14 Maggio 2003 Lezione di ginecologia Prof. Milani PROLASSO

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1 14 Maggio 2003 Lezione di ginecologia Prof. Milani PROLASSO Prolasso che cosa vuol dire? Che questi organi, dall avanti all indietro, vescica e uretra, utero e vagina, che sono collocati nella piccola pelvi, hanno un DISCENSUS, si sono spostati verso il basso, prolassano verso il basso. La porta del prolasso, il canale in cui questi visceri prolassano, è quella vaginale. Tutti questi visceri si dislocano nella vagina. Quello che più facilmente può prolassare nella vagina è l utero: è l organo più frequentemente coinvolto nel prolasso ed è anche quello coinvolto con il grado maggiore. Poi davanti vescica e uretra che traslocheranno nel canale vaginale. Quando faccio la visita ginecologica, con la donna in posizione ginecologica, uso uno speculum, divarico, vedo il canale vaginale e, se prolassa la vescica vedrò che sulla colonna vaginale anteriore c è un bombè, c è un qualcosa che disloca la colonna vaginale anteriore, che tende a portarla verso i genitali esterni. Questo è il prolasso ANTERIORE, che è un prolasso della vescica o dell uretra o di tutti e due. Prolasso dell uretra quando comprende i 3 cm distali (prossimale è quello che è vicino alla testa, distale vicino ai piedi). Il terzo distale della vagina è quello che si confronta con l uretra, se cede questa parte c è un COLPOCELE DISTALE perché c è un URETROCELE. Se invece considero il terzo superiore, dove la vagina si confronta con la vescica, allora avrò un CISTOCELE. In realtà io non vedo la vescica che prolassa, vedo la vagina! Questo connettivo sottile, tra vescica e vagina, tra uretra e vagina, è un connettivo che è sempre solidale con la vagina, solidale con la vescica, se crolla la vagina, crolla la vescica. In realtà io dovrei scrivere COLPOCELE dovuto a CISTOCELE e non solo CISTOCELE. Uguale sarà per il dietro : qui abbiamo il retto che se prolassa in corrispondenza della parete posteriore della vagina e va ad occupare il canale vaginale, allora avrò il COLPOCELE POSTERIORE o RETTOCELE. Ma che cos ho che fa da pavimento pelvico? Una struttura muscolare e anche una struttura fasciale, connettivale, che viene anche detta FASCIA PELVICA. Il pavimento pelvico è costituito da una muscolatura e dalla fascia pelvica. Poi di queste due parti qual è quella più critica, quella più importante? Fascia o muscolo? Muscolo.

2 Perché la muscolatura è importante? Perché il muscolo può sostenere qualcosa, deve sostenere tutti i visceri che vi gravano sopra. Se considero la pelvi con la struttura del bacino, abbiamo la struttura ossea, con dei forami (es. forame otturatorio); se ci metto i visceri cosa fanno? Cadono. Allora dobbiamo chiudere sotto. Ci metto una struttura muscolare e una fasciale. Di queste strutture la più importante è quella muscolare perché il muscolo è in grado di contrarsi. Questa contrazione è fondamentale, ma c è qualcosa che non è chiuso. Gli ORIFIZI. Il passaggio dell uretra, della vagina e del retto. Si chiamano jatus..jatus UROGENITALE. Non è tutto chiuso, c è una porticina, ma questo canale è virtuale. Questo jatus genitale viene tenuto chiuso proprio da questo muscolo, da questa fionda muscolare, che scendendo dal pube, anteriormente ha una antero-laterale, pube e ileo, ha una direzione mediana e posteriore, quindi dall avanti all indietro, dal lato alla linea mediana, circonda la vagina e il retto e chiude con la sua contrazione lo jatus. L altezza dello jatus chiuso dalle labbra è di 3 cm, ma non vedete il canale vaginale perché è chiuso dalla muscolatura. Tra vagina e ano c è il centro fibroso del perineo, se si contrae, vediamo che questo centro fibroso viene retratto in alto. Il centro fibroso del perineo, con la contrazione del pavimento pelvico, dell elevatore, si sposta verso l alto e va a congiungersi col collo vescicale, cioè schiaccia la vagina, chiude totalmente il canale vaginale e si porta a contrastare il collo dell utero: questo è un sistema di