I disturbi dell alimentazione

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1 Diagnosi e Terapie Sezione del sito a cura di Mariachiara Federici I disturbi dell alimentazione I Disturbi dell Alimentazione non sono determinati da una sola causa; attualmente, per spiegarne l insorgenza appare condivisa l idea di un adeguamento a quei modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di magrezza, ma non solo, è stato riconosciuto che anche alcuni fattori di carattere psicologico e sociale possono contribuire a determinarne l insorgenza. Tra questi possiamo considerare alcuni aspetti della personalità, come scarsa stima di sé con dipendenza dal giudizio degli altri per la costruzione della stessa, tendenza al perfezionismo, relazioni familiari distorte e fattori di carattere neurobiologico, come un possibile errato funzionamento di quei circuiti cerebrali implicati nella modulazione della fame e della sazietà. I Disturbi dell Alimentazione possono essere definiti come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica riconosciuta. In particolare, con riferimento al DSM-IV, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, i Disturbi dell Alimentazione sono quei disturbi caratterizzati da evidenti alterazioni del comportamento alimentare, in cui vengono individuate due categorie specifiche: l Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. La caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi è la presenza di un alterata percezione del peso e della propria immagine corporea, al controllo delle forme corporee. La caratteristica più tipica dell Anoressia Nervosa è la severa perdita di peso ed il raggiungimento di peso corporeo molto basso, che può determinare dei gravi rischi per la salute. La perdita di peso è principalmente dovuta alla dieta ferrea ed ipocalorica che il soggetto si impone. Accanto alla restrizione alimentare, alcuni pazienti mettono in atto, in maniera quasi ossessiva, delle condotte che hanno una finalità compensatoria delle eventuali calorie assimilate e quindi ricorrono alla pratica estenuante di attività fisica, condotta per molte ore al giorno senza avvertire fatica. Altri pazienti, per dimagrire utilizzano la pratica del vomito autoindotto o ricorrono all uso di diuretici e lassativi quali forme non salutari di controllo del peso. Un sottogruppo di pazienti anoressici, può perdere il controllo del peso ed andare incontro alle cosiddette abbuffate. Accanto a queste che sono le caratteristiche cliniche generali dell Anoressia Nervosa, ci sono altri sintomi come la depressione, il deficit di concentrazione, la perdita dell interesse sessuale, l ossessività e l isolamento sociale 1

2 che tendono a peggiorare parallelamanente al calo ponderale e ad estinguersi con la normalizzazione del peso corporeo. Nella Bulimia Nervosa, invece, i tentativi di perdita di peso sono interrotti da frequenti episodi di abbuffate per cui un soggetto bulimico non appare sottopeso, ma mantiene un peso nella norma o lievemente al di sopra o al di sotto della norma. Nella maggior parte dei casi, le abbuffate sono seguite da condotte di eliminazione, come il vomito autoindotto, l uso inappropriato di diuretici e lassativi, in altri casi, invece, i soggetti bulimici mettono in atto condotte di carattere restrittivo simili a quelli presenti nell Anoressia Nervosa e cioè la pratica costante del digiuno e l attività fisica eccessiva. Nei casi tipici di Bulimia Nervosa sono spesso presenti sintomi di depressione e di ansia e, quali descrittori di un incapacità del soggetto nella regolazione degli impulsi, si possono avere anche delle condotte impulsive e compulsive quali abuso di sostanze (alcool, droghe, farmaci) e comportamenti autolesionistici. Nei Disturbi dell Alimentazione che vengono definiti Atipici si possono riscontrare le caratteristiche cliniche illustrate per l Anoressia e la Bulimia, ma senza che vengano soddisfatti tutti i criteri diagnostici richiesti. Comportamenti che sono esemplificativi di tutte e tre la categorie dei Disturbi dell Alimentazione sono il Body Checking, cioè il controllo continuo del peso e delle forme corporei, l evitare l esposizione del proprio corpo e la sensazione di essere comunque grassi nonostante l aspetto chiaramente emaciato; quest ultima è la conseguenza più tipica dell alterata percezione che i pazienti hanno della propria immagine corporea e viene definita Dismorfofobia. I criteri diagnostici proposti dal DSM-IV che consentono di poter porre diagnosi di Disturbo dell Alimentazione (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati) sono i seguenti: Anoressia Nervosa A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni.) Specificare il sottotipo: Con Restrizioni: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). 2

