CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 13 NOVEMBRE 2003

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1 CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 13 NOVEMBRE 2003 Repertorio Atti n del 13 novembre 2003 Oggetto: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome di sul documento recante : Piano nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO VISTO il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 di definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, confermati dall articolo 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289 che, nel livello essenziale assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoropunto I- F, tra le attività di prevenzione rivolte alla persona, individua le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate; VISTO il decreto del Presidente della Repubblica 23 maggio 2003 recante il Piano Sanitario Nazionale , che individua gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute, conseguibili nel rispetto dell accordo dell 8 agosto 2001, come integrato dalle leggi finanziarie per gli anni e nei limiti e in coerenza dei programmati livelli di assistenza; VISTO in particolare l obiettivo di promozione di stili di vita salutari, prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute, di cui al punto 2.9 del richiamato Piano, nonché il punto dello stesso Piano relativo alle malattie trasmissibili prevenibili con la vaccinazione che, in attuazione degli obiettivi adottati dall Organizzazione Mondiale della Sanità, intende raggiungere entro l anno 2007 l eliminazione del morbillo; VISTO l accordo, sancito da questa Conferenza nella seduta del 18 giugno 1999 (repertorio atti n.709) sul Piano Nazionale Vaccini VISTA la proposta in oggetto, trasmessa dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome con nota del 30 maggio 2003, sulla quale, con nota del 18 giugno 2003, il Ministero della salute ha comunicato di concordare; CONSIDERATO che il 16 luglio, in sede tecnica si è convenuto sui contenuti dell accordo in oggetto e che il rappresentante del Ministero dell economia e finanze ha subordinato l assenso della propria Amministrazione alla richiesta di chiarimenti da parte del Ministero della salute sugli aspetti finanziari relativi all attività di formazione e monitoraggio dei risultati degli interventi vaccinali; CONSIDERATO che, con nota del 1 agosto 2003, il Ministero della salute ha precisato che i contenuti dell accordo in questione costituiscono lo strumento attuativo del livello essenziale Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro di cui al punto I- F del DPCM del 1

2 29 novembre 2001 sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria vaccinazioni obbligatorie e raccomandate e che, pertanto, il Ministero dell economia e finanze con nota del 9 settembre u.s.,ha comunicato il parere favorevole all ulteriore corso del provvedimento, ritenendo esaustivi i chiarimenti forniti dal Ministero della salute; CONSIDERATO che nel corso dell odierna seduta di questa Conferenza, i Presidenti delle Regioni hanno espresso l avviso favorevole sullo schema di accordo in oggetto; ACQUISITO l assenso del Governo, delle Regioni e delle province Autonome di Trento e di Bolzano; Sancisce il seguente accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nei termini sottoindicati: -RITENUTO necessario definire delle Linee- guida attuative nazionali per il raggiungimento dell obiettivo di eliminazione del morbillo entro il 2007, come raccomandato dalla Regione Europea dell OMS; -CONSIDERATO che, grazie alla vaccinazione, già inclusa nei Livelli Essenziali di Assistenza, è possibile prevenire in modo efficace e sicuro il morbillo, la rosolia e la parotite epidemica, e tenuto conto altresì che, la vaccinazione contro morbillo, rosolia e parotite (MPR) ha un profilo di costibenefici estremamente favorevole; -CONSIDERATO altresì che le risorse dedicate alla sanità sono limitate e i costi delle cure tendono a crescere, e che pertanto è fondamentale attuare le misure che sono in grado di ridurre i costi sanitari, perché permettono di disporre di risorse indispensabili per assicurare altri necessari livelli di assistenza come la vaccinazione richiamata; il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, convengono quanto segue: A) Gli obiettivi del Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita sono: raggiungere e mantenere l eliminazione del morbillo a livello nazionale, interrompendone la trasmissione indigena; ridurre e mantenere l incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a 1 caso ogni nati vivi. B)La strategia di vaccinazione del Piano Nazionale prevede i seguenti punti: raggiungere e mantenere nel tempo coperture vaccinali entro i 2 anni per una dose di MPR > 95%; 2