garanzia non solo di chiusura dello jatus, ma anche un sistema di tenuta dell utero. Questo nella fisiologia. Nella patologia cosa succede? Prolassano nel canale vaginale, quindi quel muscolo non è più in grado di chiudere lo jatus. Perché? Cos è successo? Quel muscolo ha subito dei traumi, una lesione. La riparazione di questa lesione è avvenuta con una cicatrice, ma la cicatrice è connettivo, non è muscolo e il connettivo non si contrae! Il muscolo è stato danneggiato nella sua struttura, ma anche nella sua funzione. Il muscolo ha perso la sua forza, le sue capacità di contrazione. Il muscolo ha due fasi: la CONTRAZIONE TONICA, quella sempre presente, il tono di base e quella CONTRAZIONE FASICA, più forte, che io metto in atto quando ho bisogno di quel muscolo. Il nostro sfintere anale ha sempre un tono di base, poi contraggo e questa è la contrazione fasica. Un muscolo danneggiato perde queste capacità, sono molto danneggiate rispetto ad un muscolo sano. Poi il muscolo può essere danneggiato anche per un altro motivo: un danno del nervo che innerva il muscolo.

3 Il muscolo elevatore dell ano e i muscoli del perineo sono innervati dal Nervo PUDENDO; i rami terminali periferici del perineo vanno ad innervare tutta la muscolatura del perineo e ai visceri del perineo, all uretra, da cui deriva per esempio con un danno del nervo, un incontinenza. Quando abbiamo queste lesioni del nervo o queste lesioni del muscolo?..evento più frequente nella vita di una donna: il PARTO. Purtroppo il parto costituisce un elemento di lesione. Poi non emerge subito la cosa..qualche volta sì, ma in genere sono lesioni minimali. Però col tempo emergono: questa debolezza del muscolo diventa sempre più debole, sempre più debole in ragione di che cosa? Dell AGING con l invecchiamento quel muscolo già danneggiato, comincia a manifestare la sua debolezza acquisita da quel danno perché c è nell invecchiamento di tutte le strutture: connettivali, muscolari, vascolari etc..l invecchiamento porta anche a degenerazione delle strutture. Poi nella MENOPAUSA soprattutto vengono a mancare gli ESTROGENI che hanno un effetto TROFICO. Trofismo del tessuto e della mucosa, trofismo della sottomucosa e cioè della vascolarizzazione, delle terminazioni nervose, trofismo della placca neuromuscolare Carenza ormonale e invecchiamento: ecco perché il prolasso e l incontinenza sono più frequenti dopo la menopausa. Quindi il PARTO, l AGING (che agisce anche se il muscolo non è stato danneggiato), il fattore ORMONALE e poi anche la situazione congenita: la COLLAGENOPATIA CONGENITA. Il muscolo è ciò che chiude sotto, il pavimento, ma i connettivi sono quell amalgama che si pone proprio tra il tessuto muscolare e il viscere. Questa componente è come un cardine della porta: si apre perché c è un cardine su cui scorre. Io do una forza, se non c è un cardine cade. Il connettivo è un cardine è per farvi capire che il muscolo trasmette la sua azione al viscere, lo fa stare in quella posizione, lo fa dislocare, lo fa ritornare, regola la statica e la dinamica. Grazie a una connessione muscolo-viscere attraverso la fascia che partecipa a sostenere e sospendere questi visceri. Il muscolo si danneggia, perde forza, non è più in grado di chiudere lo jatus e allora il ruolo di sostegno e di sospensione dei visceri a chi va? Alla struttura fasciale. Ho due sistemi: quello muscolare e quello fasciale, sono complementari. Cede uno e l altro deve assolvere la sua funzione. Cede il muscolo, ma il connettivo per sua costituzione non può sostenere carichi di lavoro più di tanto. Sia come entità di carico, sia come tempo di carico di lavoro. Altrimenti va incontro ad una lesione, uno stiramento, uno strappo, uno stiramento. Ecco la GENESI DEL PROLASSO: fintanto che c è solo il muscolo debole può manifestarsi questa debolezza attraverso un segnale di alterata fisiologia. La fisiologia è una minzione regolare: vuol dire che la nostra vescica deve essere in grado di contenere e, nel momento adeguato deve essere in grado di svuotare.

