Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
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- Rosa Gentili
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1 INFEZIONE CONGENITA DA VIRUS DELLA ROSOLIA Coordinatore: AMCLI, Cristina Giraldi, U.O.C. di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera di Cosenza Con la collaborazione di: AMCLI, Francesca Greco, UOC Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare, Azienda Ospedaliera di Cosenza, Milena Furione, Maria Grazie Revello, Virologia e Microbiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia, Paolo Lanzarini, Clinica Malattie Infettive, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia EZIOPATOGENESI, ASPETTI CLINI ED EPIDEMIOLOGIA Il virus della rosolia è membro della famiglia Togaviridae, unico componente del genere Rubivirus. Il virus contiene un RNA monocatenario circondato da un capside e da un envelope lipoproteico. Il capside è costituito dalla proteina C, mentre l envelope contiene due glicoproteine: E1 e E2. L uomo rappresenta l unico ospite e la trasmissione avviene per contatto interumano diretto, prevalentemente per via aerogena. Il virus penetra nel tratto respiratorio dove avviene la prima fase di replicazione cui fa seguito una seconda nei linfonodi cervicali. Il periodo di incubazione varia da due a tre settimane, con una media di quattordici giorni. La fase viremica dura per i sette giorni che precedono la comparsa dell esantema mentre l escrezione virale dal rinofaringe inizia circa 7 giorni prima dell esantema e persiste fino a 7-12 giorni dopo il rash. Gli anticorpi di tipo IgM compaiono dopo brevissimo tempo dall infezione, raggiungono un picco a 7-10 giorni dal contagio e persistono in genere fino a 60 giorni dalla comparsa dell esantema. In alcuni casi, vi è una persistenza delle IgM tale da rendere difficoltosa la diagnosi di infezione. Le IgG compaiono generalmente dopo 2-5 giorni dalla comparsa delle IgM e persistono indefinitamente conferendo l immunità (5). Il test di avidità delle IgG non è sempre utile nella datazione di infezione acuta poiché la rapida maturazione (circa 6 settimane ) costituisce un limite all utilizzo di tale metodica. Il virus causa una malattia esantematica a decorso benigno, caratterizzata da febbre, esantema, linfoadenopatia retroauricolare e suboccipitale e, in alcuni casi, può dar esito ad artromialgie. Rare gravi complicanze della rosolia sono l encefalopatia post-infettiva (1 caso su 6000) e la trombocitopenia severa (1 caso su 3000). L infezione decorre in forma asintomatica nel 25-50% dei casi. Se contratta entro le prime settimane di gestazione determina nel embrione/feto: aborto o gravi alterazioni transitorie e/o permanenti definite come sindrome della rosolia congenita (SRC) o nascita di un neonato infetto asintomatico o di un neonato non infetto. La SRC è caratterizzata da una o più delle seguenti manifestazioni: cataratta o glaucoma, difetti cardiaci, sordità, retinopatia pigmentaria, porpora, splenomegalia, ittero, meningoencefalite, microcefalia, Pagina 1
2 ritardo mentale, radiolucentezza ossea (2). La probabilità di danno fetale è maggiore nelle prime settimane di gravidanza e tende ad annullarsi dopo la 16 a -17 a settimana di gestazione (SG). Il rischio di danno fetale è pari al 85% dei casi di infezione durante le prime 12 settimane, con maggiori probabilità di lesioni multiple se l infezione decorre entro la 8 a settimana. Dopo la 12 a SG il rischio di danno fetale diminuisce rapidamente, con rari casi di sordità in infezioni occorse alla 17 a -18 a SG (tabella n.1) (6). La malattia è presente allo stato endemico in tutto il mondo. Nei paesi occidentali, il 5-20% circa delle donne in età riproduttiva è suscettibile al virus. In caso di esposizione il tasso di infezione è del 100% per familiari conviventi o in comunità chiuse. La rosolia si manifesta più frequentemente in primavera e, in assenza di campagne vaccinali efficaci, si verifica ad intervalli di tre/quattro anni, in ondate epidemiche. Misure di prevenzione della diffusione Misure di prevenzione di primo livello Sono rappresentate dai programmi di vaccinazione di tutti i bambini, maschi e femmine, con