Tipologia degli Esami e Trattamenti Praticati in Regime di Libera Professione. - Pavimento Pelvico -

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1 Tipologia degli Esami e Trattamenti Praticati in Regime di Libera Professione - Pavimento Pelvico - Quadri Patologici L incontinenza Urinaria Femminile E un quadro Sindromico, ossia un corredo di sintomi che può essere scatenato da diverse malattie o condizioni patologiche. Il sintomo comune a tutte le forme è la perdita involontaria di urina in tempi e luoghi non desiderati. Ma questa anomalia si può verificare con diverse modalità. Nella forma più comune, l incontinenza da sforzo (IUS), la fuga urinaria avviene in occasione di uno sforzo fisico (alzarsi, sollevare qualcosa, ridere, saltare, correre, starnutire, tossire, etc.) che comporta un aumento di pressione addominale. Questo si ripercuote sulla vescica che supera la pressione di chiusura uretrale provocando la perdita. Ne sono affette le donne in percentuale maggiore con l aumentare dell età, dei parti e del peso corporeo. Molti altri fattori possono concorrere. Non vi è ancora accordo circa il danno che causa la fuga urinaria ma è opinione comune che più fattori possono causare la perdita. L indagine Ecografica con accesso Perineale consente una ottimale valutazione delle alterazioni statiche e dinamiche del pavimento pelvico, alterazioni maggiormente chiamate in causa nel determinismo della sindrome. Tuttavia, il pregio dell indagine consiste nel fatto, che indipendentemente dalla causa di malattia, costituisce il miglior presidio diagnostico per verificare presenza, entità e tipo della ìpermobilità cervico-uretrale. Questo parametro risulta, al momento attuale molto importante, nel contribuire a programmare la migliore terapia. Gli interventi chirurgici mini-invasivi Tension-free, che costituiscono attualmente la procedura di scelta per il trattamento di questi quadri, vanno programmati tenendo presenti i risultati di una valutazione, clinica o strumentale, della mobilità cervicouretrale. Nella forma da Urgenza (IU) il sintomo principale è un aumento della frequenza della minzione e l insorgenza di un bisogno impellente, irrefrenabile di fare pipì (Urgenza) che talvolta non consente di arrivare al bagno provocando una fuga più o meno ampia (incontinenza da Urgenza). In questi casi l Ecografia risulta meno utile. Tuttavia alcuni anni fa è stato condotto uno studio (Khullar; Cardozo; Salvatore etc.) che ha dimostrato come in questi pazienti esiste un aumento dello spessore della parete vescicale ecograficamente dimostrabile. ed è quindi la ricerca di questo reperto che costituisce attualmente l indicazione all esecuzione di una indagine ecografica anche in questi soggetti. In realtà sono molti gli autori che pensano che nella maggioranza dei soggetti affetti da una incontinenza c è una coesistenza di una componente da sforzo e di una da urgenza e che spesso una delle due componenti prevale nettamente sull altra. Esiti Post-Chirurgici sul Pavimento Pelvico Femminile La valutazione ecografia degli consente spesso di ottenere, in mani esperte, una valutazione del risultato anatomo-funzionale della procedura attuata. In particolare mi

2 sono occupato della valutazione post-chirurgica degli interventi di TVT (Tension-Free Vaginal Tape) che mi ha consentito di stabilire dei parametri di riferimento del corretto montaggio e di riconoscere, nei casi con esito non soddisfacente, la causa del cattivo funzionamento del dispositivo. Anche negli esiti di altri tipi di procedure, non solo per incontinenza ma anche per prolasso, l ecografia può dare un contributo significativo. Diverticoli e masse cistiche del pavimento pelvico femminile L indagine ecografica è preziosa perché, nella maggioranza dei casi, consente di differenziare lesioni pressoché innocue da lesioni da trattare chirurgicamente. Nelle pazienti affette da diverticolo uretrale, la semplice indagine ecografica consente di porre la diagnosi, con estrema certezza nella maggioranza dei casi. Essa ci consente di identificare la lesione, precisarne