Nino Guarino. Chirurgo Pediatra. Urologo Pediatra. San Camillo dal Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino

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1 Nino Guarino Chirurgo Pediatra San Camillo dal 2007 Urologo Pediatra Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino

2 Svetlana ha febbre e disturbi urinari. Quali le domande e gli accertamenti fondamentali? Infezioni Urinarie: una diagnosi a volte troppo facile Incontri Pediatrici Serali del San Camillo 2013

3 Epidemiologia IVU Le infezioni delle vie urinarie sono una malattia molto frequente nel bambino: La prevalenza complessiva varia tra 2% e 8% Nella fascia di età 1 6 anni l incidenza è del 2.6% nelle femmine e 0.5% nei maschi Elevato rischio di ricorrenza dopo il primo episodio (12 30% a 6 12 mesi)

4 Epidemiologia IVU / < 3 mesi di età è molto più frequente nei maschi (maggiore incidenza di uropatie ostruttive) Nelle età successive l incidenza è complessivamente maggiore nelle femmine

5 Infezione vie urinarie Virulenza del germe DIFESE dell OSPITE Fattori predisponenti

6 Germi uropatogeni E. Coli (>85 % IVU) Capacità di aderire all urotelio Produce molecole (adesine, emolisine etc.) capaci di indurre infiammazione dell urotelio.

7 Germi NON uropatogeni Proteus mirabilis, Pseudomonas, Stafilococchi coag neg, Streptococchi (e.g. gruppo B, Enterococchi),Staf Aureus, Haemophilus influenzae Non possiedono la virulenza dei germi uropatogeni fattori predisponenti dell ospite Condizioni ostruttive che determinano stasi urinaria. Litiasi renale Recenti interventi urologici Recente cateterismo vescicale Ripetuti cicli antibiotici

8 Sintomatologia Le IVU vengono classicamente distinte in: Infezioni delle basse vie urinarie: Cistite Infezioni del tratto urinario superiore Pielonefrite acuta Nel bambino piccolo e non toilet trained le infezioni basse sono virtualmente inesistenti.

9 Pielonefrite Acuta Febbre >38 C Vomito, dolore addominale Dolore al fianco (>5 anni) Nel neonato sintomi aspecifici: Disidratazione, iponatremia, ipercalemia (tipo CAH) Sintomi aspecifici: vomito, rifiuto dell alimentazione, ittero, mancato accrescimento. Febbre in meno del 50 %

10 Febbre senza cause evidenti (FSCE) 20 % di bambini con febbre non hanno una causa evidente: Anamnesi ed EO Le infezioni delle vie urinarie (IVU) si manifestano sempre come FSCE nel bambino di età < 2anni

11 Febbre senza cause evidenti (FSCE) L incidenza cumulativa di IVU in bambini <2 anni è di circa il 2% La prevalenza di IVU in bambini < 1anno in PS per FSCE è complessivamente 6-8% Influenzata da sesso e razza del bambino In una bimba bianca < 2anni con FSCE la prevalenza dell IVU arriva al 30%

12 Esami di laboratorio Esami ematici nel sospetto di pielonefrite: Emocromo: leucocitosi neutrofila Indici di flogosi: elevati valori di PCR Esame urine indispensabile sempre per la corretta diagnosi: Esame urine standard Urinocoltura n.b. è fondamentale che il prelievo sia effettuato prima di iniziare antibioticoterapia

13 Prelievo Urine Clean Catch (mitto intermedio) Sacchetto Cateterismo vescicale Puntura sovrapubica

14 Puntura Sovrapubica Invasiva Vescica piena Ecoguidata

15 Clean Catch mitto intermedio Allattare il bambino 25 minuti dopo la poppata pulire i genitali con acqua e sapone; asciugare con garze sterili Una persona tiene il bambino per le ascelle con i piedini penzoloni Una seconda persone inizia la stimolazione vescicale Comprimendo la regione sovra pubica Stimolando la regione lombare paravertebrale (leggero massaggio circolare) Ripetere ogni 30 secondi fino ad ottenere una minzione spontanea Raccogliere l urina in un contenitore sterile.

16 Clean Catch mitto intermedio Herreros Fernández ML et al: A new technique for fast and safe collection of urine in newborns. Arch Dis Child Jan;98(1):27 9

17 Prelievo da sacchetto Prepeparazione inziale simile: Allattare il bambino 25 minuti dopo la poppata pulire i genitali con acqua e sapone; asciugare con garze sterili Applicazione di sacchetto adesivo Nei maschi il pene è inserito nel sacchetto Nelle femmine il sacchetto va sulle grandi labbra Cambio del sacchetto ogni 30 Rimozione immediata dopo minzione Inserimento del sacchetto all interno del contenitore sterile

18 Cateterismo vescicale Prelievo sterile Efficace e rapido Invasività variabile in relazione all età In PS o anche ambulatoriale?