4 Quindi normale continenza, normale minzione. Poi vagina: una normale funzione coitale; non è sempre così: nel prolasso, nella distrofia muscolare della menopausa.la funzione della vagina è quella di mantenere in sede gli organi, li sostiene. Altrimenti la vescica cadrebbe indietro. La parete posteriore della vagina trattiene dietro il retto, evita che il retto sfondi nella vagina. La stipsi, un esercizio addominale, aumentano tantissimo la pressione nel canale rettale che spinge verso la vagina. C è un setto connettivale che trattiene dietro il retto. Quindi la vagina ha la funzione coitale, la funzione di lasciar passare il feto nel momento del parto. Poi abbiamo retto ed ano: continenza ed evacuazione. Queste sono le normali funzioni. Quando abbiamo un difetto della funzione muscolare, abbiamo un difetto lieve della funzione connettivale sufficiente per perdere il supporto, il sostegno che è quello della vagina. In questo caso subentra l INCONTINENZA URINARIA. Invece se il danno muscolare è molto avanzato e subentra poi il danno della struttura fasciale, lì incomincia la vera dislocazione, cioè incomincia il vero PROLASSO. Spesso le due cose avvengono insieme: c è il PROLASSO e poi c è la perdita della funzione, cioè l INCONTINENZA delle URINE. Ci sono due modalità per perdere le urine: 1-Io ho un sistema normalmente funzionante a riposo, compio uno sforzo, tosse, starnuto improvviso, sposto un peso..e perdo le urine: durante lo sforzo c è un abbassamento del sistema di tenuta, di supporto e in quel momento si apre il collo vescicale con una perdita d urina non grande, in genere modesta, perché con l aumento di pressione si apre il collo, ma finito quell aumento di pressione termina la perdita d urina perché si chiude il collo. Questa è l incontinenza della donna. Nell uomo avviene solo se è stato prostatectomizzato. 2- Incontinenza che non dipende dall area sfinterica, dal sistema di chiusura, ma dal DETRUSORE vescicale. Normalmente nella fase di riempimento della vescica, il detrusore vescicale è rilasciato, a riposo. Quant è una diuresi media? 1cc/min, 50-60cc/h. In tre ore ho 200 cc nella mia vescica. La pressione di base a vescica vuota è di 1-2 cmh2o, con 200 cc di urina non è ancora piena, è a metà. Riempio con altri 200, arrivo a 400 cc e ci avviciniamo alla capacità funzionale della vescica e avremo 4-5 cmh2o. Io riempio la mia vescica e la curva di pressione aumenta lievemente, tanto è vero che si dice che ha una compliance molto elevata, che è il rapporto tra le pressioni e i volumi. Questa è la vescica normoattiva. Quando il mio detrusore invece svilupperà una pressione alta? Quando io avrò un riflesso di minzione, sento il desiderio di urinare, posso riempirla ancora, ma qui l aumento di pressione è un po più sensibile.

