DOLORE ADDOMINALE ADDOME ACUTO

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1 DOLORE ADDOMINALE ADDOME ACUTO

2 DOLORE ADDOMINALE Può essere dovuto a: Stimoli chimici Infiammazione Variazioni di ph Ischemia Necrosi Stimoli meccanici Spasmo della muscolatura liscia Distensione della capsula di organi parenchimatosi Infiltrazioni o compressione di tronchi nervosi. Distensione della parete di visceri

3 DOLORE ADDOMINALE distinguiamo: In base all origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, Dolore viscerale Puro Dolore viscerale-parietale Dolore parietale

4 DOLORE ADDOMINALE Dolore viscerale puro La causa più frequente è lo spasmo della muscolatura liscia Origina dai tessuti profondi - Senza una precisa connotazione topografica - In genere riferito in regione epi-meso-ipogastrica Si può accompagnare a sintomatologia neurovegetativa riflessa (Nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione)

5 DOLORE ADDOMINALE Dolore viscero-parietale E un dolore a partenza viscerale riferito ad un territorio parietale muscolo-cutaneo Tipico dolore riferito è quello in ipocondrio destro e in regione sottoscapolare destra della colecistite.

6 DOLORE ADDOMINALE Dolore parietale E il dolore peritonitico, dovuto all interessamento delle terminazioni nervose del peritoneo parietale. E un dolore molto intenso E inizialmente ben localizzato. Si associa sempre a: Iperalgesia Contrattura della parete addominale Arresto della peristalsi

7 DOLORE ADDOMINALE Caratteristiche Cliniche A tipo colica Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza localizzato Diffuso Continuo, con esordio violento Continuo, con aumento graduale

8 DOLORE ADDOMINALE Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

9 DOLORE ADDOMINALE PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI CLASSICI 1 punto epigastrico: all unione del terzo superiore con il terzo medio della linea xifo-ombelicale 2 punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della IX costa, all intersezione con la linea paracentrale 3 punto pilorico: situato all interno del punto colecistico, Sulla linea che unisce i margini inferiori della X costa 4 punto solare: all unione del terzo inferiore e del terzo Medio della linea xifo-ombelicale 5 punto di Morris (appendicite): sulla linea che unisce l ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra, a 3 cm dall ombelico 6 punto di MAC BURNEY (appendicite): a metà della linea che unisce l ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra 7 punto di Lanz (appendicite): all unione del terzo laterale conil terzo medio della linea bisiliac 8.9 punti ovarici: a metà della linea che unisce l ombelico con il centro della arcata crurale 10 punto uterino: sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica

10 DOLORE ADDOMINALE

11 DOLORE ADDOMINALE 1. Punto ureterale superiore: incrocio linea transipilorica e linea verticale paracentrale 2. Punto ureterale medio: lungo linea bisiliaca all incrocio con la paracentrale 3. Punto ureterale sopra pubico: sovrastante tubercolo del pube 4. Punto ureterale inferiore: - uomo: esplorazione rettale - donna: esplorazione vaginale a vescica piena

12 DOLORE ADDOMINALE Punti dolorosi renali 1. Punto vertebrale 2. Punto angoloscapolare 3. Punto costo-vertebrale 4. Punto costo-muscolare 5. Punto costale

13 DOLORE ADDOMINALE DIFFUSIONE del DOLORE Il dolore, dalla sua sede, può irradiarsi in regioni anche distanti innervate dallo stesso segmento neuronale che innerva l organo malato. L irradiazione del dolore costituisce una spia diagnostica per la sua specificità. - COLICA BILIARE Irradiazione del dolore verso il dorso e la spalla destra. - COLICA RENALE Irradiazione alla radice della coscia e ai genitali. - PANCREATITE ACUTA Irradiazione a sbarra sulla parete addominale anteriore e sul dorso

14 DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE BILIARE

15 DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE RENO-URETERALE

16 DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE PANCREATICO

17 DOLORE ADDOMINALE ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE MODALITA DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!) INTENSITA : ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell evento causale, comunque meritevole di attenzione DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all intensità; elemento scarsamente indicativo RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave ( colica ) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente,pulsante, tensione dolorosa, come una pugnalata, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologica RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc. CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.