19 Strumenti diagnostici Stick urine Es Urine Standard Urinocoltura

20 Odore - colore < 5% dei genitori di un bambino con IVU nota alterazioni della caratteristiche organolettiche delle urine del bambino: Odore Colore (sangue)

21 Stick Urine Valutazione colorimetrica della presenza di: Nitriti Bassa sensibilità (50%) Non tutti i batteri convertono i nitrati Falsi positivi solo nel 2% Esterasi leucocitaria Molto sensibile (89%) Falsi positivi fino al 29% dei casi Leucocituria in assenza di vera infezione

22 Stick Urine nitriti + esterasi leucocitaria Sensibilità 72% Specificità 93%

23 Stick Urine - interpretazione

24 Stick Urine positivo Iniziare terapia antibiotica DOPO aver inviato campione di urine per: ESAME URINE STANDARD Conferma infezione URINOCOLTURA Tipizzazione Antibiogramma

25 Esame Urine Standard Nitriti Conversione di nitrati in nitriti ad opera dei batteri Significato analogo al test dello stick ESAME MICROSCOPICO SEDIMENTO LEUCOCITURIA >10 WBC/μL Batteriuria (Gram +) Fondamentale per la corretta interpretazione dell esame colturale

26 Urinocoltura CFU Da interpretare con l esame urine: L assenza di leucociti nel sedimento esclude spesso l infezione Tipizzazione germe Antibiogramma Conferma/variazione terapia ANTIBIOTICA

27 Batteriuria asintomatica Urinocultura positiva (> CFU/ml) Assenza di leucocituria Assenza di sintomi

28 Terapia antibiotica Appena sospetto clinico consistente DOPO aver eseguito es. urine ed urocoltura Preferenzialmente per os a domicilio Durata della terapia in relazione al quadro clinico di esordio: PIELONEFRITE: 7-10 giorni IVU basse vie : 3-4 giorni

29 Quando ricovero e tx infusiva? Bambino disidratato, settico Vomito ed impossibilità ad adeguata idratazione Malformazione maggiore delle vie urinarie Mancata risposta al trattamento domiciliare Bassa compliance familiare Neonato

30 Quale antibiotico? E. Coli è elettivamente sensibile a: Cefalosporine di 3 generazione: CETRIAXONE, CEFIXIME Aminoglicosidi Nitrofurantoina P. Aeruginosa è di solito sensibile a: Ciprofloxacina Aminoglicosidi Piperacillina

31 Antibioticoterapia standard Terapia empirica per os: CEFIXIMA (Cefixoral, Suprax ) Terapia empirica iniettiva: CEFTRIAXONE(Rocefin, Fidato ) Esame Colturale Terapia Mirata

32 Diagnostica strumentale La diagnostica per immagini non è indicata in bambini >2a dopo il primo episodio di IVU: Disponibili al Follow-up Pronta risposta al trattamento (a febbrile in 72 ore) Pattern minzionale normale (no dribbling) Assenza di masse addominali Subcommittee on Urinary Tract Infection Steering Committee on Quality Improvement and Management Pediatrics. 2011; 128(3):

33 Ecografia - indicazioni IVU febbrile in bambini <2a Ritardata o incompleta risposta al trattamento dopo la prima IVU febbrile Massa addominale palpabile Anomalie minzionali (dribbling) Recidiva di IVU febbrile dopo trattamento adeguato Pediatrics. 2011; 128(3):

34 Ecografia raramente determina cambiamenti nella strategia di trattamento le grosse malformazioni dovrebbero essere già state identificate dall eco-prenatale Dilatazione vie urinarie Non associate a RVU RVU di alto grado Può documentare segni di pielonefrite acuta o cicatrici renali

35 Rx cistografia - indicazioni Dopo 1 a IVU Reperti ecografici anomali: Idronefosi Cicatrici renali Uropatia ostruttiva Anomalie malformative complesse Anomalie minzionali (dribbling) Dopo 2 a IVU Pediatrics. 2011; 128(3):

36 Scintigrafia renale statica DMSA indagine di elezione per valutare la presenza di cicatrici renali Coinvolgimento del parenchima renale nel 50-85% dei bambini con IVU febbrile. Elevata sensibilità nell identificare alterazioni del parenchima renale Acute Permanenti (cicatrici) dopo 6 mesi da IVU Valutazione funzione renale relativa

37 IVU - conseguenze a lungo termine IVU danno renale? IVU ricorrenti cicatrici renali insufficienza renale cronica Procedure diagnostiche aggressive Trattamenti chirurgici Profilassi antibiotica

38 IVU - conseguenze a lungo termine Poche evidenze scientifiche che documentano gli effetti a lungo termine sulla funzione renale I bambini con normale funzione renale molto raramente (0,4%) documentano una riduzione di funzione durante il follow-up La ipodisplasia congenita (CAKUT) è il fattore prevalente nella genesi dell IRC

39 CAKUT L anomala gemmazione dell uretere dal dotto di Wolf determina: RVU di alto grado Anomalo sbocco in vescica Displasia renale primitiva Rene che origina da periferia del metanefro

40 Danno renale e reflusso COINCIDENTI

41 CAKUT e danno acquisito Elevato rischio di danno renale postpielonefritico Non ci sono studi che quantifichino il rischio ma: RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE PREDISPOSIZIONE A DANNO POST- PIELONEFRITE Atteggiamento prudente

42 Infezioni urinarie basse 7-10% dei bambini in età scolare sono inviati a visita specialistica per Infezioni urinarie ricorrenti e/o incontinenza urinaria non neurogenica Insieme con l asma è la più frequente malattia cronica in età pediatrica

43 Infezioni urinarie basse Patologia funzionale (!!) Indispensabile valutazione con DIARI MINZIONALI DIURNI DIARIO EVACUAZIONI ECOGRAFIA FUNZIONALE Valutazione SVUOTAMENTO vescicale Diametro del retto

44 Infezioni urinarie basse cistite incontinenza disturbi minzionali STIPSI CRONICA

45 Infezioni urinarie basse Il trattamento del singolo episodio di cistite è semplice: Breve ciclo di terapia antibiotica (3-4 giorni) Il trattamento vero prevede il corretto inquadramento diagnostico FONDAMENTALE è il trattamento della stipsi: Il fallimento terapeutico è causato dalla mancata risposta alla terapia della stipsi

46 anche a chi non ha saputo resistere grazie per l attenzione!!