3 Bulimia Nervosa A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili 2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati La categoria Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell'alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: 1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell'anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2) Tutti i criteri dell'anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3) Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. 4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). 5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo. 3

4 6) Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa (vedi pag. 790 per i criteri proposti per la ricerca). I Disturbi dell Alimentazione compaiono con maggiore frequenza nelle società occidentali e si legano ad una fascia di età che è quella dell adolescenza o la giovane età adulta, con una maggiore rappresentanza del sesso femminile (circa il 90%). La classe sociale più a rischio per l Anoressia è la classe elevata, mentre la Bulimia appare distribuita in modo equo tra le diverse classi sociali. FATTORI DI RISCHIO I Disturbi dell Alimentazione hanno un origine multideterminata (genetica, ambientale, culturale, specifico-individuale). Tra i fattori di rischio generali che possono determinare l insorgere di un Disturbo dell Alimentazione abbiamo quindi: l essere un esponente del sesso femminile, per l idea culturale che la magrezza equivale a successo e bellezza; trovarsi in un età critica del percorso evolutivo, quindi in età adolescenziale o alle porte del mondo adulto, in quanto si tratta di età dominate dall incertezza rispetto al proprio Sé, alla propria immagine corporea (non più bambina-non ancora adulta) e al ruolo da occupare nella società di appartenenza, e in ultimo vivere in una società occidentale, società dell opulenza e del benessere dove forti sono i valori della competitività e del successo a tutti i costi. I fattori di rischio specifici-individuali sono legati alla storia familiare del soggetto che sviluppa un Disturbo dell Alimentazione e cioè la presenza di qualche familiare che ha già sofferto di un disturbo analogo a quello riportato dal paziente; presenza di disturbi mentali tra familiari, in modo particolare la depressione e l alcolismo (che predispone in misura maggiore all insorgenza della Bulimia Nervosa rispetto all Anoressia) e una storia di obesità tra i congiunti. Un ruolo determinante viene giocato anche da particolari tipi di esperienze premorbose come un vissuto di problemi con le figure genitoriali, in special modo insufficienza di contatti affettivi, alte aspettative dei genitori verso il soggetto e presenza di conflittualità all interno della coppia genitoriale, eventuali forme di abuso intrafamiliare (abusi sessuali); diete tra i familiari, commenti negativi sull alimentazione, il peso e le forme corporee da parte di familiari o di altri, svolgimento di lavori o di attività ricreative che incoraggiano la magrezza, a tal proposito va notato che le categorie professionali in cui l Anoressia, ad esempio, è maggiormente rappresentata sono quelle delle danzatrici e delle modelle; altre esperienze permorboso riguarda l esposizione ai media in cui viene esaltato il mito della magrezza. DECORSO L'età media di insorgenza dell'anoressia Nervosa è di 17 anni, con dati che suggeriscono una distribuzione bimodale con due picchi, a 14 e 18 anni. Il disturbo si presenta raramente in donne oltre i 40 anni. Spesso è presente un evento della vita stressante, come lasciare casa per trasferirsi all'università, in collegamento con l'esordio del disturbo. L'evoluzione e gli esiti dell'anoressia Nervosa sono estremamente variabili; in alcuni casi di Anoressia il disturbo si autoalimenta e richiede un breve intervento; in altri casi il disturbo diventa stabile e richiede un trattamento intensivo. Nel 10-20% dei soggetti il disturbo diventa cronico. Le abbuffate si sviluppano frequentemente e in circa la metà dei casi c è un passaggio 4

