Infezione Congenita? Descrizione di un caso clinico. Servizio Sanitario Nazionale Azienda di Rilievo Nazionale Santobono Pausilipon

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1 Servizio Sanitario Nazionale Azienda di Rilievo Nazionale Santobono Pausilipon Descrizione di un caso clinico Infezione Congenita? Dott.ssa Nunzia Aragione U.O. Neonatologia-TIN A.O. Santobono-Pausilipon-Annunziata

2 Le infezioni acquisite dalla madre durante la gravidanza possono ripercuotersi sul feto o sul neonato determinando quadri clinici di intensità e durata variabili. Le infezioni virali colpiscono approssimativamente il 6-8% dei nati vivi e quelle batteriche l'1-2% di essi, costituendo un'importante causa di mortalità e morbilità perinatali con la possibilità di sequele a distanza.

3 Le infezioni prenatali legate a una trasmissione transplacentare riconosciute sono: sifilide, rosolia, infezioni da citomegalovirus, parvovirus B19, HIV, Virus varicella zoster, herpes simplex virus, virus epatite B, Listeria monocytogenes, Toxoplasma, Mycobacterium tubercolosis e Borrelia burgdorferi, poliovirus,e coxsakie; sono stati descritti anche casi di trasmissione transplacentare di micoplasmi.

4 la trasmissione verticale di agenti infettivi può avvenire in periodi differenti delle vita intrauterina e del periodo neonatale: 1) in utero (infezioni congenite); 2) poco prima delle nascita (infezioni perinatali); 3) nel periodo neonatale (infezioni postnatali). La trasmissione transplacentare dell'infezione può avvenire direttamente attraverso i vasi ombelicali oppure previa infezione degli annessi materno-fetali e successiva contaminazione del liquido amniotico, ma ciò può avvenire anche per vie ascendenti con membrane apparentemente intatte. L'esposizione agli agenti infettivi e la loro ingestione con il liquido amniotico arrivano a indurre infezioni sistemica o localizzata del feto, con manifestazioni che possono essere evidenti già prima del parto (sofferenza fetale, tachicardia), al momento del parto (asfissia neonatale) o dopo un periodo di latenza di poche ore dalla nascita. È possibile, inoltre, che l'infezione fetale venga acquisita per via discendente attraverso le tube di Falloppio in donne con salpingite o peritonite, o ancora per estensione di un'infezione all'utero (ascesso miometriale, cellulite o endometrite).

5 D.M.C nata a Caserta il 14/09/2012 e Trasferita a poche ore di vita presso la ns struttura per massa addominale sx

6 Anamnesi patologica materna: Nessuna patologia degna di nota Vaccinazione anti rosolia due anni prima della gravidanza Anamnesi gravidica: gestosi nel primo trimestre di gravidanza che ha richiesto una settimana di ricovero con risoluzione della sintomatologia Tampone vagino-rettale non eseguito: terapia antibiotica intrapartum Esami praticati nel primo e terzo trimestre: VRDL, TPHA, Markers antiepatite, HIV, CMV, TOXO, HERPES: negativi Eccetto IgM anti rosolia 107 ed IgG 102 ( 22/02/2012 ) primo trimestre di gravidanza

7 Anamnesi personale: nata a termine ( w ), parto eutocico, un giro di cordone al collo, liquido tinto, Apgar 7-8, peso kg > al 90 Pc, lung. cm 49 ( ) Pc, c.c. cm 34 ( 90) Pc Alla nascita: Aspirazione, stimolazioni tattili Splenomegalia Trasferimento presso la ns struttura