18 DOLORE ADDOMINALE Rapporto coi pasti e col tipo di alimenti: Epigastrio Assunzione del cibo Gastrite, ulcera gastrica Digiuno e sollievo con il pasto Ulcera Duodenale Mesogastrio In fase digestiva Angina abdominis Quadrante sup. dx Cibi grassi Colecistopatia

19 DOLORE ADDOMINALE L assunzione di farmaci quali: antiacidi (ulcera peptica), antispastici (colica renale), vasodilatatori (angina abdominis). Genupettorale (pancreatite) o di posture antalgiche. Immobile supina (peritoniti). Cambiamento continuo (colica ureterale) PUO APPORTARE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI

20 DOLORE ADDOMINALE DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Polmonite Pericardite Empiema pleurico Patologie Metaboliche Diabete mellito Insufficienza renale cronica Avvelenamento da Piombo Malattie ematologiche Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme Infezioni intestinali Salmonellosi Enteriti virali Malattie neurologiche Herpes Zoster Tabe dorsale

21 Sindrome caratterizzata dall insorgenza improvvisa di dolore addominale, dall acuzie o dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche, e dalla prognosi severa a breve termine, se non si interviene con provvedimenti urgenti, spesso di ordine chirurgico Il quadro più tipico di addome acuto è quello peritonitico

22 PERITONITE Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritoneali ACUTA CRONICA tubercolare granulomatosa DIFFUSA il processo flogistico si estende a tutta la cavità CIRCOSCRITTA il peritoneo riesce a circoscrivere il processo flogistico

23 La peritonite acuta può essere determinata da una moltitudine di cause intraperitoneali extraperitoneali

24 L Infiammazione della cavità peritoneale è causata, in genere, da un invasione batterica 1) Peritonite Acuta Primitiva 2) Peritonite Acuta Secondaria a a) invasione batterica o insulto chimico a partenza da: - focolaio tossico infettivo del tubo gastroenterico - sistema epato-bilio-pancreatico - apparato urogenitale oppure b) conseguenza di: - necrosi di un ansa intestinale - perforazione di viscere addominale - deiscenza anastomotica - ferita penetrante - trauma contusivo

25 PERITONITI PRIMITIVE infezione dell ascite nel cirrotico peritoniti in pz in dialisi peritoneale emometastatiche

26 Le cause più frequenti di peritonite acuta secondaria sono: appendicite acuta perforazioni gastroduodenali perforazioni coliche colecistite acuta pancreatite acuta necrotizzante traumi addominali

27 Fisiopatologia L irritazione del peritoneo comporta: - Risposta locale infiammatoria - Ileo paralitico - Risposta generale dell organismo

28 Fisiopatologia (Risposta locale infiammatoria) Iperemia + Congestione + Edema ESSUDATO PERITONEALE torbido purulento emorragico

29 Fisiopatologia (Risposta locale infiammatoria) Il VOLUME del liquido di essudazione può variare da alcuni mml ad alcuni litri e non è sempre proporzionale alla gravità della flogosi. Il liquido si raccoglie nelle parti più declivi e nei recessi del cavo peritoneale.

30 Fisiopatologia (Ileo paralitico) E caratterizzato da: - arresto della peristalsi - distensione intestinale - alvo chiuso a feci e gas - riduzione del riassorbimento di liquido dal lume intestinale I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto TERZO SPAZIO, con conseguente ipovolemia

31 Fisiopatologia (Risposta generale dell organismo) Comprende modificazioni: Emodinamiche Cardiovascolari Respiratorie Diminuzione della perfusione dei tessuti Comparsa di metabolismo anaerobio Atelettasia delle basi polmonari Alterazioni degli scambi alveolo-capillari Endocrine Metaboliche Aumentata secrezione di ACTH e ormoni catabolici Insulino resistenza e iperglicemia Deplezione delle proteine viscerali e quindi dei muscoli

32 Dal punto di vista clinico il paziente con peritonite acuta diffusa batterica, dopo una fase precoce (il cui tempestivo riconoscimento è fondamentale), procede rapidamente verso la fase conclamata di SHOCK SETTICO (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria anuria, disidratazione, MOF)

33 SINTOMATOLOGIA dolore addominale: acuto, violento, continuo, dapprima localizzato e quindi diffuso febbre alvo chiuso a feci e gas vomito riflesso polso frequente QUADRO CLINICO DOLORE ADDOMINALE La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di origine Successivamente si diffonde CONTINUO, VIOLENTO

34 OBIETTIVITA ISPEZIONE Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costale PALPAZIONE Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (addome( ligneo), iperestesia cutanea, segno di Blumberg SEGNO DI BLUMBERG dolore di rimbalzo provocato nell area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa

35 PERCUSSIONE Diminuzione/scomparsa dell aia di ottusità epatica in caso di pneumoperitoneo AUSCULTAZIONE Silenzio addominale (ileo paralitico)

36 ESPLORAZIONE RETTALE Vivo dolore in caso di pressione sul Douglas ( grido del Douglas )

37 Diagnostica di laboratorio Emocromo con formula leucocitaria Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia, Transaminasemia, Amilasemia. Prove di coagulazione Elettroliti sierici Esame delle urine

38 Diagnostica per immagini Rx diretta dell addome in posizione supina e in ortostatismo Esami radiologici contrastografici pn

