S. S. D. C a l c i o P a d o v a C 5 a R. L.

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1 MODULO D ISCRIZIONE Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo CAP Città Provincia Codice fiscale Mail Patologie Allergie Scadenza Certificato Medico Scuola calcio : Vertigo Maserà Ponte San Nicolò Pontelongo Settore giovanile: Giovanissimi Allievi Juniores DATI DEI GENITORI O DEL GENITORE CHE ESERCITA LA PATRIA POTESTA : Codice fiscale Mail Codice fiscale Mail

2 ATTIVITA SPORTIVE, SCOLASTICHE ED ALTRE INFORMAZIONI Nel corso della stagione sportiva 2014/2015, mio figlio ha svolto la pratica di (calcio, calcio a 5, etc.): presso la società sportiva: Scuola frequentata: L atleta è autorizzato a rientrare a casa senza accompagnatore? A) SI B) NO Il prelevamento di mio figlio potrà essere effettuato anche da: (la presente vale come delega al prelevamento del minore al termine delle attività giornaliere) Data Firma CONSENSO PRIVACY Io sottoscritto, in qualità di genitore esercente la patria potestà, d accordo con l altro genitore, autorizzo CALCIO PADOVA c5 al trattamento dei dati personali qui riportati, ai sensi degli articoli 10 e 320 c.c., degli articoli 96 e 97 della Legge n. 633/1941, nonché del decreto Legislativo n. 196/2003. Con riferimento alle sole immagini e al relativo materiale audio, video e fotografico prodotto durante le attività svolte nell ambito del CALCIO PADOVA c5, concedo irrevocabilmente e senza limitazioni di durata a CALCIO PADOVA c5 la pubblicazione, la diffusione e l utilizzo in qualsiasi forma dell immagine di mio figlio per scopi promozionali e commerciali inerenti l attività della Società stessa (a titolo esemplificativo e non esaustivo: sito internet, social network, giornale ufficiale, quotidiani locali, materiale pubblicitario, ecc ). Dichiaro di nulla avere a pretendere per detta autorizzazione. Accetto: A) SI B) NO Data Firma

3 ATTIVITA DI CALCIO A CINQUE 2015/2016 FOGLIO INFORMATIVO QUOTE DI PARTECIPAZIONE - SCUOLA CALCIO: 400,00 (2 allenamenti a settimana) - SETTORE GIOVANILE: 450,00 (3 allenamenti a settimana) Entrambe le quote sono rateizzabili in due pagamenti. La 1^ rata all atto dell iscrizione di 250,00, la 2^ rata entro il 30/11/2015. SCONTI PER FRATELLI Per il secondo fratello verrà applicato uno sconto del 10%. COSA COMPRENDE L ISCRIZIONE? - la partecipazione a tutte le attività dal 31 agosto 2015 al 31 maggio 2016; - il kit di abbigliamento; - il tesseramento sportivo; - la copertura assicurativa base compresa nel tesseramento sportivo COSA COMPRENDE IL KIT DI ABBIGLIAMENTO MACRON - 1 tuta di rappresentanza; - 2 kit di allenamento (t-shirt e pantaloncini); - 1 bomber; - 1 borsa (settore giovanile); - 1 zaino (scuola calcio) DOCUMENTI NECESSARI AI FINI DELL ISCRIZIONE - Certificato Anagrafico di Stato Famiglia e Residenza in originale (ha validità sei mesi). Potete rivolgervi alla segreteria della Società per la richiesta di emissione per uso sportivo, da portare in Comune, oppure scaricare il modulo dal nostro sito; - Certificato medico: di idoneità generica alla pratica sportiva non agonistica (per i calciatori di età compresa fra i 5 anni compiuti e i 12 anni non compiuti; rilasciato da medico o pediatra di famiglia) in originale; di idoneità alla pratica sportiva agonistica (per i calciatori che durante la stagione sportiva compiono anagraficamente il 12 anno di età; rilasciato da medico sportivo) in originale; - Modulo di iscrizione compilato e firmato in tutte le sue parti dagli esercenti la potestà; - Richiesta di tesseramento alla FIGC firmata da entrambi gli esercenti la potestà; - Due fototessere. PERIODO DI PROVA Possono essere effettuati due allenamenti di prova iniziali prima di regolarizzare l iscrizione. DOCUMENTI NECESSARI PER I CITTADINI DI ALTRI PAESI Per i soggetti di cittadinanza non italiana è richiesta l integrazione di altri documenti, che saranno comunicati agli interessati in base alle diverse fattispecie (cittadini UE, cittadini non UE, già tesserati, primo tesseramento. ecc.)

4 SCUOLA CALCIO (Piccolissimi Amici 09/10; Piccoli Amici 07/08; Pulcini 05/06; Esordienti 03/04) SEDE GIORNI ANNATE ORARI Albignasego (PD) Tutte le categorie Vertigo Sport Center Terranegra (PD) Maserà Sport Team Maserà (PD) * Annate: 05/06/07/08/09/10 Martedì Venerdì* Martedì Venerdì Annate: 05/06/07/08/09/10 Ponte San Nicolò (PD) Martedì Venerdì Annate: 05/06/07/08/09/10 Pontelongo (PD) Martedì Annate: 05/06/07/08/09/ le due sessioni di allenamento verranno attivate solo con il raggiungimento di 10 iscritti per turno, in caso contrario, tenuto conto della maggioranza, gli allenamenti saranno stabiliti in giorni fissi (lunedì-giovedì o martedì-venerdì). SETTORE GIOVANILE CATEGORIA SEDE GIORNO ORARIO GIOVANISSIMI 2001/2002 ALLIEVI 1999/2000 JUNIORES /1998

5 Metodi di Pagamento: Bonifico Bancario Banca d appoggio : Cassa di Risparmio del veneto Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L. Iban: IT 66 B Causale: NOME COGNOME ATLETA ANNATA CATEGORIA CENTRO SPORTIVO DI APPARTENENZA Contanti: Verrà rilasciata relativa ricevuta per il ritiro del materiale e per l iscrizione riportante nome cognome dell atleta, annata, Categoria, Centro Sportivo di Appartenenza. Assegno: Intestatario: S.S.D. CALCIO PADOVA C5 a R.L. Prova Materiale e Successivo Ritiro: Presso MACRON STORE Via Croce Rossa 118 Padova tel Portare con se ricevuta di avvenuto pagamento rilasciata all atto dell iscrizione e compilare in sede Macron Store la Club Card sconto 15% su materiale extra Kit.

S. S. D. C a l c i o P a d o v a C 5 a R. L.

S. S. D. C a l c i o P a d o v a C 5 a R. L. info@calciopadovac5.it MODULO D ISCRIZIONE 2016/2017 RINNOVO NUOVO TESSERAMENTO Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo CAP Città Provincia Codice fiscale Mail Telefono Cellulare Patologie

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