8 E.O.: Condizioni cliniche generali mediocri, cute itterico-pallida, translucida, edematosa,, facies non caratteristica, petecchie al tronco ed agli arti, al volto ecchimosi da impegno,, polipnea, MV fisiologico, attività cardiaca ritmica e regolare, soffio 1/6 al c.c., addome teso,globoso, milza palpabile fino all ombelico, consistenza dura, polsi femorali apprezzabili, genitali femminili normoconformati, lieve ipotonia assiale, riflessi poco elicitabili. C.v.o. normoinserito Si pone in incubatrice con monitoraggio c-r. Es. di laboratorio: glicemia, azotemia,creatininemia,,elettroliti ammoniemia: nella norma BT6.28; dopo 6 ore 7.3; in seconda giornata 8.52 inizia fototerapia BD 2.39, dopo 6 ore, 2.82, dopo 12 ore, 3.43, in seconda giornata 5.27 AST 153,poi normalizzatesi ALT sempre nella norma Hb 7.7 g, PLT ; dopo 6 ore Hb 6.10 quindi trasfusa con e.c. e PLT quindi trasfusa con piastrine, in seconda giornata di ricovero PLT pratica trasfusione di PLT, poi graduale aumento fino il 9/10 Inizia terapia con eprex il 25/09 per Hb 8.5 poi trasf il 30/09 per Hb 5.5, riprende eprex con graduale aumento di Hb; il 9/10 Hb 9 PCR all ingresso 11.25, terapia con unasyn e gentalyn Emocoltura : sterile

9 Neonata: Prelievo del 15/09 IgG Rosolia 121 UI/mL, IgM assenti Parvovirus, Markers antiepatite, VRDL, TPHA CMV, HS, TOXO : Negativi Prelievo del 19/09 IgG anti rosolia 143 UI/mL, IgM assenti

10 Madre: Avidità Rubeola IgG 86% ( 28/09) esclusa infezione primaria Anticorpi anti rosolia: IgM AU/mL ( positivo ) in data 18/09/2012 ( dopo parto )

11 TORCH madre 22/02/2012 IgG anti Rosolia 102 UI/mL IgM 107 AU/ml ( positivo ) Avidità Rubeola IgG 86% ( 28/09) esclusa infezione primaria IgM presenti nel primo trimestre di gravidanza IgM presenti dopo il parto

12 Neonata Emocoltura,Tampone rettale,: negativi Eco cerebrale: nella norma Otoemissione acustiche: Pass bilateralmente Visita oculistica: nella norma Visita cardiologica, ecg : nella norma Ecocardiogramma:FOP CMV su urine: negativo Parvovirus: negativo Esame morfologico del sangue periferico della neonata: normale Screening metabolico allargato: negativo per patologia metabolica

13 Neonata 30/09 IgG Rosolia 81 ( reattivo ) IgM specifiche assenti Ricerca virus rosolia su urine indagine molecolare: per il momento negativi Screening metabolico allargato: negativo per patologia metabolica

14 La Rosolia La rosolia è una malattia esantematica causata da un virus ad RNA classificato come rubeovirus. Il virus è ubiquitario ed è in grado di infettare solo l uomo. Il rubeovirus è diffuso in goccioline che sono disperse dalle secrezioni respiratorie delle persone infette. I pazienti possono diffondere il virus dalla gola da 10 giorni prima dell eruzione esantematica fino a 15 giorni dopo il suo inizio. In era prevaccinale si verificavano epidemie di rosolia ogni 6-9 anni; dopo l introduzione della vaccinazione, alla fine degli anni '60, la frequenza della malattia si è drasticamente ridotta.