5 Quando io posso espletare il mio desiderio minzionale, allora il mio detrusore sviluppa una contrazione con una pressione di cmh2o. Ci sono delle situazioni in cui,a riposo, il detrusore si contrae, sento un forte desiderio inibisco perché non posso e me la faccio addosso. E la vescica IPERATTIVA. Allora ho due forme: 1- INCONTINENZA da SFORZO 2- INCONTINENZA da VESCICA IPERATTIVA Ci sono poi delle forme miste. Il prolasso, incontinenza da sforzo e incontinenza da vescica iperattiva; il tutto legato ad un difetto di questi meccanismi di tenuta e di supporto. Aggiungendo, per quanto riguarda l incontinenza allo sforzo, una variabile che è un difetto intrinseco del canalino uretrale. Sapete che l uretra è un canale muscolomembranoso, che ha un epitelio, una mucosa, una sottomucosa vascolare, ma ha anche una struttura muscolare propria, liscia e striata. Se è danneggiata questa struttura intrinseca ( si dice intrinseca perché è propria dell uretra), anche in questi casi possiamo avere un incontinenza allo sforzo, perché la capacità di chiusura passiva dell uretra viene meno, viene a perdersi, perché si è alterata la proprietà intrinseca, soprattutto nella parte muscolare. L interazione tra la parte muscolare, il pelvic floor, e il supporto legamentoso è cruciale, per sostenere gli organi pelvici. E, intanto che l elevatore dell ano funziona normalmente, quindi è sano ed è intatta la sua capacità funzionale, il pavimento pelvico rimane chiuso. Allora se il pavimento chiuso dall azione muscolare, i legamenti e le fasce non sono in tensione, perché chi lavora di più è il muscolo. Noi dobbiamo sostenere qualcosa che ha un suo peso, i visceri, che sono la nave e ciò che sostiene i visceri, ciò che sostiene la nave sono il bacino di acqua= struttura muscolare e le gomene= le corde, la struttura fasciale;ma quello che sostiene la nave non sono le corde, ma l acqua, i muscoli. Se togliamo l acqua, cioè se danneggiamo i muscoli, la nave mette in tensione le corde, tutto il carico di supporto viene affidato alle strutture connettivali e, quando queste cedono, avviene il prolasso. FIG. Abbiamo struttura muscolare dell elevatore dell ano, dell otturatore. Poi c è la vagina che è il cardine di questo sistema e poi una grossa struttura connettivale chiamata PARACOLPO, in realtà PARACOLPIUM= a lato della vagina. Questa sostiene verso l alto e posteriormente, sospende la vagina. Infatti questo è il primo livello di supporto, chiamato livello di sospensione: sospende verso l alto la parte alta, prossimale della vagina e l utero. Poi,scendendo, abbiamo l ARCO TENDINEO DELLA FASCIA PELVICA= white line. C è tra il margine della vagina e l arco tendineo la FASCIA PARAVAGINALE, perché questa porzione della vagina è ancorata

6 lateralmente, ha mezzi di fissazione laterali. E sospesa verso l alto e indietro da una grossa struttura, la più grossa e potente, è il COMPLESSO CARDINALE -UTERO-SACRALE, che è il paracolpo. Scendendo verso il basso, la vagina si ancora lateralmente alla fascia dei muscoli attraverso una struttura fasciale, detta PARAVAGINALE, che circonda la vagina, percorre 3-4 mm, si fonde con la fascia dell otturatore e in quella linea di fusione si crea un ispessimento fasciale che è l ARCO TENDINEO della FASCIA PELVICA, chiamata linea bianca. Questo ancoraggio c è anche in corrispondenza dell uretra, che è quell area critica che, cedendo, mi dà incontinenza. Poi c è un terzo livello, in prossimità dell attraversamento dell arcata pubica, che è il terzo livello di DeLancey,che ha un importanza del tutto relativa, è una fissità, cioè la struttura vaginale e uretrale è fissata all arcata pubica da un connettivo paravaginale che non ha importanza né per la continenza urinaria, né per il prolasso. Per il prolasso è importante fondalmentalmente il primo livello. Per il supporto relativo alla continenza, supporto che la vagina