la sede, dimensione, rapporti, ma soprattutto di differenziare questa da altre lesioni liquide periuretrali. E possibile, inoltre, riconoscere eventuali complicazioni (calcoli diverticolari, sedimento infiammatorio, ispessimento infiammatorio delle pareti, aderenze) utili per la programmazione chirurgica, sempre indicata in questi casi. Il diverticolo va distinto da una entità simile, la cisti e/o suppurazione di una delle due ghiandole para-uretrali (di Skene). L indagine consente una agevole diagnosi differenziale quasi sempre. Le cisti vaginali sono entità patologiche ben tollerate, prive di potenziale evolutività, che si localizzano sulla parete anteriore della vagina o in corrispondenza di uno dei suoi margini laterali (Gartner- Morgagni). Sono in genere scoperte per caso nel corso di una visita ginecologica o urologica, e sono asintomatiche o pauci-sintomatiche. Prolasso Uro-Genitale: Si intende, con questo termine, una serie piuttosto vasta ed eterogenea di situazioni patologiche, accomunate dalla discesa anomala di uno o più organi del pavimento pelvico che tendono, nei gradi più avanzati, ad uscire dallo jato uro-genitale affiorando sulla rima vaginale. La situazione più nota è forse il prolasso dell utero, ma il descensus può coinvolgere praticamente tutti gli organi pelvici, retto, vescica o anche le anse dell intestino. Esso si manifesta soggettivamente con una sensazione fastidiosa di ingombro vaginale e con la palpazione soggettiva di una massa soffice in vagina. Importante per contrastare l insorgenza di queste alterazioni è l integrità G. Sarnelli Figura 1: Esame ecografico Perineale, scansione sagittale mediana. Prolasso Uro- Genitale del fondo vescicale e dell utero (Cisto-Isterocele). del complesso sistema di muscoli e fasce dello scavo pelvico ed in particolare dell elevatore dell ano. Una delle componenti dell elevatore, il muscolo pubo-rettale, delimita tutto lo jato uro-genitale ed il suo cedimento, per danno strutturale o deafferentazione nervosa, si ripercuote sulla continenza dei serbatoi vescicale e rettale e sulla statica pelvica che viene ad essere compromessa favorendo l insorgenza di prolassi. Il Prolasso Uro- Genitale è facilmente diagnosticabile ad una visita ginecologica tuttavia la complessità ed eterogenicità dei quadri di presentazione clinica rende talvolta difficoltosa una precisa valutazione nei casi avanzati. Una più precisa valutazione può essere fatta con l indagine

3 Ecografica Perineale che consente di visualizzare direttamente gli organi sia durante il riposo, la stazione eretta o durante le manovre di aumento della pressione addominale, manovre che sospingono gli organi interessati fuori dalla pelvi attraverso la vagina. L Incontinenza Fecale Come tutte le forme di incontinenza è un quadro sindromico multifattoriale (V. Incontinenza Urinaria). La continenza anale viene mantenuta per la contrazione tonica delle valvole muscolari dell ano, lo sfintere interno controllato dal sistema nervoso autonomo e lo sfintere esterno controllato dalla volontà. A tali dispositivi si affianca il controllo esercitato dal muscolo puborettale, che contribuisce con una azione G. Sarnelli Figura 2: Esame ecografico Perineale. Scansione assiale mirata al canale anale di soggetto femminile sano. Si riconoscono nel dettaglio gli strati che compongono l ano. tonica da tergo, simile ad un cappio, in corrispondenza dell angolo retto-anale. Quest ultimo esiste, e viene mantenuto, proprio per l azione tonica di tale struttura muscolare. L indagine ecografica costituisce l indagine di scelta per la valutazione dell esistenza di un danno strutturale a carico delle valvole muscolari degli sfinteri. La metodica elettiva di valutazione di questa patologia è l indagine ecografica con accesso interno, utilizzando un trasduttore dedicato, rotante a 360 gradi, in grado di fornire una visualizzazione dall interno verso l esterno del canale anale e di quello rettale. Anche l Ecografia Perineale, sebbene meno codificata, raggiunge nel soggetto di sesso femminile, elevati gradi di attendibilità