5 verso la Bulimia Nervosa, che un clinico può intendere anche come un iniziale miglioramento del soggetto. Altri ancora presentano un'evoluzione cronica con progressivo deterioramento nel corso degli anni. Può rendersi necessario il ricovero in ambiente ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o la correzione di squilibri elettrolitici. La mortalità è del 5-6% per decade ed è generalmente dovuta alle complicanze della denutrizione o al suicidio. La Bulimia Nervosa ha un esordio più tardivo rispetto all Anoressia, infatti esordisce solitamente nella tarda adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche. Una condotta alimentare disturbata persiste per parecchi anni in una alta percentuale di campioni clinici. Il decorso può essere cronico od intermittente con fasi di remissione alternate a fasi di ricomparsa delle abbuffate. Non vi sono dati circa l'evoluzione a lungo termine della Bulimia Nervosa e i pazienti bulimici di solito ricevono la prima cura cinque anni dopo l esordio del disturbo. Poco si sa del decorso dei Disturbi dell Alimentazine Atipici o Non Altrimenti Specificati. Alcuni studi hanno comunque evidenziato che il disturbo dopo tre anni persiste nella maggior parte dei casi e che nella metà dei casi evolve in Anoressia Nervosa o in Bulimia. I Disturbi dell Alimentazione comportano delle complicanze mediche a volte molto gravi che si manifestano attraverso sintomi e segni fisici. I principali sintomi fisici dell Anoressia sono ad esempio un eccessiva sensibilità al freddo, sintomi gastrointestinali (stipsi, difficoltà digestive), capogiri, sonno disturbato e risvegli mattutini precoci; tra i segni fisici compaiono emaciazione e blocco della crescita, pelle secca, peluria fine lungo la schiena, braccia e viso (la cosiddetta languo, tipica dell anoressia), ingrossamento delle parotidi e delle ghiandole salivari (soprattutto per coloro che si inducono il vomito), erosione della superficie posteriore dei denti in quelli che vomitano frequentemente, ipotermia, bradicardia (rallentamento battito cardiaco), abbassamento della pressione, edema, debolezza dei muscoli prossimali. Accanto a tale sintomatologia fisica si presentano altre importanti anomalie evidenziate da esami biumorali e strumentali a carico dei sistemi endocrino, cardiovascolare, gastrointestinale, ematologico; e si rilevano, inoltre anomalie metaboliche e anomalie del sistema osseo, come osteoporosi con aumento del rischio di fratture. TRATTAMENTO Negli ultimi anni il trattamento dei Disturbi dell Alimentazione è notevolmente migliorato e oggi disponiamo di varie terapie ambulatoriali la cui efficacia è stata dimostrata da rigorosi studi controllati. Sicuramente risulta efficace un trattamento integrato di farmacoterapia, che prevede l impiego di farmaci antidepressivi ed ansiolitici e psicoterapia. Nei casi più gravi, soprattutto quando al Disturbo dell Alimentazione si associano complicanze di interesse medico, può risultare necessaria l ospedalizzazione per il ripristino degli equilibri elettrolitici ed il recupero delle funzioni vitali della paziente. Per quanto riguarda il trattamento psicoterapeutico, l obiettivo primario è quello di recuperare il senso di realtà della paziente anoressica o bulimica, che risulta carente data l errata percezione della propria immagine corporea. Si ritiene pertanto utile utilizzare un trattamento psicoterapeutico che miri a rafforzare l Io della paziente al fine di migliorare il rapporto con la realtà esterna e con la realtà del proprio corpo e favorire un processo di rielaborazione della realtà del proprio disagio. Oltre all approccio psicodinamico, nlla terapia dei Disturbi dell Alimentazione si rivela utile una terapia sistemico-familiare, poiché i problemi sia dell anoressia nervosa che della bulimia sono strettamente legati alle dinamiche familiari, infatti spesso i pazienti 5

6 risultano ancora molto dipendenti dalle dinamiche familiari e la famiglia stessa risulta molto invischiata. Le diverse tipologie di terapia risultano molto più efficaci, a livello prognostico, nella risoluzione della bulimia nervosa più che dell anoressia. L intervento terapeutico integrato da più figure professionali (Psicoterapeuta, dietista, medico internista, psichiatra), è volto innanzitutto a spezzare il circolo vizioso per sostenere poi la persona nella ricostruzione di una vera autonomia e di una fiducia in sé e nella vita. 6

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