3 vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti ancora suscettibili, effettuando una attività straordinaria di recupero rivolta ai bambini che frequentano le scuole elementari e medie, durante gli anni scolastici e ; introdurre la seconda dose di vaccino morbillo, rosolia e parotite (MPR). Sono inoltre previste delle strategie mirate per la eliminazione della rosolia, con azioni rivolte alle donne in età fertile o in gravidanza e al personale esposto ad un elevato rischio professionale, basate sulla valutazione della immunità e la vaccinazione delle donne ancora suscettibili. C) Le principali azioni necessarie per ottenere il raggiungimento degli obiettivi di salute sono: il miglioramento della sorveglianza del morbillo, della rosolia e della rosolia congenite così come delle reazioni avverse a vaccino; la conduzione di tutte le azioni che hanno dimostrato evidenza di efficacia nell aumentare le coperture vaccinali; la realizzazione di anagrafi vaccinali; la conduzione di un programma di formazione rivolto a tutti gli operatori interessati; la effettuazione di una adeguata campagna di informazione e comunicazione rivolta alla popolazione generale. D) Sull obiettivo di ridurre al minimo le complicanze gravi della parotite epidemica, che il Piano, condotto utilizzando il vaccino triplo Morbillo-Parotite-Rosolia (MPR), permette anche di raggiungere ; E) Sul documento concernente : Piano nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, che allegato sub A) al presente provvedimento ne costituisce parte integrante. Il Segretario f.to Carpino Il Presidente f.to La Loggia 3

4 All. sub A) Piano Nazionale per l Eliminazione del Morbillo e della rosolia congenita INDICE Introduzione Pag I livelli di controllo del morbillo e della rosolia congenita 7 3. Il contesto nazionale Il morbillo La rosolia Gli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione Le strategie di vaccinazione Migliorare l offerta della prima dose Recuperare i suscettibili non vaccinati in precedenza Introdurre la seconda dose Strategie aggiuntive per la prevenzione della rosolia congenita Le strategie di sorveglianza Il morbillo La rosolia Le azioni prioritarie Migliorare la copertura vaccinale Le anagrafi vaccinali La sorveglianza degli eventi avversi al vaccino La formazione Informazione e comunicazione Ruoli e responsabilità Le risorse Monitoraggio e valutazione del piano di eliminazione Definizioni 62 4

5 1. INTRODUZIONE Il morbillo è una malattia infettiva altamente contagiosa che continua ad essere una importante causa di morbosità e mortalità sia nei paesi industrializzati che nelle nazioni in via di sviluppo. Si stima infatti che ogni anno si verifichino più di 30 milioni di casi e decessi, pari al 50 60% dei 1,6 milioni di morti causati da malattie prevenibili con le vaccinazioni. Per prevenire il morbillo, da oltre 30 anni sono disponibili vaccini efficaci e sicuri, e grazie alla vaccinazione su larga scala il morbillo è stato eliminato in varie nazioni.per questo, nel 2001 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha messo a punto un piano strategico per assicurare a livello mondiale la riduzione della mortalità da morbillo, e compiere progressi significativi verso l interruzione della sua trasmissione nelle aree in cui è prevista l eliminazione della malattia, come l Europa. L attuale obiettivo della Regione Europea dell OMS, infatti, è interrompere la trasmissione indigena dell infezione entro il 2007, e certificare l eliminazione entro il La situazione europea, tuttavia, è estremamente disomogenea; accanto a nazioni che hanno già eliminato il morbillo o sono prossime a farlo, ve ne sono altre in cui questo continua ad essere un importante problema di sanità pubblica. L Italia in particolare è una delle nazioni a maggior rischio, dato che ha avuto finora una scarsa copertura vaccinale e presenta quindi ampie quote di popolazione suscettibili all infezione. A conferma di questo, basta ricordare che nel 2002 si è verificata nel nostro paese una vasta epidemia, con oltre casi stimati, centinaia di ricoveri ed alcuni decessi. La situazione italiana è stata finora caratterizzata da forti differenze tra Regioni in termini di offerta della vaccinazione antimorbillo, di frequenza della malattia e di sensibilità del sistema di sorveglianza. Tuttavia, l interruzione della trasmissione dell infezione a livello nazionale può essere raggiunta solo grazie ad attività coordinate ed uniformi su tutto il territorio. Come dimostra l esperienza internazionale, i passi necessari da intraprendere per eliminare il morbillo sono: raggiungere e mantenere nel tempo elevate coperture vaccinali per una dose nei bambini nel secondo anno di vita, garantendo un servizio routinario di vaccinazione di alta qualità; 5