al riguardo dei danni sulle strutture muscolari dell ano. Nel soggetto di sesso maschile la valutazione con accesso esterno risulta più difficoltosa a causa della mancanza dell apertura della rima vaginale che nella femmina consente una valutazione ottimale. D altra parte è proprio nel soggetto femminile che si concentra maggiormente la patologia ano-rettale con un rapporto di circa 4/1. Nel caso di danni strutturali focali degli sfinteri (lacerazioni dovute per lo più ai parti), l ecografia consente di identificare la perdita di sostanza, di quantificarla e di precisarne la sede. La valutazione di sede e di estensione sono forse effettuabili meglio con l accesso esterno, mentre la sensibilità è maggiore per la metodica con accesso interno. Infine una valutazione in un soggetto incontinente fecale deve essere sempre completata con una stima della capacità funzionale del muscolo pubo-rettale (Roche). Essa può essere effettuata con il solo accesso esterno e consente di verificare l entità, ed anche la tempistica, della contrazione di questo muscolo. Fistole ed ascessi regione ano-perianale Sono lesioni suppurative, ossia originano per infezione dei tessuti ano-perianali, in cui la fistola (canale di sfogo creato dell organismo nel tentativo di liberarsi dal pus) convoglia il materiale suppurativo verso l esterno. Non sempre la strada (fistola) è

4 unica, semplice e riesce a raggiungere la superficie cutanea. Essa può diramarsi in più canali. Ostacoli anatomici, o altre condizioni locali, possono condizionare l accumulo in un punto (ascesso) di una massa di materiale suppurativo. Essi originano più frequentemente per infezione di alcune ghiandole contenute in piccoli recessi della parete dell ano (cripte), ma possono formarsi per tutte quelle situazioni in cui una lesione della superficie mucosa si complica con infezione per il superamento delle difese dell organismo (p.e. ragadi). Il quadro clinico è, nella maggioranza dei casi, patognomonico. L indagine ecografica appare estremamente utile non per porre la diagnosi ma per precisare il decorso ed i rapporti che il materiale suppurativo (ben distinguibile dagli US) contrae con le strutture anatomiche ano-perianali. In particolare risulta utile sapere a che altezza la fistola origina, se esiste una diramazione che si dirige profondamente verso lo scavo pelvico, se ci sono diramazioni accessorie dei canali fistolosi e/o accumuli di pus (ascessi). Tutte queste informazioni sono facilmente rilevabili all esame ecografico con accesso interno, ma anche con quello esterno. Il limite della metodica si incontra prevalentemente nelle lesioni profonde, che si dirigono in alto al di sopra del muscolo elevatore dell ano, dove anche con l accesso interno non è facile rilevare il decorso delle fistole. In questi casi la Risonanza Magnetica diventa l esame di scelta. Stenosi del canale uretrale: Nel maschio le stenosi del canale uretrale vanno studiate con la Cisto-Uretrografia retrograda e minzionale. Queste alterazioni, ai nostri giorni, sono più frequentemente di tipo post-chirurgico. Le forme post-flogistiche (Blenorrea; Sifilide) sono attualmente rare. Altre indicazione, in soggetti di ambo i sessi specie in età infantile, è il reflusso vescico-ureterale. L indagine può essere eseguita anche nella frequentissima patologia prostatica, ma è molto poco usata. Nella donna vanno studiate con la Cisto-Uretrografia retrograda e minzionale. Defecazione ostruita E una condizione patologica funzionale caratterizzata da una difficoltà evacuativa legata ad un disturbo ano-rettale. Lo studio richiede la Defecografia. Non vi è indicazione all esame ecografico. Indagini Ecografiche Funzionali Esame Ecografico del Pavimento Pelvico Femminile. Questa indagine, molto particolare ed ultra-specialistica, è poco praticata perché poco conosciuta, ma innocua e ben accetta dalle pazienti. Risulta molto utile e risolutiva in molte Patologie non ginecologiche del Pavimento Pelvico. Le indicazioni sono molto varie ed estese. Cercherò di elencarne le principali: Incontinenza Urinaria Femminile da Sforzo, in cui si valuta ecograficamente la presenza, il tipo e l entità di una aumentata mobilità cervico-uretrale. Tale informazione risulta spesso preziosa per una corretta impostazione della procedura terapeutica. Incontinenza Urinaria Femminile da Urgenza: L ecografia in questo casi fornisce informazioni utili all inquadramento,