39 Diagnostica per immagini Ecografia TAC

40 Perforazione di ulcera peptica (gastrica/ duodenale) violenta sintomatologia di esordio dolore a colpo di pugnale localizzazione epigastrica posizione supina obbligata tachipnea e tachicardia Dopo 4-6 ore ipotensione e shock progressiva distensione addominale ileo adinamico E. O. contrattura di difesa Blumberg positivo scomparsa dell aia di ottusità epatica rallentamento dei rumori peristaltici

41 Diagnostica di laboratorio: aumento G.B. (> 12000) aumento dell ematocrito (emoconcentrazione) urine concentrate Diagnostica per immagini Rx diretta dell addome (nel 90% presenza di aria libera nell addome; falce d aria sottodiaframm.) ETG epato-bilio-pancreatica

42 VIE BILIARI-COLECISTI Spandimento endoperitoneale di bile (flogosi acute, tumori, lesioni vie biliari extraepatiche) Dolore sordo poi violento Localizzazione in ipocondrio dx Spesso irradiato alla scapola omolaterale Nausea e vomito Dopo alcune ore: febbre tachicardia grave disidratazione ittero o subittero (se presente ostruzione) E.O. addome disteso contrattura di difesa Blumberg positivo ileo paralitico

43 Diagnostica di laboratorio: leucocitosi emoconcentrazione aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina urine concentrate Diagnostica per immagini: Rx diretta addome (ileo paralitico) ETG (patologia litiasica biliare)

44 INTESTINO TENUE Perforazioni Dolore a colpo di pugnale Localizzazione periombelicale Tachicardia E.O. Contrattura di difesa Blumberg positivo Scomparsa dell aia di ottusità epatica Silenzio peristaltico Perforazione ileale da LNH Morbo di Crohn

45 Diagnostica di laboratorio: leucocitosi squilibrio elettrolitico deplezione volemica Diagnostica per immagini: Rx diretta addome (presenza di aria libera) ETG (ruolo limitato nei casi di peritonite circoscritta) Infarto intestinale Perforazione ileale post-traumatica traumatica

46 APPENDICITE - MECKEL Dolore sordo o crampiforme prima in reg. epigastrica e successivamente localizzato in fossa iliaca dx. La migrazione del dolore è da ritenersi caratteristica, anche se incostante Appendicite acuta

47 Dolore Nausea e vomito Alterazioni della canalizzazione (diarrea o stipsi) Più tardivamente può comparire: Febbre Alvo chiuso a feci e gas Appendicite acuta

48 E.O. Punti semeiologici di particolare importanza: Mc Burney Monroe Lanz Segni: Rovsing Blumberg Ileo-psoas Diverticolo di Meckel

49 Contrattura di difesa (limitata o diffusa) Diffuso meteorismo Peristalsi normale o esaltata All esplorazione rettale e vaginale: spiccata dolorabilità a livello del cavo di Douglas Diverticolo di Meckel

50 patologie genitali Rottura / torsione cisti ovariche PID Torsione annessiale G.E. torsione ovarica

51 COLON Malattia diverticolare, neoplasia, colite ulcerosa, colite ischemica Dolore addominale diffuso di tipo gravativo Localizzazione in ipogastrio, fossa iliaca dx o sx, mesogastrio Chiusura dell alvo a feci e gas Malattia diverticolare

52 Febbre Tachicardia e tachipnea Iperestesia cutanea E.O. Contrattura di difesa Blumberg positivo Scomparsa dell aia di ottusità epatica Arresto della peristalsi Cancro del colon sinistro perforato

53 Diagnostica di laboratorio: Valutazione della riserva funzionale epatica e renale nei pazienti settici Diagnostica per immagini: Rx diretta addome Clisma opaco ETG e TAC (utili solo per la definizione di raccolte purulente saccate) Perforazione del sigma da corpo estraneo

54 PANCREATITE Dolore ingravescente o violento, trafittivo Localizzazione epigastrica Irradiazione a cintura (forme necrotizzanti) Nausea e vomito E.O. Tachicardia Pallore e sudorazione fredda Può essere presente ittero o subittero

55 Discreta distensione addominale Contrattura di difesa Segno di Grey Turner (aree ecchimotiche nella regione dei fianchi) Segno di Cullen (aree ecchimotiche nella regione periombelicale) Segno di Fox (aree ecchimotiche al di sotto del legamento inguinale)

56 Diagnostica di laboratorio: Emocromo con formula leucocitaria Amilasemia Determinazione dei valori degli enzimi pancreatici Diagnostica per immagini: Rx diretta addome (calcificazioni, ileo paralitico) ETG addome superiore TAC e angio-tc

57 Terapia E di regola chirurgica. Ad essa si associano la terapia medica antibiotica e il riequilibrio metabolico. Nei casi più gravi può essere necessario ricorrere alla terapia intensiva e rianimazione * In alcuni casi non è indicata la terapia chirurgica: in alcune rare forme di peritonite primitiva (tubercolare, da piogeni) e nelle pelviperitoniti a focolaio utero-annessiale.

