore maligno. La cura delle lesioni elimina il problema ancor prima che si sviluppi. Come si fa il pap-test? L Ostetrica o il Ginecologo si prelevano alcune cellule dalla superficie esterna del collo dell utero. Le cellule vengono successivamente analizzate in laboratorio. L esame è innocuo e indolore. Chi deve fare il Pap-test? Il Pap-test è consigliato a tutte le donne a partire dai 25 anni di età e comunque a tutte coloro che hanno iniziato un attività sessuale, indipendentemente dall età. Quando si deve fare? E opportuno eseguire il test almeno ogni 3 anni, anche in assenza di sintomi. Norme per l esecuzione del Pap-test Il Pap-test va eseguito in assenza di perdite e/o processi infiammatori che potrebbero alterarne il risultato; è necessario che nelle 48 ore che precedono l esame non si faccia uso di ovuli o candelette, né si pratichino lavande vaginali interne; è inoltre consigliabile astenersi da rapporti sessuali. Dove si può effettuare il Pap-test? Il Pap-test può essere effettuato presso i Consultori Familiari in forma gratuita ogni 3 anni dai 25 ai 64 anni. L esito del Pap-test Se il Pap-test risulta normale (assenza di lesioni pre-tumorali), non si deve fare ulteriore accertamento e la donna dovrà ripeterlo dopo tre anni. Se il Pap-test risulta positivo perché si evidenziano delle anomalie cellulari è necessario eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici. Si può guarire dal tumore del collo dell utero? La diagnosi precoce di un tumore effettuata con il Pap-test consente, con interventi poco invasivi (il più delle volte ambulatoriali), di ottenere nella maggior parte dei casi la guarigione completa. CONSULTORI FAMILIARI Attività di consulenza e assistenza con psicologo, assistente sociale, ginecologo, ostetrica, assistente sanitaria, infermiere. Consulenze e visite per: Contraccezione e sessualità: educazione sessuale visita ginecologica informazioni per la scelta del metodo contraccettivo consulenza per problematiche legate alla sfera sessuale Gravidanza e puerperio: controllo ostetrico ginecologico periodico corsi di preparazione alla nascita assistenza al puerperio sostegno all allattamento al seno gruppi dopo parto per mamme e bebè consulenza neonatale e svezzamento accoglienza e consulenza psicologica e sociale per mamme in difficoltà Sterilità: informazione, consulenza, invio a centri specialistici Interruzione volontaria di gravidanza: visita ginecologica e certificazione sostegno psico-sociale pre e post i.v.g. controllo medico post i.v.g. procedure sanitarie e psico-sociali per le ragazze di età inferiore a 18 anni Consultorio adolescenti: spazio dedicato a ragazze e ragazzi dai 14 ai 21 anni sugli aspetti relativi a sessualità, affettività, contraccezione, relazioni interpersonali: consulenze, informazioni, visite (vedi locandina sotto Riesci a sentirmi ) Consulenza psicologica e/o sociale per il benessere dell individuo: colloqui individuali, familiari e di coppia psicoterapie brevi individuali, familiari e di coppia Prevenzione e diagnosi precoce del tumore del collo dell utero: pap-test Menopausa: informazioni, consulenza, visita ginecologica incontri di gruppo informativi e/o di sostegno Diritto di famiglia: consulenza e sostegno psico-sociale in merito a: diritto di famiglia separazione e divorzio Adozione: consulenza sulla legislazione vigente e sull iter adottivo formazione alle coppie/famiglie disponibili all adozione indagine psico-sociale e sostegno alle coppie sostegno psico-sociale nell anno di affido pre-adottivo e ad adozione avvenuta Affido: Informazioni, valutazione delle famiglie interessate all affido La ROSOLIA, se contratta in gravidanza, può provocare danni irreparabili al feto. Se non sei già protetta, la vaccinazione preventiva è il mezzo più efficace per salvare una vita futura. CENTRO MTS (prevenzione delle Malattie a Trasmissione Sessuale) Il Centro MTS si occupa della prevenzione, della diagnosi e della cura delle malattie trasmissibili sessualmente. E inserito fra i Servizi di Counselling Telefonico Re.Te. AIDS del Ministero della Salute. Presso l ambulatorio del Centro MTS è possibile effettuare colloquio e visita medica con il Medico specialista Infettivologo, si eseguono i prelievi per il test HIV e la diagnosi delle MTS e si forniscono indicazioni circa la terapia specifica da assumere. L ambulatorio del Centro MTS, sito in Via O. Rossi 9 Varese è aperto: Lunedì Martedì Giovedì Si accede solo su appuntamento, chiamando il Numero verde Attivo da lunedì a venerdì Non è necessaria la prescrizione medica; le prestazioni del Centro MTS sono gratuite ed in anonimato. La confidenzialità e la riservatezza delle informazioni raccolte e degli esami svolti sono assolutamente garantite. Clinica Malattie Infettive e Tropicali Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese Viale Borri, 57 a Varese - Tel Apertura ambulatorio: venerdì dalle ore alle ore 16.00, si riceve su appuntamento. Con prescrizione medica o a pagamento (senza prescrizione medica) ARCISATE Via Matteotti, 20/22 tel. 0332/ BUSTO ARSIZIO Via Novara, 48 tel. 0331/ CONSULTORI FAMILIARI Arcisate - via Matteotti, n. 20 Tel Busto Arsizio v.le Stelvio n.3 Tel Cardano a.c. - via De Amicis n 7 Tel Cassano M. - via Buttafava n 15 Tel Comerio - via Stazione n 6 Tel Fagnano O. - p.zza Gramsci 1 Tel Gallarate - via Volta n. 19 Tel Gazzada - via Roma n. 18 Tel Laveno M. - via Ceretti n. 8 Tel Lonate P. - via Cavour n 21 Tel E possibile effettuare visite e test HIV anche presso: Le sedi del Ser.T (Servizio Tossicodipendenze) dell ASL di Varese: CITTIGLIO Via Marconi, 40 tel. 0332/ GALLARATE Via Cavallotti, 21 tel. 0331/ Unità Operativa Malattie Infettive Ospedale di Circolo di Busto Arsizio P. le Solaro, 3 a Busto Arsizio - Tel Apertura ambulatorio: mercoledì dalle ore alle ore 16.00, si riceve senza appuntamento. Non è necessaria la prescrizione medica, vengono garantiti gratuità e anonimato SARONNO Via Varese, 196 tel. 02/ TRADATE Via M.Nevoso, snc tel. 0331/ Gli orari di accesso coincidono con l orario di apertura dei diversi Ser.T. Non è necessaria la prescrizione medica, sono garantiti anonimato e gratuità. Luino - via XXV Aprile n. 31 Tel Malnate p.zza Libertà n. 1 Tel Saronno - via Tommaseo n.14 Tel Sesto C. - via Montrucco 10 Tel Somma L. - via Cavour n 2 Tel Tradate - via Gradisca n. 16 Tel Varese - via O. Rossi n 9 Tel VARESE Via O. Rossi, 9 tel. 0332/277410