vaccino combinato contro rosolia, morbillo e parotite (MRP) in doppia somministrazione entro il secondo anno di vita ed a 4-12 anni. In alternativa, o in aggiunta, è possibile vaccinare solo le donne in epoche filtro (età scolare, post partum e categorie a rischio). In Italia, il Ministero della Sanità ha autorizzato il Servizio Sanitario Nazionale ad attuare campagne di prevenzione vaccinale relative a morbillo-rosolia-parotite" al fine di conferire una copertura immunitaria del 90% e con l obiettivo, per rosolia di ottenere: 1. incidenza di rosolia congenita inferiore a 1 per nati vivi (8) 2. bassi livelli di suscettibilità alla rosolia nelle donne in età fertile (< 5%) 3. incidenza della rosolia congenita inferiore a 1 per abitanti della popolazione (3). Misure di prevenzione di secondo livello (tabella n.2) Consiste nella pratica clinica corretta e scrupolosa che preveda di: a. richiedere sempre una valutazione sierologica in epoca pre-concezionale per tutte le donne e prescrivere loro il vaccino in caso di suscettibilità o dubbia immunità. Il tempo di attesa raccomandato tra la vaccinazione e il concepimento è di almeno un mese. Si suggerisce un controllo sierologico dopo un mese dalla vaccinazione. In caso di immunità per rosolia non è necessario ricontrollare la sierologia durante le successive gravidanze, se non nel caso la paziente presenti un esantema o un contatto a rischio con un soggetto affetto da rosolia al fine di documentare un eventuale reinfezione; b. in gravidanza effettuare gli esami per la valutazione sierologica di rosolia, entro le prime 5-8 settimane. Nelle donne suscettibili ripetere mensilmente la ricerca di IgG e IgM anti rosolia fino alla 20 a settimana di gestazione e in prossimità del parto (1); Pagina 2
3 c. vaccinare post-partum le gravide suscettibili o con titolo anticorpale dubbio e raccomandare un controllo sierologico a distanza di un mese (9). 2. DIAGNOSI NELLA MADRE a.criteri CLINICI Febbre, esantema, lifoadenopatia retroauricolare e suboccipitale, artropatia post rubeolica alle grosse articolazioni. In caso di sieroconversione materna accertata nelle prime 8 settimane di gestazione, deve essere offerta l opzione dell interruzione di gravidanza e della diagnosi prenatale per l elevatissima possibilità di danni fetali severi. Non ci sono evidenze di una diagnosi strumentale come screening o conferma dell infezione. b.criteri DI LABORATORIO: DIAGNOSI DIRETTA ED INDIRETTA ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI test di I livello: screening IgG, IgM screening basato sulla determinazione delle IgG ed IgM specifiche mediante indagini immunoenzimatiche o di chemioluminescenza. I test devono essere eseguiti entro le prime 8 settimane di gestazione (flow chart n.1- tabella n.8). Donne sieropositive per rosolia (tabella n.3): la presenza di IgG specifiche in assenza di IgM indica uno stato immunitario di protezione dall infezione (6). Donne sieronegative per rosolia (tabella n.3): l assenza di IgG e IgM specifiche indica un soggetto suscettibile di infezione che necessita di controlli sierologici mensili fino alla 20 a SG ed al momento del parto. Raccomandazione di vaccinazione antirosolia post partum. test di II livello: conferma IgM dubbie/positive con due metodiche e valutazione indice avidità IgG tutti i campioni con un forte sospetto di infezione rubeolica devono essere conservati dal laboratorio al fine di poter essere testati successivamente in corso di approfondimento diagnostico. Donne sieropositive per IgM e sieronegative per IgG anti-rosolia (tabella n.4) Le IgM devono essere confermate con altra metodica avente la stessa sensibilità del test di screening. La ricerca delle IgG deve essere ripetuta a distanza di 7-10 giorni per valutare una eventuale sieroconversione che insieme alla conferma delle IgM è sufficiente alla diagnosi di infezione recente. Al contrario, la persistenza delle IgM con IgG negative equivale ad una falsa positività o una reazione crociata ad altre infezioni (citomegalovirus, toxoplasma, parvovirus, virus Pagina 3