15 Trasmissione materno-fetale La maggior parte dei casi di rosolia congenita si verifica come conseguenza di un infezione materna primaria, anche se sono segnalati casi estremamente rari di rosolia congenita in nati da madri con pregressa immunità, quindi in conseguenza di reinfezioni. Va inoltre ricordato che il rischio di rosolia congenita aumenta nella seconda gravidanza e progressivamente nelle successive per la possibilità di contagio nell ambito familiare dai precedenti figli. Come conseguenza di una infezione materna nel 1 trimestre si può avere aborto, morte fetale, infezione placentare, ma può anche non verificarsi alcuna infezione del feto. La placenta costituisce una valida barriera all infezione fetale dalla 12 alla 28 settimana di gestazione, mentre la protezione è meno valida al I e III trimestre. L epoca gestazionale alla quale la madre contrae l infezione costituisce la più importante determinante non solo della probabilità di trasmissione materno-fetale, ma anche della gravità del danno fetale. Il rischio di danno fetale si riduce con il progredire dell età gestionale: 52% in caso di infezione materna prima dell 8 settimana, 36% tra la 9 e la 12, 10% tra la 13 e la 20 e nessun danno oltre la 20 ; se ci si limita ai casi di neonati con sieroconversione le percentuali salgono rispettivamente a 75%, 52%, 18%.

16 Quadro clinico-fetale E stato dimostrato che ¾ dei bambini infetti sono asintomatici alla nascita e solo successivamente presenteranno delle sequele. Più della metà dei bambini sintomatici presenta alla nascita iposviluppo e continua a presentare un ritardo di crescita anche successivamente; questi bambini spesso presentano una serie di sintomi transitori come trombocitopenia, petecchie e porpora, anemia emolitica, epatite, ittero ed epatosplenomegalia. I sintomi non transitori più noti della rosolia congenita sono rappresentati da sordità, malformazioni dell occhio, del cuore e del sistema nervoso centrale. Tre quarti dei bambini presentano sordità di tipo neurosensoriale, spesso bilaterale; questo sintomo può rappresentare l unica sequela.

17 Diagnosi La diagnosi si basa su indagini sierologiche e culturali dal momento che la sintomatologia clinica non permette di porre diagnosi di certezza. Il siero va esaminato in fase acuta ed in convalescenza: un aumento del titolo di 4 o più volte od una sieroconversione sono indicativi di infezione. La presenza di IgG indica uno stato di immunità. La presenza di IgM a titoli elevati o moderati permette di porre diagnosi di infezione recente, tuttavia a basso titolo le IgM possono essere presenti anche in casi di reinfezione.

18 Diagnosi in gravidanza La diagnosi in gravidanza risulta molto facilitata se è noto lo stato immunitario pregravidico; se questo dato non è disponibile è comunque opportuno avere un dato all inizio della gravidanza. In caso di comparsa della sintomatologia clinica, le indagini sierologiche vanno eseguite il più presto possibile e comunque entro sette giorni. Se non vi sono anticorpi rilevabili, un secondo campione di sangue deve essere prelevato dopo 3 settimane. È opportuno che il test venga eseguito sempre nello stesso laboratorio ed ogni campione di sangue deve essere esaminato simultaneamente a quello precedente. Se la donna non riferisce della possibilità di avere avuto la rosolia entro 5 settimane, diventa molto difficile porre diagnosi

19 Diagnosi di infezione congenita La diagnosi di infezione fetale si basa sulla ricerca di IgM specifiche o di antigeni virali nel liquido amniotico, nel sangue di cordone ombelicale o nel prelievo da villi coriali. L assenza di IgM non permette di escludere un infezione. Nel neonato la diagnosi di rosolia congenita va determinata mediante indagini sierologiche effettuate il più precocemente possibile in epoca postnatale. La presenza di IgM rappresenta un indice affidabile di infezione, tuttavia va tenuta presente la possibilità di falsi positivi e falsi negativi. Utile è il monitoraggio dell andamento delle IgG (controlli a 3.5 e 12 mesi). Tutti i neonati con SRC sintomatica od asintomatica alla nascita vanno comunque seguiti con follow up accurato che preveda controlli cardiologici, audiologici, oculistici e neuropsichiatrici, in modo che i singoli sintomi possano venire adeguatamente trattati.

20 Attualmente la piccola sta bene, siamo in attesa delle indagini molecolari che però, anche se negative non permettono di escludere una infezione congenita da rosolia. Bisogna aspettare che la piccola compia i 6 mesi di età per dosare le IgG anti rosolia.

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