6 vaccinare sia i bambini oltre i 2 anni di età che gli adolescenti ancora suscettibili, utilizzando i servizi di vaccinazione o attività vaccinali straordinarie (per esempio, campagne di massa); introdurre l offerta di una seconda dose; rafforzare i sistemi di sorveglianza del morbillo migliorando l indagine dei casi ed introducendo la conferma di laboratorio dell infezione; garantire la disponibilità di informazioni di alta qualità su benefici e rischi della vaccinazione, sia per gli operatori sanitari che per il pubblico. La stesura di un Piano Nazionale per l Eliminazione del morbillo costituisce una tappa indispensabile nel cammino verso l eliminazione, perché fornisce le linee di indirizzo delle attività da condurre a livello interregionale. In accordo con le raccomandazioni internazionali, quindi, questo documento include: una descrizione dell attuale situazione nazionale, sia per quanto riguarda l epidemiologia del morbillo che per la copertura vaccinale; la strategia di vaccinazione prevista per l eliminazione e il suo razionale; le attività necessarie per attuare la strategia di vaccinazione; la sorveglianza del morbillo, incluse le possibilità di diagnosi di laboratorio; la valutazione della copertura vaccinale e degli eventi avversi a vaccino; la formazione del personale coinvolto e la supervisione delle attività; i tempi e le risorse per le attività sopraelencate. Visto che l Italia, come la maggior parte delle nazioni europee, utilizza vaccini combinati antimorbillo, rosolia e parotite (MPR), questo piano è dedicato anche all eliminazione della rosolia congenita, per la quale sono necessarie strategie mirate. Infatti, un programma di vaccinazione con MPR che non sia in grado di garantire elevate coperture vaccinali, costituisce un rischio particolarmente elevato di incremento di frequenza di rosolia 6

7 congenita. Come è noto, se la copertura vaccinale è sub-ottimale, possono verificarsi effetti paradossi causati dal fatto che la circolazione dell infezione è ridotta ma non soppressa. In questo caso, i suscettibili si accumulano più lentamente ed aumenta il numero di persone che contraggono l infezione in età adulta.per la rosolia, questo comporta un rischio aumentato di infezioni in gravidanza, che possono causare aborto, morte fetale, difetti congeniti isolati o multipli, noti come sindrome da rosolia congenita (SRC), o infezioni asintomatiche del neonato. In particolare, è stato documentato che la frequenza della SRC aumenta in presenza di programmi vaccinali non adeguati rispetto a quanto osservato in assenza di vaccinazione.l uso di vaccini MPR consente inoltre il controllo della parotite epidemica, permettendo di ridurre in modo significativo le complicanze dovute a questa malattia. 2. LIVELLI DI CONTROLLO DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA Il morbillo è caratterizzato da un elevata contagiosità, e nei paesi industrializzati si stima che abbia un tasso netto di riproduzione (R 0 ) compreso tra 10 e 20.Il tasso netto di riproduzione è una misura di contagiosità ed esprime il numero atteso di nuove infezioni generate da un singolo individuo infetto nel corso del suo intero periodo di infettività, in una popolazione interamente suscettibile. La stima del valore di R 0 è di estrema rilevanza nel prevedere la dinamica di trasmissione di un infezione in una popolazione. Infatti, quando R 0 è uguale ad 1, ogni caso di malattia ne genera in media solo un altro, la frequenza della malattia è stabile nel tempo e ci si trova in una situazione di endemia. Perché si abbia un epidemia è necessario che R 0 sia maggiore di 1 (ossia ogni singolo infetto causa più casi), mentre se R 0 è inferiore ad 1 la malattia tende ad estinguersi. In una popolazione costituita sia da immuni che da suscettibili, il numero di casi secondari generato in media da ogni caso primario è direttamente proporzionale sia ad R 0 che alla percentuale di suscettibili presenti. Questo ulteriore parametro viene definito tasso di riproduzione effettivo (R E ): minore è la proporzione di suscettibili in una popolazione, minore sarà il tasso di riproduzione effettivo. L obiettivo dei programmi vaccinali è ridurre il più possibile il tasso di riproduzione effettivo, riducendo la proporzione di suscettibili presenti nella popolazione. Dato l elevato R 0 del morbillo, 7

