Tatuaggio e Piercing: aspetti di igiene e sicurezza

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1 Corso di formazione ai sensi della DGR 465/2007 Tatuaggio e Piercing: aspetti di igiene e sicurezza Rimini, Via Coriano, 38 Sala Smeraldo - piano terra, scala G 15, 22 febbraio marzo 2010

2 Anatomia e fisiologia della cute Dr S. Catrani U.O. Dermatologia Presidio Ospedaliero Rimini

3 Cute - Definizione La cute è l'organo più vasto, coprente l'intera superficie del corpo e con un peso di approssimatamente 2kg Cute - Anatomia 3 componenti: - Epidermide - Derma - Ipoderma (grasso sottocutaneo)

4 CUTE - La cute è una struttura anatomica appiattita e assai estesa in superficie che ricopre tutta la superficie esterna del corpo e si continua con le mucose in corrispondenza degli orifizi delle cavità che si aprono all'esterno. - La cute è costituita in superficie da un tessuto epiteliale, detto epidermide, e in profondità da un connettivo, detto derma. A questo fa seguito il tessuto connettivo sottocutaneo, ricco di grasso, che giunge fino alle fasce che coprono i muscoli o le ossa, a seconda delle sedi corporee. - La cute contiene una serie di annessi che ne completano la struttura e la funzione: peli, unghie e ghiandole di vario genere, che si sviluppano a partire dall'epidermide e con la partecipazione del derma.

5 Cute - Caratteristiche La cute non è uguale in tutto il corpo. A seconda della parte del corpo, le caratteristiche variano in: - Spessore (schiena, palmoplantare) - Colore (scroto, grandi labbra) - Tessitura (volto)

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7 Cute Lo spessore di epidermide e derma è variabile da un minimo intorno a 0,5 mm (esempio nelle palpebre) a un massimo intorno a 4 mm (nella nuca); l'epidermide rappresenta una piccola parte del totale e anche il suo spessore è variabile, compreso tra 50 e 150 µm nella massima parte del corpo (cosiddetta cute sottile, termine di comune impiego anche se in senso stretto è inappropriato perché non tiene conto dello spessore del derma) e che raggiunge 1,5 mm nel palmo della mano e nella pianta del piede (cosiddetta cute spessa - si vedano le considerazioni a proposito della cute sottile), e anche più in caso di callosità. Lo spessore del sottocutaneo varia molto sia in base alla sede corporea (massimo all'addome e ai glutei, minore al tronco, decrescente verso la periferia degli arti, minimo alla testa e al collo), sia in base allo stato di nutrizione: il sottocute è infatti la sede del pannicolo adiposo, che rappresenta la maggiore riserva di grasso dell'organismo.

8 Cute La cute, senza considerare il sottocutaneo, rappresenta una frazione cospicua del peso corporeo, intorno al 5-6%; la sua superficie (BSA) è in rapporto alla statura e - meno rigorosamente - al peso corporeo: in un adulto alto 1,70 cm e pesante 70 kg la superficie cutanea è circa 1,8 m2. Apposite tabelle sono disponibili per la stima della superficie corporea, che è in stretto rapporto con il metabolismo e di conseguenza è alla base del dosaggio di molti farmaci, meglio del peso corporeo.

9 Cute La superficie cutanea è distribuita tra i vari distretti corporei, del che si tiene conto nello stimare l'estensione relativa di lesioni quali in particolare le ustioni e le causticazioni; per la stima si seguono apposite tavole. Una buona approssimazione, facile da ricordare, è fornita dalla suddivisione della superficie corporea in 11 distretti, ciascuno pari al 9% del totale: (1) testa e collo, (2) superficie anteriore del torace, (3) superficie posteriore del torace, (4) superficie anteriore dell'addome, (5) superficie posteriore dell'addome, (6 e 7) superficie anteriore di ciascun arto inferiore, (8 e 9) superficie posteriore di ciascun arto inferiore, (10 e 11) ciascun arto superiore; il restante 1% viene attribuito al perineo.