dà alla vescica e all uretra è importante il secondo livello. Primo livello di DeLancey è il complesso cardinale-uterosacrale. (terzo prossimale della vagina). Secondo livello di DeLancey è la fascia paravaginale che, nel versante anteriore si chiama pubo-cervicale, nel versante posteriore fascia rettovaginale. Terzo livello di DeLancey costituito dai muscoli pubo-vescicali, mentre un altro autore americano, un certo Nicols, li chiama legamenti pubo-uretrali. L integrità dell arco tendineo è quello che consente di trasferire alla vagina, e quindi, alla vescica e all uretra che sono sostenute dalla vagina, la contrazione del muscolo elevatore dell ano.se invece c è una rottura, uno scivolamento a livello dell elevatore dell ano, il muscolo si può contrarre, ma l effetto di supporto alla vagina non ci sarà perché si è rotto il collegamento tra le due cose. Ecco l azione: torchio addominale, aumento di pressione addominale, vettore di pressione che va dall alto verso il basso. Il pavimento pelvico reagisce e si contrae. Quando abbiamo un colpo di tosse c è un riflesso pelvico e, involontariamente, proprio per contrastare il vettore di forza che dall alto grava verso il basso, con la contrazione dell elevatore si sviluppa un vettore di forza esattamente contrario, che va dal basso verso l alto. Attraverso l integrità dell arco tendineo questa contrazione eleva la vagina, chiude lo jatus vaginale e lo solleva. E ciò fa da sostegno valido all uretra che rimane schiacciata tra il

7 vettore di forza e la resistenza della parete vaginale. Se penso ad una canna da giardino che viene schiacciata dal mio piede mentre passa acqua, questa si infossa nel terreno, permettendo all acqua di continuare a scorrere: ciò perché manca un sostegno solido al di sotto = concetto della debolezza, difetto del supporto vaginale. L uretra non si chiude tra la forza e il sostegno vaginale al di sotto. E ciò avviene nei prolassi iniziali, poi, quando il prolasso è molto avanzato, spesso e volentieri la donna ritorna continente: questa è però una continenza fasulla, mascherata dal prolasso. E continente perché il prolasso, quando è severo, soprattutto nel segmento anteriore della vagina, crea una distorsione tale dell angolo uretro-vescicale, che meccanicamente viene chiusa (uretra). Correggendo il prolasso, viene corretto anche l angolo di distorsione e la donna diventa incontinente. Come possiamo valutare il prolasso? Devo usare una VALVA di SIM che mi dilati il canale vaginale: adatto una branca della valva alla parete posteriore della vagina e osservo così la parete anteriore. Poi giro la valva, la metto a contatto dell anteriore e vedo la parete posteriore. Poi con questa pinza vado ad esaminare i difetti, vedendo l organo che discende, l utero. Vado a vedere dove esistono i difetti delle fasce. Perché c è una grande struttura che sostiene verso l alto, sospende verso l alto la vagina: se cede questa struttura è un difetto mediano. Poi la vagina è ancorata lateralmente: le due fasce, quella anteriore e quella posteriore, si uniscono lateralmente e si fondono con la fascia del muscolo, lateralmente, a costituire la linea bianca. Se la linea bianca si stacca, il difetto della fascia sarà laterale, degli agganci laterali. Se invece cede sulla linea mediana, il difetto sarà mediale. Quindi i difetti alla genesi del prolasso possono essere diversi. I difetti possono essere: mediano, laterale o trasversale della struttura fasciale. Il prolasso iniziale viene detto ipermobilità della parete uretrale: sono i casi dell incontinenza da sforzo, in cui il supporto sottostante è difettoso, questa ipermobilità corrisponde ad un ipermobilità della vagina. Ci sono delle plicature, delle rugosità della mucosa nella vagina normale: quando queste plicature sono conservate, il difetto è LATERALE. La vagina si è staccata lateralmente: ecco perché è