8 la sua eliminazione può essere raggiunta solo se la copertura vaccinale è elevata, e la proporzione di suscettibili nella popolazione è molto bassa. A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il morbillo la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini di età inferiore ai 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni di età, ed il 5% nelle fasce di età successive. Per prevenire la SRC, invece, è stato stimato che la proporzione di donne in età fertile suscettibili alla rosolia, non deve superare il 5%. In base alle coperture vaccinali raggiunte è quindi possibile identificare tre stadi progressivi di controllo del morbillo e della rosolia congenita, che sono riassunti nella successiva tabella 2.1. Stadio I: controllo limitato del morbillo E caratterizzato da una copertura vaccinale entro i due anni di età per una dose inferiore al 90%. In questo caso, i suscettibili continuano ad accumularsi nel tempo e quindi si continuano ad avere epidemie, con intervalli interepidemici inferiori ai 5 anni. Stadio II: controllo del morbillo Se si raggiungono elevate coperture vaccinali con una dose (90 95% entro due anni di età), e questi livelli vengono mantenuti nel tempo, si continuano a verificare epidemie ma l intervallo interepidemico si allunga, superando i 5 anni. In questo caso, le epidemie spesso interessano i gruppi di età più avanzata. Stadio III: verso l eliminazione del morbillo Stadio IIa: assenza di controllo della SRC. Questo stadio si raggiunge quando la copertura vaccinale contro il morbillo viene mantenuta in modo stabile su valori molto elevati (>95% a livello nazionale e >90% in ogni distretto) e vi sono due opportunità di vaccinazione indirizzate anche a coorti suscettibili oltre i 2 anni di età. La popolazione nel suo complesso ha quindi un basso livello di suscettibilità e la trasmissione indigena del morbillo viene interrotta. Stadio IIIb: verso il controllo della SRC. Si trovano in questo stadio le nazioni con evidenza di interruzione della trasmissione indigena del morbillo e valori storicamente elevati di copertura vaccinale per la rosolia. In particolare, le donne in età fertile sono state protette con programmi di 8

9 vaccinazione selettivi o universali. Il programma di prevenzione della SRC si considera efficace quando si raggiunge un incidenza <1 per nati vivi. Secondo le raccomandazioni dell OMS, le nazioni collocate negli stadi I e II devono innanzitutto migliorare la copertura vaccinale routinaria, e successivamente vaccinare i suscettibili nelle altre fasce di età. In particolare, viene sottolineato come tutte le nazioni che hanno suscettibili in età superiori al secondo anno di vita, o con coperture vaccinali inadeguate, dovrebbero attuare delle attività di vaccinazione supplementari, come campagne di vaccinazione rivolte alle fasce d età a maggior rischio. 9