10 Regola dei nove

11 Cute Sulla superficie della pelle, nelle zone a cute spessa, sono presenti creste cutanee (papille cutanee), rilievi allungati alternati a solchi cutanei e che formano disegni caratteristici, i dermatoglifi. Nel resto della superficie cutanea, solchi cutanei delimitano superfici piatte a losanga. Pieghe cutanee temporanee o permanenti si formano in rapporto a muscoli (pieghe muscolari) e articolazioni (pieghe articolari). Rughe si formano sulla superficie cutanea in rapporto all'invecchiamento, sono più marcate sulle superfici esposte all'irraggiamento solare. Sulla superficie cutanea si notano gli orifizi dei follicoli piliferi, delle ghiandole sudoripare, di alcune ghiandole sebacee e, ove presenti, di ghiandole apocrine e delle ghiandole mammarie, queste ultime sboccano sull'apice del capezzolo.

12 Cute Lineee di Langer La pelle è distensibile ed elastica; la tensione della cute a riposo non è uguale in tutte le direzioni, ma dipende dall'organizzazione delle fibre collagene ed elastiche nel derma ed è maggiore in una direzione e minore in quella ad essa perpendicolare; del che va tenuto conto nel praticare incisioni chirurgiche, che vanno orientate per quanto possibile lungo l'asse di maggiore tensione per prevenire diastasi delle cicatrici. (linee di Langer)

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14 Cute - Funzioni - Scudo protettivo contro calore, luce, traumi, infezioni - Accumula acqua, grasso e vitamina D - Sensoriale - Immunologica

15 Cute - Funzioni La pelle fornisce una protezione contro agenti esterni quali insulti meccanici, chimici e termici, infezioni, acqua e soluzioni acquose, radiazioni elettromagnetiche e correnti elettriche. Queste funzioni sono svolte principalmente dall'epidermide, che espone all'esterno una superficie alquanto dura e insieme flessibile e che presenta nel proprio spessore uno strato impermeabile ad acqua e ioni, inoltre contiene cellule che producono un pigmento, la melanina, che - insieme allo spessore epidermico nel suo insieme - protegge contro le radiazioni visibili. Il derma fornisce un valido supporto meccanico, compatto ed elastico, per il ricco contenuto di fibre connettivali. Il sottocutaneo garantisce l'ammortizzazione di traumi e della pressione esercitata dal peso del corpo e da oggetti appoggiati al corpo o afferrati attivamente.

16 Cute - Funzioni La pelle fornisce una indispensabile protezione contro la incontrollata dispersione di acqua dalla superficie corporea, grazie alla impermeabilità dell'epidermide. Essa provvede invece alla regolata dispersione del calore prodotto all'interno del corpo, tramite la circolazione cutanea e la secrezione di sudore, che permette di disperdere calore anche quando la temperatura esterna è superiore a quella interna del corpo. Il sottocutaneo garantisce l'isolamento termico tra l'interno del corpo e la pelle, in modo da impedire la dispersione di calore per irraggiamento e per conduzione.

17 Cute - Funzioni La pelle rappresenta un potente tramite di comunicazione tra l'individuo e l'esterno. Essa permette il riconoscimento personale, fini interazioni interpersonali e interazioni con animali domestici e selvatici grazie al suo colore, al profilo superficiale osservabile e palpabile, all'odore, alla presenza di segni identificativi personali e alla possibile presenza di segni di malattie sia del tegumento, sia degli organi interni. Inoltre, la pelle permette di ricevere numerosi e fondamentali stimoli dall'ambiente esterno, sia tattili, sia vibratori sia termici.

18 Cute - Funzioni Il sottocutaneo, oltre al ruolo coibente meccanico e termico, svolge quello di principale riserva nutritizia dell'organismo e, grazie all'attività metabolica delle cellule adipose, è una fonte di ormoni coinvolti nella regolazione dell'alimentazione e di svariati cicli metabolici.

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21 Cute - Epidermide Sottile strato piu' esterno della cute. Funzionalmente è costituita da 3 strati: - Strato Corneo - Cheratinociti - Strato basale contenente melanociti

22 epidermide derma

23 Cute -Epidermide Istologicamente la cute è suddivisibile in 5 strati: - basale - spinoso o malpighiano - granuloso - lucido - corneo

24 Cute -Epidermide Lo strato basale o germinativo fornisce le cellule germinali necessarie per la rigenerazione degli strati epidermici. Queste cellule germinali dette cellule basali sono separate dal derma da un sottile strato di membrana basale. Dopo una divisione mitotica una cellula neoformata andrà incontra a progressiva maturazione o (differenziamento) chiamata cheratinizzazione e viene spostata in superficie dal progressivo accumularsi di altre cellule sotto di lei. Nello strato basale sono presenti anche i melanociti, le cellule responsabili della produzione di melanina, e le cellule di Merckel, che fanno parte del sistema nervoso cutaneo e che si pensa consentano la funzione ottimale delle fibre recettoriali del tatto.

