La rosolia nella donna in gravidanza

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1 La rosolia nella donna in gravidanza Carla Verrotti Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della Rosolia congenita. Corso ROSOLIA CONGENITA Parma 12 maggio 2007

2 D.M. 10 SETTEMBRE 1998 Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984 recante protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità. (Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 20 ottobre 1998, n. 245)

3 Epoca preconcezionale In gravidanza, fino alla 13a settimana In gravidanza, settimane Rosolia Toxoplasma Treponema HIV Rosolia Toxoplasma Treponema HIV HBV HCV HIV

4 PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. H GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D), qualora non eseguito in funzione preconcezionale ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S] ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U] VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni gg. fino al parto TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit. mediante emoagglutin. passiva) [TPHA]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GLUCOSIO [S/P/U/dU/La] URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana. Tra la 14ª e la 18ª settimana: URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*) Tra la 19ª e la 23ª settimana: URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ( ECOGRAFIA OSTETRICA Tra la 24ª e la 27ª settimana: GLUCOSIO [S/P/U/dU/La] URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO Tra la 28ª e la 32ª settimana: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L FERRITINA [P/(Sg)Er]: in caso di riduzione del volume globulare medio URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ( ECOGRAFIA OSTETRICA Fra la 33ª e la 37ª settimana: VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*) VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico Tra la 38ª e la 40ª settimana: URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO Dalla 41ª settimana: ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesta dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto

5 IMMUNI hanno una documentata positività per IgG specifiche hanno documentazione scritta di avvenuta vaccinazione antirosolia L anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione

6 SUSCETTIBILI senza un referto che attesti la presenza di IgG specifiche senza un certificato di avvenuta vaccinazione IMMUNI hanno una documentata positività per IgG specifiche hanno documentazione scritta di avvenuta vaccinazione antirosolia L anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione

7 IgG Rash IgM Prodromi INCUBAZIONE VIREMIA ESCREZIONE = PERIODO INFETTIVO trasmissione materno-fetale per via transplacentare nel corso della fase viremica con o senza manifestazioni cliniche

8 Infezione e viremia materna Passaggio transplacentare con infezione embrione / feto Non passaggio transplacentare Aborto spontaneo Morte in utero Neonato con infezione Neonato sano Difetti alla nascita Difetti evolutivi nel corso della vita Infezione asintomatica

9 E.G. N. Neonati infetti/totale neonati testati (%) Presenza di sintomi negli infetti N. esaminati N. sintomatici (%) Rischio complessivo di presentare sintomi da infezione congenita (%) <11 9/10 (90) /6 (67) / 18 (67) /36 (47) /33 (39) / 59 (34) / 32 (25) 11/ 31 (35) / 25 (60) >36 8/ 8 (100) tot 117/ 258 (45) Adattato da: Remington, 2000

10 IgG + / IgM + nel I TRIMESTRE IgG - / IgM - RIPETERE TEST OGNI MESE RIPETERE TEST DOPO 2 SETTIMANE TEST DI AVIDITA IgG RICERCA RNA VIRALE SU PLASMA LEUCOCITI MATERNI DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA IgG + / IgM + < SETTIMANE RIPETERE TEST DOPO 2 SETTIMANE TEST DI AVIDITA IgG RICERCA RNA VIRALE SU PLASMA LEUCOCITI MATERNI DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA ECOGRAFIA DI II LIVELLO IgG + / IgM + > 20 SETTIMANE RIPETERE TEST DOPO 2 SETTIMANE TEST DI AVIDITA IgG RICERCA RNA VIRALE SU PLASMA LEUCOCITI MATERNI SCONSIGLIATA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA ECOGRAFIA DI II LIVELLO E ECOCARDIOGRAFIA

11 DIFFICOLTA INTERPRETATIVE MANCANO DATI PRENATALI ESAMI IN GRAVIDANZA TARDIVI INTERPRETAZIONE IGM POSITIVE IMMIGRATE

12 DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA AMNIOCENTESI / VILLOCENTESI / FUNICOLOCENTESI QUANDO : non prima della 15a settimana e almeno dopo 8 settimane dalla diagnosi Ricerca virus rosolia acido nucleico (RNA) mediante elettroforesi previa RT- PCR FALSI NEGATIVI ( sensibilità del %) L infezione fetale può non essere associata a difetti congeniti

13 ECOGRAFIA

14 MANAGEMENT OSTETRICO I trimestre II-III trimestre counselling IVG diagnosi prenatale counselling

15 cosa si può fare per evitare che questo accada In epoca preconcezionale: identificare le donne suscettibili e vaccinarle In gravidanza: evitare contatti in gravidanza con persone che hanno rash o segni di sospetta rosolia seguire appropriatamente le gestanti con sospetta infezione da rosolia identificare le suscettibili

16 vaccinazione delle suscettibili in POST-PARTUM L intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e gravidanza è un mese (28 giorni) No controindicazioni all allattamento No rischio di trasmissione del virus al neonato o ad altri MMWR 2001; 50: 1117 ACOG : Committee Opinion, n.281, 2002

17 VACCINO IN GRAVIDANZA controindicato per teorico rischio teratogeno (1-3%) non indicata l interruzione di gravidanza counselling Centers for Diseases Control and Prevention (USA) Dal non evidenza di rosolia congenita in 324 bambini nati da 321 donne con vaccinazione in gravidanza. In 5 bambini evidenza di infezione subclinica. JM.Best-Rubella. Semin Fetal Neonatal Med Mar 680 gravide vaccinate : no anomalie congenite nei neonati, 3% infezione congenita ACOG : Committee Opinion, n.281, 2002

18 Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute % immune suscettibile sconosciuto Stato immunitario stimato nelle donne anni (n=4172)

19 % Totale fascia di età Vaccinazione antirosolia nelle donne tra 18 e 45 anni

20 Congenital rubella infection following rubella outbreak in northern Italy, 2002: need for an effective vaccination programme. Revello MG Eur J Clin Microbiol Infect Dis Oct;23(10):780-3.

21

22 REINFEZIONI Sono rare ; non osservate nei paesi dove i bambini vengono vaccinati Spesso asintomatiche Le malformazioni fetali sono rare e solo se l infezione avviene prima della 12a settimana Il rischio di rosolia congenita nelle reinfezioni è difficile da determinare

23 REINFEZIONI le madri devono essere rassicurate sul basso rischio fetale nel I trimestre rischio di infezione congenita circa dell 8% (circa 10 volte inferiore che dopo infezione primaria) e il rischio di difetti è inferiore al 5% probabilmente eventuale amniocentesi JM Best. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med Mar 1

24 La gestione della donna in gravidanza Immune pregestazionale Suscettibile (o non noto) Indagare in gravidanza solo se: Rischio di infezionefollow-up - Sintomi compatibili - Esposta a caso di rosolia Infezione in gravidanza Counselling Assenza infezione Vaccinazione post-partum

25 The writings of Al-Razi show originality and accuracy, and his essay on infectious diseases was the first scientific treatise on the subject." The Bulletin of the World Health Organization (WHO), May 1970.grazie per l attenzione

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