10 Tabella 2.1. Stadi del controllo del morbillo e della rosolia congenita Stadio I II IIIa IIIb Livello di controllo Controllo del morbillo limitato Controllo del morbillo Verso l eliminazione del morbillo Verso l eliminazione del morbillo e la prevenzione della rosolia congenita Copertura vaccinale Situazione epidemiologica Medio-bassa (<~90%) Morbosità elevata con frequenti epidemie Periodo interepidemico 5 anni Mantenuta a livelli Bassa morbosità con periodiche medio-alti (>~90%) con epidemie di morbillo almeno una dose di Periodo interepidemico > 5 anni vaccino anti morbillo Mantenuta ad altissimi Interruzione della trasmissione livelli (>95%) con due indigena di morbillo dosi di vaccino anti Bassi livelli di suscettibilità al morbillo morbillo nella popolazione Mantenuta ad altissimi Interruzione della trasmissione livelli (>95%) con due indigena di morbillo dosi di vaccino anti Bassi livelli di suscettibilità al morbillo e mantenuta ad morbillo nella popolazione alti livelli con almeno Incidenza di rosolia congenita <1 una dose di vaccino anti per nati vivi rosolia (>90%) in Bassi livelli di suscettibilità alla programmi selettivi o rosolia nelle donne in età fertile universali Incidenza della rosolia <1 per abitanti (solo programmi universali) 10

11 3. IL CONTESTO NAZIONALE 3.1 Il morbillo La vaccinazione. Il vaccino antimorbillo è disponibile in Italia dal 1976 ed è raccomandato dal Ministero della salute dal Fino a tutti gli anni 80 sono stati utilizzati vaccini antimorbillo non combinati, mentre dai primi anni 90 sono disponibili vaccini combinati anti morbillo-rosoliaparotite. Per quanto riguarda il calendario di vaccinazione, fino al 1998 era raccomandata la somministrazione di una dose all età di 15 mesi. Nel 1999, con l emanazione del nuovo calendario per le vaccinazioni in età evolutiva, è stata indicata la possibilità di anticipare la somministrazione della prima dose a 12 mesi, insieme alla terza dose dei vaccini previsti nel primo anno di vita. Contemporaneamente, il Ministero della Salute ha raccomandato la vaccinazione dei bambini più grandi ancora suscettibili, e l introduzione di una seconda dose all età di 5-6 anni o a anni, limitatamente alle Regioni in cui la copertura vaccinale entro i 2 anni ha raggiunto l 80%. A livello nazionale, la copertura vaccinale per il morbillo viene desunta dalla rilevazione routinaria delle attività di vaccinazione che fa capo al Ministero della Salute.Va comunque segnalato come fino ad anni recenti questi dati siano stati trasmessi solo da alcune Regioni; per questo negli anni 90 sono state condotte alcune indagini campionarie regionali, secondo la metodica del campionamento a cluster messa a punto dall OMS. L andamento storico della copertura vaccinale nazionale per una dose di antimorbillo entro i 24 mesi di età è riportata nella figura 3.1; sono stati utilizzati i dati pubblicati dall OMS e dal Ministero della Salute. 11

12 Figura 3.1. Percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo entro i 24 mesi di età. Italia, % bambini vaccinati entro 24 mesi anni Come si vede, fino al 1988 la percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo non ha mai superato il 21%. Nel 1989 la copertura stimata è stata del 41% e da allora è lentamente aumentata; la stima più recente, tuttavia, è ancora solo del 74%. Sia i dati di routine che le indagini campionarie indicano che le coperture vaccinali variano molto da Regione a Regione, con un trend decrescente da nord a sud. Per ottenere dati aggiornati sulle coperture vaccinali e sulle modalità di offerta della vaccinazione, nel primo semestre 2002 è stata condotta una indagine ad hoc. I dati sono stati raccolti attraverso un questionario inviato ai referenti regionali del Gruppo tecnico interregionale per il Controllo delle Malattie Infettive e le Vaccinazioni, che è stato compilato dai referenti di 19/20 Regioni e Province Autonome. I dati annuali di copertura vaccinale per Regione riferiti alle coorti di nascita sono illustrati in tabella 3.1. In questa tabella vengono riportati i dati comunicati dalle Regioni e, per la coorte del 1996, i risultati dell indagine ICONA. In tutte le Regioni tranne una, i risultati di ICONA sono in accordo con le coperture vaccinali routinarie regionali. Come si vede, la disponibilità dei dati regionali è andata progressivamente aumentando dal 1996 al 1998, mentre i dati della coorte di nascita del 1999 sono ancora incompleti. In generale, la copertura vaccinale è andata aumentando in tutte le aree geografiche, e le Regioni con coperture superiori all 80% sono aumentate da tre per la coorte di nascita del 1996, ad otto per la coorte di nascita del 12