crollata. La conferma si ha col TEST di BADEN: apro la pinza, la metto a decorrere tra il pube e la spina ischiatica, divarico e vado a ricostruire gli agganci laterali: se così facendo, e facendo spingere la donna, non appare più il prolasso vaginale anteriore vuol dire che il difetto era laterale. Due segnali: 1- la conservazione delle pliche 2- facendo il test, si riposiziona il prolasso. Se abbiamo la parete liscia, tutte le plicature sono scomparse: questo è un difetto MEDIANO. Se faccio il TEST di BADEN il prolasso permane. Lo stiramento e la spinta sono mediani, per cui si è assottigliato tutto lo spessore

8 tra vagina e vescica in modo da assottigliare sempre più le pliche fino a farle scomparire. Da una pulsione, da spinta mediana continua. Il difetto TRASVERSALE è contrassegnato dal fatto che il fornice è completamente annullato. Come si classifica il prolasso? CLASSIFICAZIONE di HALF-WAY SYSTEM (sistema a metà strada): considera il piano dell imene, il piano che passa per le spine ischiatiche e la massima discesa possibile di un viscere al di fuori dei genitali. Se, durante la massima spinta, il collo dell utero non supera il piano che passa per le spine ischiatiche è normale. Il piano dell imene identifica il 2 grado del prolasso. Se l utero è tutto fuori abbiamo la massima discesa possibile = prolasso di 4 grado. Questo è il concetto dell HALF-WAY SYSTEM: tutto ciò che c è tra il grado 0 di prolasso (normalità) e il grado 2 è 1 grado. Finché non è 2 è 1 grado. Tutto ciò che sta a metà strada tra 2 e 4 grado è 3 grado. Questa classificazione è stata fatta da Baden e Walker. I piani di riferimento sono: piano delle spine, piano dell imene e piano della massima discesa dell organo (criterio qualitativo). ICS: INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY (criterio quantitativo) Si identificano nel canale vaginale il punto Aa sulla parete anteriore e un altro punto Ap sulla parete posteriore; il punto Ba sulla parete anteriore e un altro punto Bp sulla parete posteriore. Poi abbiamo il C, che è il cervix e D che è il Douglas. Abbiamo poi l ampiezza dello jatus genitalis = gh (nella donna normale è 3 cm, nella donna con il prolasso è 8 cm). Più è ampio lo jatus, più è a rischio la donna di avere un prolasso e che recidivi dopo l intervento. La lunghezza del corpo perineale = pb e la lunghezza totale della vagina = tvp. Sono nove misure contrassegnate con numeri relativi, preceduti da un segno + o -; perché il punto di riferimento è il piano dell imene: tutto ciò che sta al di sopra dell imene è contrassegnato dal segno -, tutto ciò che sta oltre l imene è preceduto dal segno +. Il punto Aa e Ap sono due punti siti per convenzione a 3 dall imene. Il punto Ba e Bp stanno ad indicare il punto di massima discesa del tratto di vagina compreso tra il punto Aa e il fornice e il punto Ap e il fornice. Se io ho un prolasso della vescica e della sottostante vagina che arriva all imene, avrò almeno un punto su questo tratto, cioè il punto Ba che arriva al piano dell imene, cioè un Ba uguale a 0. L Aa se non ho un prolasso dell uretra, ma solo della vescica, potrebbe essere al suo posto (-3). Poi il C naturalmente può essere prolassato e se deborda

9 dall imene di 1 cm (misurandolo tramite un isterometro o con un cm) avrò cervix = +1. Ecco perché è quantitativo, perché lo misuro proprio: questo mi serve per verificare che cosa cambia in quel soggetto da un anno all altro, per seguire l evoluzione del prolasso del paziente, le variazioni di questo prolasso e magari, meglio definire la cura chirurgica. INCONTINENZA Dal punto di vista dinamico e funzionale cos è la continenza? La continenza è quella condizione che viene mantenuta quando la pressione intrauretrale supera quella vescicale, sia a riposo, sia sotto sforzo. Fintanto che la pressione in uretra supera quella in vescica avrò la continenza. Quando invece la pressione in vescica supera quella in uretra, avrò l incontinenza, perché la pressione maggiore in vescica apre il collo vescicale perché non incontra una resistenza uguale o superiore, ma inferiore. Quando può avvenire questo? 