25 Cute -Epidermide Lo strato spinoso o malpighiano costituito da uno o, più frequentemente, più piani di cellule grandi, a forma di poliedro a molte facce, dalla cui superficie si irradiano corte e sottili protuberanze dalle quali prendono il nome. Le cellule sono unite tra loro sulle punte delle spine, ove si trovano giunzioni intercellulari dette desmosomi. Qui le membrane sono unite tramite molecole specifiche e sulla faccia citoplasmatica si trova una placca di materiale proteico, a cui si vanno ad inserire tonofibrille o filamenti intermedi. Si crea così una solidarietà tra l'impalcatura di tonofibrille di una cellula e quella delle cellule contigue che permette al complesso dell'epidermide di sostenere senza lacerarsi le sollecitazioni meccaniche a cui è sottoposta. Nelle cellule dello strato spinoso si formano anche piccoli granuli, contenenti lipidi disposti a strati alterni ed idrolasi acide e denominati in vario modo (granuli di Odland, "membrane coating granules", cheratinosomi, granuli lamellati); il loro contenuto sarà secreto nello spazio tra le cellule nello strato granuloso. Tra i lipidi dei granuli di Odland sono abbondanti gli acil-glucosil-ceramidi; questi lipidi proseguono da una lamella e l'altra, garantendone l'ordinata stratificazione.

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27 Cute -Epidermide Lo strato granuloso è costituito da cellule appiattite, con la superficie regolare (non ci sono più spine); nel citoplasma si trovano granuli basofili di cheratoialina, costituiti da una miscela di proteine con una piccola quota di acido ribonucleico; si tratta di proteine che concorreranno alla formazione dello strato corneo. Lo strato granuloso ha spessore tanto maggiore quanto più spesso è lo strato corneo; dove quest'ultimo è sottile lo strato granuloso appare discontinuo. Sulla superficie delle cellule rivolta verso lo strato corneo vengono secreti i granuli di Odland: la componente lipidica sigilla gli spazi intercellulari, garantendo insieme l'impermeabilità dell'epidermide sia verso la perdita di acqua dall'interno dell'organismo sia verso acqua e sostanze idrosolubili provenienti dall'esterno; la componente enzimatica contribuisce a modificare le molecole lipidiche dei granuli di Odland, perché si dispongano correttamente in rapporto alle cellule, e a degradare molecole dei desmosomi, preparando le condizioni per il distacco delle cellule alla superficie dello strato corneo. Di recente è stato dimostrato che le cellule dello stato granuloso sono unite tra loro da fasce occludenti, che concorrono in maniera determinante a garantire l'impermeabilità del tessuto; questo meccanismo concorre con i lipidi intercellulari all'impermeabilizzazione.

28 Cute -Epidermide Lo strato corneo è composto da cellule appiattite, i corneociti. I corneociti sono privi di nucleo e di organuli, sono notevolmente disidratati e contengono solo filamenti intermedi (tonofilamenti) disposti in varie direzioni, parallelamente alla superficie cellulare, fittamente e regolarmente stipati e tenuti insieme da una matrice omogenea e densa. Anche la membrana cellulare è particolare, in quanto appare più spessa che di regola, in particolare a carico del foglietto interno della membrana stessa, e presenta sul versante esterno un involucro lipidico. Questo è formato da parte dei ceramidi che si inseriscono nella membrana plasmatica, legandosi con l'estremità della sfingosina alla involucrina (vedi oltre) e attraversando l'intero spessore della membrana, e interagiscono con i lipidi intercellulari contribuendone a regolarne la stratificazione e la solidarietà con la membrana plasmatica. A rendere spessa, e anche rigida la membrana cellulare concorrono proteine (loricrina, involucrina) sintetizzate negli strati sottostanti e che si dispongono sul versante citoplasmatico della membrana stessa. Nelle sedi con cute spessa e vicino allo sbocco dei follicoli piliferi, la parte più profonda del corneo presenta cellule già con l'aspetto di corneociti, ma contenenti piccole gocce lipidiche; a questo materiale è stato dato il nome di eleidina, termine descrittivo privo di qualsiasi significato chimico. Questa porzione dell'epidermide viene denominata strato lucido perché dove esso è continuo, come nella pianta del piede e nel palmo della mano, se lo strato corneo viene rimosso gradualmente con un tagliente si giunge ad un piano che appare trasparente nei confronti di quelli più profondi e che corrisponde appunto a quello contenente i granuli di eleidina.