5 mediante la misurazione dello spessore della parete vescicale (Khullar). Prolasso Uro- Genitale: L indagine ecografia consente una valutazione molto più accurata rispetto all inquadramento basato sulla indagine clinica, e di conseguenza una corretta pianificazione terapeutica. Formazioni liquide Uretro-Vaginali: Esse possono variare da lesioni sintomatiche ed invalidanti, quali i diverticoli uretrali e le cisti para-uretrali complicate (Skene), fino a lesioni del tutto asintomatiche, scoperte per puro caso, quali le lesioni cistiche della parete vaginale anteriore o degli innocui residui embrionari. Tutte queste condizioni patologiche, che richiedono diverso trattamento, sono agevolmente differenziabili, nella maggioranza dei casi, con il semplice ed innocuo esame ecografico, purché condotto da mani esperte. Ecografie della regione Ano-Rettale Questa indagine si esegue con accesso esterno e con accesso endoanale mediante trasduttore dedicato endocavitario rotante a 360. Incontinenza Fecale: In questi quadri patologici l indagine ecografia può essere condotta sia con accesso interno sia, nel soggetto femminile, con accesso esterno. Viene eseguita per individuare eventuali lacerazioni delle valvole sfinteriali dell ano, consentendo di distinguere tra forme suscettibili di correzione chirurgica e forme da trattare con terapia medico-riabilitativa. Fistole ed ascessi ano-perianali: L esame ecografico si esegue con l intento di stabilire sede, decorso e numero dei tragitti fistolosi; di individuare eventuali raccolte ascessuali; di precisare i rapporti di tutte queste lesioni con le valvole anali, i muscoli elevatori e le altre strutture anatomiche del pavimento pelvico ai fini di fornire le informazioni necessarie ad una corretta pianificazione chirurgica. Tumori del retto: E una delle tecniche maggiormente affidabili per la stadi azione del Ca del retto, specie degli stadi T1 e T2. Indagini Radio-Contrastografiche Funzionali Esami Radiografici-Contrastografici sul Pavimento Pelvico della donna Sono procedure scarsamente invasive e ben tollerate, eseguite mediante introduzione di Mezzo di Contrasto nelle strutture anatomiche del Pavimento Pelvico allo scopo di valutarne il comportamento durante il riposo, la spinta addominale (ponzamento), la contrazione e soprattutto l evacuazione. Si può eseguire con l introduzione del mezzo di contrasto solo nell ampolla rettale (Defecografia), o in questa e nella cavità vaginale (Colpo-Defecografia), o ancora aggiungere l opacizzazione delle anse intestinali (Entero-Colpo-Defecografia). Quest ultima variante è quella maggiormente indicata per una completa valutazione morfo-funzionale degli organi perineali a fronte di una minima invasività. Una indagine ancora più completa si può condurre opacizzando gli organi come sopra descritto ed aggiungendo l opacizzazione vescicale (Cisto-Entero- Colpo-Defecografia). E un esame che eseguo solo in particolari casi per due motivi: il primo è che la cistografia viene eseguita previa cateterizzazione, che è una manovra invasiva. Il secondo è che lo studio della vescica lo eseguo in Ecografia Perineale, esame del tutto privo idi invasività e di rischi per la paziente. Vi sono tuttavia delle situazioni in cui la Cistografia è insostituibile. Tali sono p.e. le rare condizioni di stenosi

6 uretrale della donna, ed alcune situazioni in cui un esame ecografico non risulta definitivamente diagnostico per una lesione diverticolare dell uretra. Esami Contrastografici del pavimento Pelvico nell uomo. Anche nei maschi si esegue la Defecografia, ma l indicazione è molto meno frequente che per la donna. La Cistografia Retrograda e Minzionale studia prevalentemente il canale uretrale e le sue affezioni.