4 Epstein-Barr). In questi casi si suggerisce di continuare i controlli sierologici a cadenza mensile poiché la paziente risulta suscettibile all infezione. Donne sieropositive per IgM e IgG anti-rosolia (tabella n.4) La valutazione delle IgM è identica alla precedente insieme alla determinazione del indice di avidità IgG (AI). I test sierologici per l avidità oggi disponibili evidenziano una rapida maturazione delle IgG rosolia specifiche, ovvero un rapido passaggio da valori di avidità bassa a valori intermedi o alti (circa 6 settimane). Pertanto, l interpretazione di questo test richiede molta cautela. In particolare: se una bassa avidità è suggestiva di un infezione da rosolia recente, un avidità intermedia o alta non sempre consentono di escluderlo (4). Si suggerisce, infine, di non basarsi unicamente sull indice di avidità per porre una diagnosi di rosolia recente, ma di valutare contemporaneamente: a) la cinetica delle IgG e IgM specifiche nelle successive 1-2 settimane; b) la sintomatologia clinica (data di esordio) c) il dato anamnestico (contatti a rischio e precedente stato immunitario per rosolia ). Donne con IgM persistenti o dovute a reazione crociata ad altra infezione (tabella n.5) La diagnosi di persistenza di IgM rosolia-specifiche si pone in caso di assenza di variazioni nei livelli di IgM in prelievi sequenziali ottenuti a distanza di settimane analizzati in parallelo dutante la stessa seduta analitica. La presenza di IgM può essere dovuta a reazione crociata verso altre infezioni virali quali citomegalovirus, toxoplasma, parvovirus, virus Epstein-Barr, o patologie autoimmuni. Test siero immunologici eseguiti dopo 8 a settimana di gestazione (flow chart n.2- tabella n.9) I test siero immunologici eseguiti in quest epoca gestazionale hanno scarso valore diagnostico, considerata la rapida scomparsa delle IgM specifiche e la precoce maturazione dell indice di avidità delle IgG. 3. DIAGNOSI NEL FETO Lo studio del compartimento fetale si avvale della diagnostica prenatale invasiva (test di III livello) che consente la diagnosi di infezione fetale e dell esame ecografico. Quest ultimo, evidenzia nel follow up, eventuali anomalie strutturali e/o dell accrescimento del feto. test di III livello: diagnosi prenatale (tabella n.6) La diagnosi prenatale per rosolia viene raccomandata nell infezione rubeolica acuta in gravidanza contratta entro la 16 a -18 a SG o nei casi di dubbia interpretazione diagnostica evidenziati dopo la 18 a SG, e si avvale delle seguenti procedure: Pagina 4
5 ) ricerca del virus mediante tecniche di biologia molecolare (RT PCR) o coltura su liquido amniotico dopo 7-8 settimane dall infezione materna (21 a SG ); 2) ricerca del virus e delle IgM su sangue cordonale alla 21 a SG; 3) ricerca del virus mediante tecniche di biologia molecolare (RT PCR) o coltura su villi coriali. L esperienza relativa a queste indagini è limitata e i risultati ottenuti possono essere di difficile interpretazione. Infatti tale determinazione non rispecchia lo stato dell infezione fetale in quanto il virus può essere presente anche in assenza di infezione fetale (infezione limitata alla placenta). Poiché la quantità di virus può essere molto bassa, tutti i campioni biologici dovrebbero essere testati almeno in triplicato, per quanto riguarda i test molecolari, e con almeno due metodiche per la determinazione di IgM su sangue fetale (10). La positività di uno o più dei suddetti risultati test eseguiti su liquido amniotico e sangue fetale indica una infezione congenita. Viceversa, non è mai possibile escludere un risultato falso negativo. Nell infezione rubeolica acuta avvenuta dopo la 16 a -18 a SG viene raccomandato esclusivamente il controllo clinico e siero-virologico nel neonato alla nascita, a causa della bassissima incidenza di danno fetale e della possibile falsa negatività della diagnosi prenatale. Nella persistenza di IgM non è raccomandata la diagnosi prenatale invasiva, ma solo un controllo delle IgM sul neonato alla nascita. REFERTAZIONE E COUNSELLING I tempi di refertazione e counselling devono essere urgenti e contenuti entro 1-2 giorni dal prelievo per la diagnosi sieroimmunologica e 3-7 giorni per la diagnosi prenatale. STRATEGIE DI TRATTAMENTO nessuna 4. DIAGNOSI NEL NEONATO Manifestazioni cliniche ed esiti Alla nascita, le anomalie più frequentemente descritte nell ambito della SRC sono rappresentate da lesioni oculari (cataratta, microftalmia, glaucoma, corioretinite), cardiache (dotto arterioso pervio, stenosi polmonare, difetto inter-atriale ed inter-ventricolare) e cerebrali (sordità neurosensoriale, microcefalia, ritardo mentale). Sono inoltre spesso presenti ritardo di accrescimento, epatosplenomegalia e trombocitopenia. I casi lievi di SRC (quelli da infezione dopo le 18 settimane di gestazione e/o da reinfezione materna) possono avere un decorso sub-clinico e sfuggire alla Pagina 5