29 Cute - Derma Strato intermedio, elastico, resistente ai traumi. E' costituito da: - Fibroblasti (ECM:collagene, HA, elastina, GAG) - Vasi sanguigni - Vasi linfatici - Follicoli piliferi - Ghiandole sudoripare - Recettori di sensibilità tattile, dolorifica, termica

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31 Cute - Derma Sotto l'epidermide si trova il derma, un connettivo fibroso denso. La porzione più superficiale di questo tessuto è denominata derma papillare, quella più profonda e più abbondante è denominata derma reticolare. Nel derma papillare i fasci di fibre sono fini e a maglie strette, in quello reticolare i fasci sono grossolani e a maglie relativamente larghe. Per una migliore localizzazione di strutture e di eventuali alterazioni nel derma sono spesso impiegati i termini di derma superficiale, medio e profondo, il primo corrispondente circa a quello papillare, gli altri due a livelli successivi di quello reticolare.

32 Cute - Derma Il derma contiene abbondante matrice extracellulare, consistente sia di fibre sia di una componente amorfa (sostanza fondamentale anista). Le fibre sono di più tipi. Quelle predominanti sono fibre collagene, a decorso leggermente sinuoso e disposte in varie direzioni. Le fibre collagene sono polimeri di una proteina, il tropocollagene. Le fibre collagene sono inestensibili e molto resistenti alla tensione; la deformabilità del derma dipende dalla possibilità delle singole fibre di raddrizzarsi e da quella della trama di fibre di estendersi per un cambiamento dell'angolazione tra le singole fibre, finché alcune di esse non si rendono diritte e allineate con la forza esercitata, dopo di che il derma non può più estendersi.

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35 Cute -Derma Le seconde per abbondanza sono le fibre elastiche. Sono queste costituite da una impalcatura di microfibrille tubulari, così dette perché presentano una piccola cavità cilindrica al centro, e da una matrice amorfa che è la parte predominante. Le microfibrille tubulari sono costituite da una glicoproteina, detta fibrillina, e sono inestensibili; la matrice amorfa è costituita da un'altra proteina, detta elastina, ed è responsabile del comportamento elastico che dà il nome a queste fibre: esse si lasciano facilmente distendere per l'applicazione di una tensione anche lieve e al cessare della forza applicata recuperano la forma e le dimensioni originarie. Nel derma le fibre elastiche non sono perfettamente rilasciate, ma invece rimangono in una certa tensione di base; questa tensione non è identica nelle varie direzioni e in ogni sede corporea esiste un asse lungo il quale la tensione è maggiore ed una perpendicolare alla precedente in cui la tensione è minore. Di conseguenza, una ferita rotondeggiante tende a deformarsi ad ovale, con asse maggiore disposto nella direzione in cui la tensione di base del tessuto è maggiore. Di ciò viene tenuto conto nell'effettuare tagli chirurgici sulla pelle, in modo da ridurre la tensione applicata sulla ferita al momento in cui viene suturata.

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37 Cute - Derma La MATRICE EXTRACELLULARE (ECM) è costituita in larga prevalenza da acqua, in cui sono sospese grosse molecole di glicoproteine e di proteoglicani. Rappresenta un mezzo ideale per la vita di cellule, per la diffusione di acqua e di piccoli soluti che si muovono anche all'interno delle glicoproteine e dei proteoglicani tra una catena e l'altra di queste molecole, per la diffusione di macromolecole che si muovono negli interstizi tra glicoproteine e proteoglicani, per il mantenimento di una riserva idrica che viene coordinata dalle glicoproteine e dai proteoglicani grazie alla loro capacità di formare ponti di idrogeno. Perciò la sostanza fondamentale anista è anche responsabile del turgore del derma e della sua resistenza ed elasticità di fronte alla compressione.