1- perché manca il supporto sotto (canna che non si chiude perché non ho il supporto): difetto di supporto, quindi ipermobilità. 2- Problema dello sfintere uretrale, deficit intrinseco dello sfintere uretrale. 3- perché la vescica si contrae troppo: vescica iperattiva. 4- Qualche volta sono associati. Dipende tutto da un gradiente positivo per l uretra rispetto alla vescica. Questo vale sempre tranne che nel momento della minzione: la pressione vescicale qui deve avere un gradiente superiore a quello uretrale. Se c è una uguale trasmissione di pressione (quella addominale) tra vescica e uretra, il soggetto è continente. Questo perché la vescica si disloca, perché il supporto sottostante è debole, c è questa ipermobilità della vescica e dell uretra, allora la pressione che grava sulla vescica non viene altrettanto riflessa sull uretra: c è un ineguale

10 trasmissione di pressione all uretra, perché l uretra prossimale è uscita dalla zona cistometrica, dalla zona di pressione dell addome perché c è stato un iniziale cedimento sotto, un iniziale caduta. La pressione che grava in addome si esercita sulla vescica con un aumento di pressione che non avviene invece sull uretra: questa infatti, non viene schiacciata dall aumento di pressione, si apre il collo vescicale e perde goccioline in quel momento, non è che perda tantissimo. (1) L altra causa è il difetto dello sfintere uretrale (2): l uretra ha uno strato mucoso, una muscolatura liscia e una muscolatura striata. La vagina supporta l uretra. C è un muscolo tra vagina e uretra che si chiama sfintere uretrovaginale. Se la muscolatura dell uretra si altera per il parto, danno del pudendo, l età, la menopausa..(perché l invecchiamento fa perdere quantità di tessuto muscolare). L ipermobilità (1) e il difetto intrinseco (2) possono essere presenti in vario modo: casi in cui sono esclusivi o 1 o 2, con terapie diverse, ma ci sono casi in cui è presente sia 1 che 2. Fisiologicamente, nella fase di riempimento, la vescica è a riposo, ha una compliance elevata, non sviluppa contrazioni, quindi non sviluppa pressioni, però abbiamo soggetti in cui c è una vescica iperattiva, che si contrae al di fuori delle regole. FIG. Tutto ciò che sta al di fuori dell uretra, che circonda l uretra, viene detto SFINTERE URETRALE ESTERNO. La porzione muscolare ha uno spessore che è tre volte tanto quello della mucosa. La componente muscolare è molto importante, perché deve sviluppare una pressione importante. FIG. Come si regola il ciclo minzionale? Lo sfintere esterno e il pavimento pelvico sono regolati dal SISTEMA NERVOSO SOMATICO, mentre il detrusore (rilasciamento nella fase di riempimento della vescica, contrazione nella fase di svuotamento) è controllato dal SISTEMA NERVOSO AUTONOMO: fibre SIMPATICHE e PARASIMPATICHE. Come avviene il ciclo minzionale? La vescica è vuota e la pressione endovescicale è 0. A 300 cc comincio ad avvertire una prima sensazione minzionale, vado avanti e arrivo ad una massima sensazione col desiderio di vuotare. Tolgo l inibizione e ho una contrazione del detrusore che mi promuove una fase di svuotamento. La vescica si svuota, la pressione torna a 0 e da lì ricomincia una fase di riempimento. Questa fase di riempimento è regolata da una inibizione colinergica e da una attivazione dei Beta-adrenergici sul detrusore e da una attivazione degli Alfa-adrenergici (simpatico) sul collo vescicale. Quindi attivazione degli Alfa vuol dire contrazione degli Alfa e chiusura dell uretra. Attivazione dei Beta, sul detrusore, vuol dire rilasciamento, inibizione=fase ortosimpatica, il parasimpatico viene inibito dalla fase di riempimento.