6 diagnosi. E quindi opportuno controllare alla nascita tutti i nati da madre con documentata o sospetta infezione da rosolia in gravidanza. Strumenti per la diagnosi a. CRITERI DI LABORATORIO (tabella n.7) screening basato sulla determinazione delle IgM specifiche mediante indagini immunoenzimatiche o di chemioluminescenza sul siero del neonato con sospetta infezione (non da sangue cordonale) alla nascita. Durante il follow up: dosaggio delle sole IgG a 6 e 12 mesi al fine di valutare le variazione del titolo nel bambino con sospetta infezione congenita non diagnosticata alla nascita. Il dosaggio delle IgM nel liquido cefalorachidiano (CSF) alla nascita e successivamente è da riservare ai casi con sintomi neurologici ricerca del virus mediante tecniche di biologia molecolare (RT PCR) o coltura nelle urine, secrezioni naso faringee e sangue. La ricerca del virus su CSF è da riservarsi ai casi con sintomi neurologici (7). b. CRITERI CLINICI Caso confermato Presenza di difetti congeniti riferibili a SRC e uno o più dei seguenti dati di laboratorio : presenza di virus accertata madiante RT PCR o isolamento presenza di IgM specifiche persistenza sieropositività anticorpale IgG a 6-12 mesi (dopo la scomparsa degli anticorpi materni). Caso probabile Dati di laboratorio insufficienti per confermare la diagnosi ma con due manifestazioni cliniche appartenenti al gruppo (a) o una del gruppo (a) e una del gruppo (b): (a) cataratta o glaucoma congenito, difetti cardiaci congeniti, sordità, retinopatia pigmentaria (b) porpora, splenomegalia, ittero, meningoencefalite, microcefalia, ritardo mentale, radiolucentezza ossea Caso possibile Presenza di segni clinici compatibili con una SRC ma con criteri insufficienti per l inclusione nella categoria probabile o confermata 5. RACCOMANDAZIONI Pagina 6
7 o vaccinazione universale o screening donne in età fertile o screening prenatale o screening neonatale o screening audiologico 6. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1- Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, de Oliveira MI, Zugaib M: Rubella in pregnancy: intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian epidemic.j Clin Virol Mar;35(3): Best J.M. Rubella Seminars in fetal et Neonatal medicine , Bonanni P, Bechini A, Boccalini S, Peruzzi M, Piscione E, Boncompagni G, Mannelli F, Salmaso S, Filia A, Ciofi degli Atti Progress in Italy in control and elimination of measles and congenital ribella Vaccine Bottiger B, Jensen IP Maturation of rubella IgG avidity over time after acute rubella infection Clin Diagn Virol Aug;8(2): Cohen J, PowderlyWG. Infection disease Eds second edition Mosby Cooper L Z, Altford CA, Rubella in Remington &Klein editors Infectious diseases of the fetus and newborn infant 6 th edition 2006 Elsevier Saunders Philadelfia 7- Miller E, JE Cradock-Watson JE, Pollock TM Risk of serologically confirmed congenital rubella infection and associated defects in children exposed to symptomatic maternal rubella infection, by weeks of gestation Lancet Ministero della Salute: Decreto 14 ottobre 2004 Notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita 9- Pandolfi E, Chiaradia G, Moncada M, Ravo L, Tozzi AE Prevention of congenital rubella and congenital varicella in Europe Eurosurveillance (9) www. Eurosurveillancre.org 10- Revello MG, Baldanti F, Sarasini A, Zavattoni M., Torsellini M., Gerna G Prenatal diagnosis of rubella virus infection by direct detection and semiquantitation of viral RNA in clinical samples by reverse transcription-pcr. J Clin Microbiol Mar;35(3): Pagina 7
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