38 Hyaff-11

39 Cute -Derma Il derma contiene numerose cellule, in particolare fibroblasti e macrofagi. I fibroblasti sono responsabili della sintesi della matrice extracellulare; le singole molecole costitutive sono sintetizzate e secrete dai fibroblasti e poi si organizzano in strutture microscopiche nello spazio intercellulare. La sintesi, la maturazione intracellulare e la secrezione di molecole di collagene e la stabilizzazione definitiva delle fibre collagene richiedono l'intervento di numerosi enzimi. Delle fibre elastiche si formano prima le microfibrille tubulari, poi vi si deposita intorno e in mezzo la componente elastica. I fibroblasti sono anche responsabili del rinnovamento della matrice extracellulare, che viene riassorbita grazie alla secrezione di enzimi idrolitici (MMPS), attivi a ph fisiologico e capaci di degradare le varie molecole della matrice stessa, dopo di che nuove molecole vengono sintetizzate. Alcuni fibroblasti sono specializzati per aderire alle fibre collagene e contrarsi, esercitando trazione sulle fibre stesse e determinando una retrazione del derma; queste cellule sono dette miofibroblasti e sono all'opera nei processi di cicatrizzazione e in alcune condizioni morbose. I macrofagi concorrono a riassorbire materiale estraneo e porzioni di tessuto danneggiate da insulti di vario genere, compiti tipici di queste cellule in tutte le sedi corporee.

40 macrofago fibroblasto

41 Cute - Membrana Basale La membrana basale è una zona di collegamento tra epidermide e derma: ad essa aderiscono, con molecole specifiche, le cellule epiteliali. L'adesione è rinforzata da speciali giunzioni, dette emidesmosomi; l'aspetto al microscopio elettronico è quello di un mezzo desmosoma, con tonofilamenti che si inseriscono in una placca densa sulla faccia interna della membrana plasmatica della cellula epiteliale e filamenti ancoranti sottesi attraverso la lamina rara; chimicamente le molecole sono diverse da quelle dei desmosomi, ma il significato funzionale è analogo.

42 sb mb derma

43 Cute - Ipoderma Strato profondo formato da una rete di collagene e grasso: - Conservazione di calore corporeo - Assorbimento dei traumi - Produzione di ormoni PROTEZIONE DALLA FORMAZIONE DI DECUBITI

44 Ipoderma Nell'ipoderma, il tessuto adiposo è disposto in lobuli separati da tralci ricchi di fibre detti retinacoli, che si connettono da un lato alla faccia profonda del derma e dall'altro alla fascia muscolare o al periostio, a seconda delle sedi. Nella massima parte del corpo il tessuto sottocutaneo si organizza in uno strato superficiale, areolare, e uno strato profondo, lamellare. Nel primo i lobuli sono pressoché rotondeggianti, nel secondo sono appiattiti parallelamente alla superficie corporea e meno ricchi di cellule, per cui prevalgono i retinacoli a decorso poco meno che parallelo alla superficie; lo strato profondo del sottocutaneo rappresenta una zona mobile, che permette lo scorrimento della cute e dello strato areolare rispetto ai piani profondi. Lo strato profondo manca nella palma delle mani e nella pianta dei piedi, il che rende ragione del saldo ancoraggio del derma alla fascia muscolare in queste sedi. Nella testa, nel collo e nella parte prossimale della coscia i due strati del sottocutaneo sono separati da una fascia superficiale; in questa fascia si sviluppano nella testa e nel collo i muscoli pellicciai.

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46 Cute - Microcircolo 2 plessi (superficiale e profondo) a carico del derma vasi comprimibili da pressioni esterne

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48 Cute - Vascolarizzazione Arterie giungono alla cute attraverso i retinacoli sottocutanei e formano un plesso profondo sulla faccia profonda del derma, dal quale rami salgono a formare un plesso subpapillare che dà origine ad altri vasi che si spingono a ridosso dell'epidermide. Le vene seguono un percorso inverso, formando quattro plessi nel derma, uno subpapillare, due successivi più distanti dall'epidermide e uno sul confine profondo del derma. I vasi linfatici seguono il percorso delle vene ma formano solo due plessi, uno subpapillare e uno profondo. Il letto capillare papillare è molto sviluppato, ma non più di un quinto di questo letto serve alle necessità metaboliche della cute, il resto serve a far circolare sangue per il raffreddamento del corpo, in maniera strettamente regolata: quando non deve essere disperso calore gran parte del sangue è cortocircuitata direttamente dalle arterie alle vene attraverso anastomosi arterovenose tortuose e con una spessa parete muscolare, dette glomi.