58 Terapia chirurgica Rimozione del focolaio d infezione Sutura di perforazione viscerale Resezione di viscere perforato Drenaggio esterno di viscere perforato Drenaggio esterno di focolaio peritonitico

59 - Aspirazione dei versamenti peritoneali - Sbrigliamento di sepimenti ascessuali - Lavaggio prolungato del peritoneo - Reinterventi programmati Toilette peritoneale

60 Drenaggio del peritoneo - Tubi - Zaffi di garza - Zaffo di garza con tubo di drenaggio (sec. Mikulicz) - Lavaggio continuo

61 Trattamento della parete addominale - Sutura immediata oppure differita - Sutura rinforzata con Bridges - Cerniera laparotomica - Laparostomia

62 NON INFIAMMATORIO: EMOPERITONEO Spontaneo o post-traumatico( 90% rottura di organi parenchimatosi, Rottura di AAA, Rottura di gravidanza tubarica) SINDROMI OSTRUTTIVE Duodeno Tenue Colon VASCOLARE Rottura di aneurisma Infarto intestinale Colite ischemica

63 EMOPERITONEO Presenza patologica di sangue in cavità peritoneale

64 EMOPERITONEO Cause: Spontaneo Post-traumatico Post-operatorio

65 EMOPERITONEO Spontaneo Rottura di gravidanza tubarica Rottura di Aneurisma Aorta Addominale Rottura per necrosi di neoplasie Rottura di Aneurismi Arterie Viscerali

66 EMOPERITONEO Si presenta con: Dolore acuto trafittivo Ipotensione Rapida anemizzazione Contrazione della diuresi Sudorazione fredda

67 EMOPERITONEO E.O. Addome disteso Rallentamento peristaltico Dolorabilità alla palpazione ed alla esplorazione rettale e vaginale Zone di ottusità Assenza di difesa addominale?

68 EMOPERITONEO Diagnostica di laboratorio: Diagnostica per immagini: Anemizzazione Caduta della Po2 Alterazioni degli elettroliti ETG TAC Angiografia Laparoscopia

69 EMOPERITONEO Post-traumatico Post-traumatico vero Iatrogeno

70 EMOPERITONEO Post-traumatico Post-traumatico vero Iatrogeno

71 TRAUMI ADDOMINALI APERTI (Ferite) CHIUSI (Contusioni)

72 Traumi Addominali APERTI PENETRANTI PARIETALI

73 Traumi Addominali APERTI

74 Traumi Addominali CHIUSI VISCERALI PARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARI milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni, utero e annessi ORGANI CAVI gastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracico PARIETALI EMATOMI DELLA PARETE Lesione vasi epigastrici

75 Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI (milza, fegato, reni, pancreas, surreni) STRUTTURE VASCOLARI (mesi, riflessioni peritoneali con vasi) EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE

76 Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI (stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico) PERITONITE FLEMMONE RETROPERITONEALE

77 SINDROME EMORRAGICA calo Hb e Hct polso piccolo e frequente calo P.A. pallore polipnea dolore addominale N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata possibili EMORRAGIE TARDIVE

78 SINDROME PERFORATIVA dolore addominale diffuso segno di Blumberg leucocitosi ileo dinamico DOPO ORE: Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all exitus N.B.: : Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE

79 Traumi Addominali DIAGNOSI (1) Agevole con sintomatologia eclatante ECOGRAFIA Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità: : sangue, bile, urina, succo pancreatico UTILE PER MONITORAGGIO TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) Lesioni parenchimatose,, raccolte liquide endoperitoneali,, ematomi perirenali RX ADDOME + RX TORACE Livelli i.a.,., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino

80 Traumi Addominali DIAGNOSI (2) Agevole con sintomatologia eclatante ARTERIOGRAFIA Lesioni vascolari; possibilità di embolizzazione LAPAROSCOPIA Può essere anche terapeutica; CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, ie, sospetto di ernia diaframmatica LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Quasi sempre curativa; evita le sindromi in 2 tempi ; ; completa esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni multiple). DEVE ESSERE AMPIA

81 EMOPERITONEO IATROGENO Dopo manovre ad addome chiuso ( biopsie, punture evacuative, endoscopie,ecc) Postoperatorio

82 EMOPERITONEO IATROGENO Si presenta con: Stato d ansia Agitazione psicomotoria Fame d aria Anemizzazione Contrazione della diuresi Sudorazione fredda E.O. Rallentamento peristaltico Dolorabilità alla palpazione ed alla esplorazione rettale e vaginale Addome disteso Zone di ottusità Assenza di difesa addominale?