13 1998. Coperture vaccinali uguali o superiori al 90% sono state raggiunte solo per le coorti di nascita dal 1998 in poi. 13

14 Tabella 3.1. Percentuale di nuovi nati vaccinati con MPR entro i 24 mesi per Regione e coorte di nascita, Coorte nati 1996 Coorte nati 1997 Coorte nati 1998 Coorte nati 1999 ICONA (IC 95%) Regione Regione Regione Regione Piemonte 60 (50-70) ND ND Val d Aosta 43 (31-56) ND Lombardia 76 (68-84) ND ND Pr. Autonoma Trento 58 (48-68) Pr. Autonoma Bolzano 28 (19-37) Veneto 81 (75-87) Friuli Venezia Giulia 77 (69-86) Liguria 62 (53-71) ND ND Emilia Romagna 88 (81-94) ND Toscana 65 (55-74) ND Umbria 72 (65-81) Marche 59 (49-69) 74 72* 80** 82 Lazio ND ND Abruzzo 46 (33-56) ND ND Molise 41(30-51) Campania 27 (17-36) ND ND 53 ND Puglia 51 (41-60) Basificata 45 (33-56) *** Calabria 26 (17-34) ND ND 68 ND Sardegna 56 (47-66) Sicilia 45 (34-55) 78 $ 83 $ 86 $ 87 ND = dato non disponibile * la copertura è aumentata all 84% dopo una campagna speciale di recupero dei non vaccinati ** la copertura è aumentata all 89% dopo una campagna speciale di recupero dei non vaccinati *** dato provvisorio $ i dati di copertura delle coorti di nascita sono aggiornati al settembre 2001 ed includono le vaccinazioni somministrate ai bambini di età > 24 mesi, nel corso di una campagna speciale di recupero dei non vaccinati. 14

15 3.1.2 Altro elemento di disomogeneità della situazione regionale è rappresentato dalle campagne speciali di vaccinazione svolte in passato, condotte in 10 Regioni a livello regionale, e in 4 Regioni solo in alcune ASL. Queste campagne hanno avuto come popolazione target bambini di età variabile tra i 13 mesi e i 10 anni e sono state condotte a partire dal La metà delle Regioni ha svolto le campagne entro il 1993 e la restante metà dal 1994 in poi; in quattro Regioni, infine, queste campagne sono ancora in corso Modalità di offerta della vaccinazione antimorbillo. Attualmente la vaccinazione viene offerta gratuitamente in tutte le Regioni, come MPR. Le prime Regioni hanno iniziato ad offrire gratuitamente il vaccino antimorbillo nel 1986, mentre le ultime lo hanno introdotto alla fine degli anni 90. Per quanto riguarda le modalità di offerta attiva, le più frequenti sono l appuntamento fissato tramite lettera oppure al momento della somministrazione della terza dose delle vaccinazioni obbligatorie. In 10 Regioni in caso di mancato rispetto dell appuntamento alla vaccinazione si procede a un sollecito scritto o telefonico, per le restanti Regioni il sollecito non viene effettuato o l informazione non è riportata. Attività di recupero ed offerta seconda dose. Il recupero alla vaccinazione di soggetti oltre i 2 anni d età non precedentemente vaccinati (catch-up) viene effettuato da 17 Regioni. In tutte le Regioni il catch up viene condotto nel corso di occasioni opportune, cioè di altre sedute vaccinali; si tratta in particolare della somministrazione della 4 a dose antipolio a 3 anni, della 4 a dose antidifterite, tetano e pertosse a 5 anni e della vaccinazione antiepatite B ai dodicenni. La seconda dose di MPR viene offerta in 9 Regioni, a 5-6 anni e/o a anni di età Incidenza. Il morbillo è notificabile in Italia dal 1888; è quindi disponibile una serie storica di dati che copre un periodo di oltre 100 anni. L andamento delle notifiche negli anni è riportato in figura