49 L'apparato pilo-sebaceo Il pelo è costituito da una porzione esterna chiamata fusto e da una interna detta radice che termina con un'espansione a clava denominata bulbo. I peli sono suddivisi in alcune sottoclassi: - peli lanuginosi o lanugo: peli non pigmentati e di piccola dimensione presenti sulle aree non ormono dipendenti - peli terminali: pigmentati, a sezione più ampia presenti sulle aree ormono dipendenti - capelli: peli terminali particolarmente grandi presenti sul cuoio capelluto (la cute della testa) La ghiandola sebacea E' posta lateralmente al follicolo pilifero e ha il compito di produrre il SEBO, sostanza grassa acida a ph medio 3,5, orientativamente così composta (sulla superficie cutanea): trigliceridi 30-42%, cere 20-25%, acidi grassi liberi 15-25%, squalene 9-12%, idrocarburi ramificati 4-8%, colesterolo esterificato 2-3%, colesterolo libero 1-1,5%, altre sostanze come di- e monogliceridi, glicerolo, ecc. 3-5%).

50 Il sebo Il sebo ha due funzioni principali: 1) contribuire, con il sudore, alla formazione del film idro-lipidico di superficie, emulsione acqua in olio che protegge la superficie cutanea dalle aggressioni chimiche (detergenti, solventi, inchiostri, ecc.) e batteriche; 2) lubrificare e impermeabilizzare la superficie esterna del capello via via che questo si allunga. Il dotto escretore della ghiandola sebacea si apre nella parte superiore del follicolo in modo da lubrificare il capello prima ancora che quest'ultimo appaia sulla superficie cutanea. Sul cuoio capelluto la produzione totale di sebo è di mg nelle 24 ore. Il film idrolipidico, dopo asportazione con detergente, si ricostituisce in tempi brevi (3-6 ore) anche se la ghiandola sebacea non sembra, al contrario di quanto comunemente affermato, poter aumentare la propria attività rispetto al normale. Il sebo non ha la possibilità di spostarsi in modo autonomo lungo il fusto del capello. Il fatto che i capelli possano nuovamente "ungersi" dopo il lavaggio deriva, con ogni probabilità, dalla riduzione della tensione superficiale (determinata da forze fisiche presenti fra le "tegole" della cuticola di due o più capelli), associata ai continui sfregamenti. La velocità di migrazione del sebo aumenta se i capelli vengono continuamente toccati con le mani o pettinati. Inoltre, nei soggetti ai quali si "ungono" facilmente i capelli, il sebo si presenta più fluido e quindi con più alta velocità di migrazione.

51 Il muscolo pilo-erettore E' disposto obliquamente a lato della ghiandola sebacea dalla parte dell'angolo ottuso formato dall'asse del follicolo con la superficie orizzontale dell'epidermide. Delle due inserzioni, quella profonda è sulla guaina epiteliale esterna a livello della parte inferiore del terzo medio del follicolo (sulla zona protuberante) mentre quella superficiale si àncora al derma papillare per mezzo di fibre dissociate su un'area relativamente vasta. La sua funzione è, contraendosi, di raddrizzare il pelo ("orripilazione"): l'aria che rimane intrappolata fra i peli si riscalda a contatto con la superficie corporea ed essendo una cattiva conduttrice di calore ripara il corpo dal freddo ambientale. Secondo alcuni Autori la contrazione del muscolo pilo-erettore potrebbe favorire, per compressione, lo svuotamento della ghiandola sebacea. Il muscolo è assente nei peli di tipo lanuginoso.

52 Embriologia Formazione di un bottone cellulare che porta all'inizio del processo di genesi del pelo

53 Sezione Diversi strati concentrici Guaina epiteliale ext Guaina epiteliale int Cortex Medulla

54 BULGE Il Bulge è una nota riserva di staminali della cute. E' un rigonfiamento delle guaine del pelo che contiene cellule multipotenti commissionate in senso epiteliale e/o dermico Dal bulge le cellule migrano verso il bulbo, verso la gh sebacea o verso l'epidermide