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21 Vaccinazione al di fuori dell età target: coerenza tra obiettivi e strumenti La vaccinazione anti-hpv fuori target : Può essere acquistata in farmacia e somministrata dal medico di fiducia Secondo la DGR n del 16/12/2009 DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA GESTIONE DEL SERVIZIO SOCIO SANITARIO REGIONALE PER L'ESERCIZIO 2010 a partire dal 1 gennaio 2010 può essere effettuata presso le strutture sanitarie accreditate e a contratto per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, con oneri a carico del richiedente, nei confronti di persone di sesso femminile dai 13aa e sino ai limiti di età previsti dalla registrazione EMEA, a condizione che : - si tratti di persone iscritte al SSR ed in possesso della CRS-SISS - venga effettuata valutazione anamnestica, con particolare riguardo ad eventuali pregresse infezioni (nel qual caso il vaccino risulta di efficacia notevolmente ridotta) o controindicazioni; - sia condotto un adeguato counselling per la raccolta del consenso informato; - siano registrate le somministrazioni tramite SISS ovvero data comunicazione alla ASL di residenza, delle date delle somministrazioni e del lotto del vaccino

22 E comunque necessario approfondire la conoscenza epidemiologica sulla circolazione nelle popolazioni a maggior rischio : La DGR 6683/08 prevede che sia condotto un approfondimento dei dati sulla circolazione dell infezione da HPV con l assegnazione all AO Sacco del coordinamento di un progetto di ricerca specifico che coinvolga la Fondazione Policlinico, Mangiagalli l AO di Brescia e la Sezione di Virologia dell Università di Milano per evidenziare eventuale rimpiazzo il Programma deliberato prevede che si utilizzi l HPV-test definendo protocolli specifici e relativi ambiti in collaborazione con l ONS di Firenze Per l anno 2015: attivazione, secondo le indicazioni regionali, del percorso per lo screening della cervice uterina mediante test HPV DNA per le donne

23 Vaccinazione anti-hpv: i motivi della non vaccinazione in Italia Indagine condotta nell ambito del progetto Valore, (VAlutazione LOcale e REgionale delle campagne di vaccinazione contro l HPV) tra le famiglie delle ragazze non vaccinate per comprendere i motivi di mancata vaccinazione. Ostacoli più frequenti alla vaccinazione anti-hpv: 1. la paura degli eventi avversi (riportato dall 80% delle famiglie), 2. la scarsa fiducia in questo vaccino, considerato nuovo rispetto alle altre vaccinazioni del calendario (76%), 3. la discordanza tra le informazioni sulla vaccinazione contro l HPV ricevute da diversi professionisti sanitari consultati (65%), 4. la scarsa informazione relativa a questa vaccinazione (54%).

24 Inoltre i risultati di questo studio evidenziano che: - solo il 35% delle famiglie si sente sufficientemente informato su infezione da HPV e vaccinazione contro l HPV; - circa il 20% delle famiglie non si è rivolto ad alcun operatore sanitario; - tra chi si è rivolto ad operatori sanitari, soltanto il 31% ha ricevuto un parere favorevole sulla vaccinazione; - solo il 40% considera le informazioni ricevute dagli operatori sanitari adeguate per prendere una decisione in merito alla vaccinazione; -solo il 34% delle famiglie rispondenti considera la propria figlia a rischio di contrarre l infezione da HPV.

25 Conclusioni dello Studio Valore: La popolazione consultata sembra essere una popolazione confusa e poco informata, che non si sente padrona di nozioni e informazioni adeguate per poter prendere una decisione sulla vaccinazione contro l HPV. In una popolazione che considera gli operatori sanitari tra le fonti più affidabili per ottenere informazioni sulla vaccinazione contro l HPV, è presumibile che il parere spesso discordante degli operatori sanitari consultati abbia avuto un peso importante sulla decisione di non aderire al programma vaccinale. Per il ruolo fondamentale nel processo decisionale è importante investire sulla formazione degli operatori sanitari, includendo gli aspetti relativi alla comunicazione, affinché i genitori ricevano informazioni esaustive, chiare, trasparenti e omogenee.

26 Le coperture vaccinali in Italia, Lombardia e ASL Varese

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33 COORTE DI NASCITA % femmine vaccinate con almeno una dose % femmine vaccinate con ciclo completo ASL VARESE LOMBARDIA ITALIA ASL VARESE LOMBARDIA ITALIA coorte ,4% 68,1% 74,4% 69,5% 64,7% 70,6% coorte ,9% 71,3% 74,8% 71,9% 67,5% 70,3% coorte ,1% 76,0% 75,3% 74,4% 75,0% 71,2% coorte ,8% 79,2% 74,7% 75,8% 74,5% 69,7% coorte ,9% 79,6% 72,6% 75,9% 71,7% 64,7% coorte ,3% 62,7% 61,5% 75,0% 19,9% 29,8% coorte ,6% ASL -dati aggiornati al 4/03/2015 Lombardia e Italia - dati aggiornati al 30/06/2014

34 Regole di esercizio ASL 2014: Vaccinazione anti HPV: Coorte 2003:> 80% alla 1a dose Coorte 2002: 70% alla seconda dose