16 Figura 3.2. Notifiche annuali di morbillo negli anni Inizio della vaccinazione n. casi notificati anno Il profilo di questa serie storica mostra l andamento oscillatorio tipico del morbillo, con picchi epidemici ogni due-tre anni. Negli anni 60, immediatamente precedenti all introduzione della vaccinazione, venivano notificati in media casi per anno, corrispondenti ad un incidenza di circa 150 casi per abitanti. Dall introduzione della vaccinazione, il numero di casi notificati è progressivamente diminuito, con un incidenza media di 81 casi per negli anni 80 e di 41 casi per negli anni 90. L ultimo anno epidemico degli anni 90 è stato il 1997, con circa notifiche, il 95% delle quali nella fascia di età 0-14 anni. In particolare, nel 1997 l incidenza stimata in questa fascia di età è stata di 473 casi per abitanti. Nel 1998 le notifiche sono bruscamente diminuite a e da allora sono andate ulteriormente diminuendo. Nel 2000, l incidenza stimata nei bambini fino a 14 anni di età è stata di 15/ ; è stato quindi raggiunto sia il minimo storico del numero di notifiche annuali, sia la durata massima del periodo interepidemico, che in precedenza non aveva mai superato i 3 anni. Sebbene la notifica sia obbligatoria, è noto che i casi di morbillo spesso non vengono segnalati, e che la sottonotifica è maggiore al sud rispetto al nord del paese. Per effetto di questo fenomeno, negli anni 90 le notifiche obbligatorie mostravano che l incidenza del morbillo era paradossalmente minore nelle aree dove la copertura vaccinale era più bassa, rispetto a quelle con coperture vaccinali più elevate. 16

17 Oltre alle notifiche obbligatorie, dal gennaio 2000 sono disponibili i dati di una rete di pediatri sentinella, che sorveglia l andamento del morbillo e di altre malattie prevenibili da vaccino (rete SPES). I pediatri partecipanti segnalano i casi su base mensile e, come nel sistema di notifica obbligatorio, la definizione di caso è esclusivamente clinica. La popolazione in sorveglianza include i bambini tra 0 e 14 anni assistiti dai partecipanti, e nel 2000 corrispondeva al 4% circa della popolazione nazionale della stessa fascia di età. I risultati vengono pubblicati mensilmente su sito web (www.spes.iss.it). Un analisi effettuata sui dati del 2000 ha mostrato come la sensibilità di SPES nella segnalazione dei casi di morbillo sia sovrapponibile alle notifiche obbligatorie al nord, 3 volte maggiore al centro e 22 volte maggiore al sud. Dai dati SPES emerge che nel 2000 l incidenza mensile del morbillo non ha mai superato i 15 casi per , mentre nel 2001 non ha mai superato i 5 casi per Nel 2002, tuttavia, l incidenza è aumentata rapidamente, raggiungendo a maggio un incidenza mensile di 173 casi per bambini tra 0 e 14 anni (Figura 3.3). Dal 2000 in poi, inoltre, i dati della rete SPES mostrano come l incidenza del morbillo nella popolazione pediatrica sia stata costantemente più elevata al centro-sud rispetto al nord. 17