11 La fase invece di svuotamento è una fase di attivazione colinergica: il mediatore è l Acetilcolina= fase di eccitazione del sistema parasimpatico che promuove la contrazione del detrusore e contemporaneamente c è un rilasciamento del sistema uretrale, apertura del collo, minzione. Il desiderio minzionale sale(radici posteriori del midollo), a 500 ml arriviamo alla capacità vescicale, massimo riflesso, massima eccitazione dell inibizione. Arrivato il riflesso minzionale si toglie il segnale di inibizione, si lascia che avvenga il riflesso minzionale e quindi una fase di svuotamento. Nella vescica iperattiva, nella fase di riempimento,il desiderio di urinare improvviso insorge già a bassi volumi, 150 ml, allora il pz non è in grado di inibire e si attiva la fase di svuotamento (fase colinergica) che non può essere inibita. In presenza della vescica iperattiva, un minimo di difetto nell area sfinterica c è sempre, perché quando noi abbiamo un riflesso di urinare, stringiamo le gambe e attiviamo un inibizione. Quando il pavimento pelvico è poco valido, il riflesso inibitorio non parte e quindi non contrasta affatto questo vettore di contrazione che arriva dall alto. Essendo una contrazione attiva della vescica e non un aumento passivo della pressione nel momento in cui tossisco, ma una contrazione di svuotamento che dura per tutta la fase dello svuotamento, la perdita di urina è molto grande. Non goccioline..ma è come farsi la pipì addosso. I soggetti della vescica iperattiva hanno l urgenza dello stimolo senza l incontinenza: hanno uno stimolo minzionale frequente, ma riescono ancora a strigere l uretra. Se siamo in una situazione di elevato riempimento..se la fanno addosso. La vescica iperattiva è molto invalidante; molto più della vescica da sforzo perché qui i pazienti cercano di tenere la vescica mai troppo piena, mette in atto degli accorgimenti per ridurre la perdita quando loro hanno lo sforzo. A volte ci sono forme miste. Qual è la DIAGNOSI? 1- ANAMNESI: indagare quando la donna perde l urina: sotto sforzo, tosse.. ma indagare anche i sintomi della vescica iperattiva: la POLLACHIURIA, se ha uno stimolo minzionale maggiore di sette volte in una giornata o anche il soggetto che viene svegliato la notte dal desiderio minzionale: NICTURIA = due o più volte in una notte. A questo stimolo di URGENZA può corrispondere l incontinenza da sforzo, vescica iperattiva, IVU, calcolosi, interventi a livello del pavimento pelvico, parto (numero, ventosa o forcipe..) 2- ESAME OBIETTIVO: il canale vaginale, pareti anteriore e posterire, il viscere uterino..in base alla classificazione: piano delle spine, piano dell imene, piano intermedio 3- ESAME URODINAMICO: un esame specifico che registra le pressioni in cmh2o e verifica i flussi e i volumi di riempimento. È un esame funzionale. 4- DIAGNOSTICA per IMMAGINI: non è funzionale, ma radiologica.

12 CISTOGRAFIA minzionale UROGRAFIA RMN importante per i difetti anatomici. ECOGRAFIA che per es. mi dice lo spessore del detrusore, importante nella vescica iperattiva + ESAME ENDOSCOPICO per npl. Quindi studio Funzionale=Urodinamico per incontinenza ed Ecografico, Endoscopico per i disturbi del basso tratto e Radiologico, soprattutto la Rmn per il prolasso. Le immagini mostrate appartengono al CD del professore attualmente non disponibile. Francesca Galbiati