35 Femmine residenti nate da 01/01/2001 a 31/12/2001 che al 31/12/2014 hanno ricevuto N. 2-3 dosi di vaccino HPV. OBIETTIVO 70% Distretto S. S. Residenti 2 dose HPV % 3 dose HPV % ARCISATE ,8 74,0 AZZATE ,1 87,2 BUSTO ARSIZIO ,4 68,5 CASTELLANZA ,0 77,6 CITTIGLIO ,2 68,5 GALLARATE ,8 76,8 LUINO ,2 69,8 SARONNO ,8 76,8 SESTO CALENDE ,5 75,1 SOMMA LOMBARDO ,1 72,3 TRADATE ,8 81,4 VARESE ,7 70,9 Totale ASL ,9 74,6

36 Femmine residenti nate da 01/01/2002 a 31/12/2002 che al 31/12/2014 hanno ricevuto N. 1 dose di vaccino HPV. OBIETTIVO 80% Distretto S. S. Residenti HPV% ARCISATE ,7 AZZATE ,8 BUSTO ARSIZIO ,9 CASTELLANZA ,4 CITTIGLIO ,8 GALLARATE ,3 LUINO ,6 SARONNO ,3 SESTO CALENDE ,2 SOMMA LOMBARDO ,0 TRADATE ,5 VARESE ,6 Totale ASL ,1

37 L Hoya carnosa Grazie per l attenzione!

38 Alcune note per modifiche strategie vaccinali (da Regole ASL 2015): Definizione di metodologie e strategie per l introduzione di nuovi vaccini Negli ultimi anni la comunità medico-scientifica nazionale e internazionale ha sviluppato competenze e standard metodologici per la valutazione di un vaccino prima e dopo la sua introduzione. Questo approccio è dettato da convenienze di molteplice natura, che coprono, in maniera ecologica, il campo medico, economico, politico e sociale. La situazione attuale, infatti, si caratterizza per il contrasto tra paucità di risorse finanziare disponibili e la significativa offerta di nuovi vaccini. Ne consegue che qualsiasi processo decisionale deve essere caratterizzato da elementi di trasparenza, onestà e assunzione di responsabilità. In quest ottica Regione Lombardia, nel Piano Regionale della Prevenzione , ha previsto tra i suoi obiettivi la Definizione di un modello decisionale per l adozione/modifica delle strategie di offerta vaccinale in quanto, soprattutto in relazione all introduzione di nuovi vaccini, si pone la necessità di definire, con il contributo di rappresentanti del mondo dell Università e delle Società Scientifiche, criteri e metodi (epidemiologia, sicurezza, prove di efficacia, valutazione di impatto, ecc.) sui cui si fondano le scelte sanitarie. I criteri in questo ambito sono sviluppati attraverso un processo di condivisione che coinvolga i rappresentanti del mondodell Università e delle Società scientifiche e a tal fine è stata attivata (DGR IX/4031 del ) una Convenzione tra la Direzione Generale Sanità di Regione Lombardia e il Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute dell Università degli Studi di Milano per La realizzazione di un modello decisionale per l adozione/modifica dell offerta vaccinale nella Regione Lombardia

39 La necessità di utilizzare metodologie riconosciute dalla comunità medico-scientifica internazionale alla base di strategie decisionali, spesso riconducibili sotto al cappello di attività di Health Tecnology Asssessment (HTA), è sottolineata nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale che a sua volta richiama i criteri della World Health Organization: ( ) Le decisioni in ordine agli obiettivi generali di prevenzione nel nostro Paese vengono adottate nell ambito del Piano Nazionale di Prevenzione approvato con atto di intesa tra lo Stato e le Regioni e PA e periodicamente aggiornato. La scelta, in tale sede, deriva da considerazioni di priorità relativa tra i problemi di salute prevenibili tra i quali rientrano, a pieno titolo, anche quelle malattie suscettibili di vaccinazione per le quali esiste un vaccino che rispetta i criteri generali per la sua introduzione nelle strategie di prevenzione. A tal fine gli organi tecnici incaricati dal Ministero della Salute e dalle Regioni effettuano il reperimento e l analisi delle informazioni necessarie a completare le valutazioni indicate negli 8 punti del metodo operativo sopra descritto verificando l attendibilità e l indipendenza delle fonti utilizzate. L istruttoria si conclude con la proposta di un giudizio finale che viene sottoposto all esame del Coordinamento Interregionale della prevenzione e del Ministero della Salute.