18 Figura 3.3. Incidenza mensile del morbillo nei bambini tra 0 e 14 anni di età. Italia, gennaio ottobre N. casi/ Gen-2000 Mar Mag Lug Set Nov Gen-2001 Mar Mag mese Lug Set Nov Gen-2002 Mar Mag Lug Set Sieroepidemiologia. Per quanto riguarda la proporzione di individui suscettibili nelle diverse fasce d età, questa è stata studiata con un indagine sieroepidemiologica condotta sulla popolazione italiana nel Nelle Regioni con coperture vaccinali uguali o superiori al 70% la sieroprevalenza nei bambini di età inferiore ai 5 anni è significativamente maggiore di quella osservata nelle Regioni con coperture vaccinali inferiori (88% rispetto a 59% nei primi 3 anni di vita; 83% rispetto a 65% a quattro anni). Nei soggetti più grandi invece non ci sono differenze di sieroprevalenza a seconda della copertura vaccinale (Figura 3.4). Tra i 10 e 14 anni vi è ancora un 20% di individui suscettibili, mentre oltre i 20 anni di età più del 90% della popolazione risulta positiva. 18

19 Figura 3.4. Sieroprevalenza del morbillo per età e copertura vaccinale regionale. Italia; Sieroprevalenza età specifica 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 coverage>=70% coverage<70% >60 Età in anni In conclusione: Le coperture vaccinali per il morbillo, pur avendo portato ad una riduzione del numero di casi di malattia e ad un rallentamento della circolazione dell infezione, non hanno raggiunto valori tali da interrompere la trasmissione. In tutte le fasce di età la percentuale di suscettibili verso il morbillo è assai superiore agli obiettivi stabiliti dall OMS (< 15% tra 0 e 4 anni; < 10% tra 5 e 9 anni, < 5% dopo i 10 anni di età); il profilo di sieroprevalenza italiano corrisponde quindi a quello di una nazione ad elevata suscettibilità. I dati epidemiologici indicano quindi chiaramente che l Italia si trova ancora nello Stadio I di controllo del morbillo. A livello regionale, alcune aree, soprattutto al nord del paese, si trovano nello Stadio II. Nessuna area geografica ha raggiunto finora lo stadio III. 19

20 3.2. La rosolia La vaccinazione. In Italia il vaccino antirosolia è stato introdotto nel Inizialmente la vaccinazione è stata raccomandata solo per le ragazze in età pre-pubere. Negli anni 90, con l introduzione dei vaccini combinati MPR, si è passato a vaccinare tutti i bambini di entrambi i sessi al di sotto dei due anni di vita. Attualmente la vaccinazione anti-rosolia rientra, insieme ai vaccini per parotite, morbillo e pertosse, fra i vaccini previsti dal calendario nazionale per tutti i nuovi nati all età di mesi. La copertura vaccinale per la rosolia non viene rilevata di routine, ma indagini condotte negli anni 90 hanno mostrato come oltre il 90% delle vaccinazioni antimorbillo nel secondo anno di vita venga effettuata con prodotti combinati MPR. Nei nuovi nati, quindi, la copertura vaccinale per la rosolia è sovrapponibile a quella rilevata per il morbillo. Per quanto riguarda la vaccinazione selettiva delle adolescenti, non sono attualmente disponibili dati nazionali Epidemiologia. La rosolia è soggetta a notifica obbligatoria; nella figura 3.5. è rappresentato il numero di casi annuali di rosolia notificati in Italia dal 1976 al 2001: è possibile notare l'andamento ciclico ancora presente nel nostro Paese, con picchi epidemici ogni 2-4 anni. Nonostante l introduzione della vaccinazione, dal 1971 al 1996 l incidenza della malattia è rimasta pressoché stabile; l ultima epidemia si è verificata nel 1997, con oltre casi notificati; dal 1998 in poi si è assistito ad una riduzione di incidenza, con il minimo storico di circa casi notificati nel Negli ultimi anni si è verificato uno spostamento verso l alto dell età media dei casi notificati di rosolia, che è passata da 9 anni nel 1980 a 13 anni nel Nello stesso anno, il 13,5% dei casi notificati interessava donne in età compresa fra 20 e 40 anni. Questo dato è preoccupante, se si considerano le possibili conseguenze dell infezione acquisita durante la gravidanza. Anche per la rosolia, le notifiche rappresentano solo una parte dei casi totali di malattia, ed è stato stimato che corrispondano alla quinta-sesta parte dei casi reali, con notevoli differenze tra aree geografiche. 20

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