Le infezioni a trasmissione materno fetale

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1 CORSO DI LAUREA MAGISTRALE SCIENZE DELLA NUTRIZIONE UMANA ANNO ACCADEMICO Corso di Microbiologia Applicata Le infezioni a trasmissione materno fetale Dott.ssa Claudia Matteucci Dipartimento di Medicina Sperimentale e Chirurgia Università di Roma Tor Vergata

2 LA GRAVIDANZA La gravidanza rappresenta un fenomeno fisiologico unico in natura, consistente nella simbiosi tra individui parzialmente diversi o semi-allogenici; il feto infatti porta un corredo genetico per metà di derivazione paterna.

3 LA GRAVIDANZA E RISPOSTA IMMUNITARIA Questo tipo di coesistenza richiede una raffinata e complessa regolazione del sistema immunitario, sia materno che fetale, il cui scopo è: - garantire una efficiente protezione contro eventuali infezioni - di consentire il processo di invasione del tessuto embrionale estraneo nel contesto di tessuti materni evitando che i fisiologici meccanismi di reazione immunitaria, messi in atto dall organismo della madre, risultino dannosi per l embrione.

4 LA GRAVIDANZA E RISPOSTA IMMUNITARIA E importante sapere che: a) il feto ha proprietà immunogene; b) in gravidanza la risposta immunitaria materna non è depressa; c) l utero non rappresenta un sito immunoprivilegiato, essendo nota la possibilità di gravidanze extra-uterine d) esiste una barriera immunologica elaborata dalla placenta all interfaccia materno-fetale, un sito nel quale operano attivamente fenomeni di tolleranza immunitaria.

5 Tabella I - Meccanismi di modulazione del sistema immunitario in gravidanza, a livello materno e fetale Locali (cellulari e umorali) Modificazioni dell assetto immunologico all interfaccia materno-fetale : espressione di HLA non classici (G ed E) nel trofoblasto rimodulazione delle popolazioni di cellule immunocompetenti a livello deciduale (M, NK, T) modulazione del clima citochinico locale (switch Th1 Th2 ) induzione di fenomeni apoptotici nelle cellule immunocompetenti materne altri meccanismi (annexina, LIF, IDO, complemento) Sistemici (cellulari e umorali) modificazioni delle popolazioni cellulari immunocompetenti del sangue periferico materno Immissione di cellule ed Ag fetali nel circolo materno (microchimerismo) Ormoni LIF : Leucemia inhibitory factor, IDO : indoleamina-de-ossigenasi, M : macrofagi, T : linfociti T, NK:cellule NK Gavoni et al. 2006

6 LA PLACENTA La placenta è una complessa struttura morfo-funzionale deputata alla regolazione delle fisiologiche interazioni tra il feto e la madre.

7 LA PLACENTA - Ruolo di protezione - Sede di scambi metabolici - Sede di interazione e regolazione della risposta immunitaria tra le due entità (stato citochinico, ormoni, interazione cellulare tra membrane materne e fetali).

8 Durante la gravidanza la placenta e le membrane fetali racchiudono il feto nella cavità amniotica, che rappresenta un ambiente sterile protetto nei confronti dell invasione da parte dei microrganismi presenti nel circolo materno o nei genitali materni.

9 MEMBRANE FETALI

10 IL CANALE DEL PARTO E un ambiente non sterile in cui possono essere presenti lattobacilli, batteri anaerobi obbligati e batteri o virus eventualmente responsabili di un infezione materna in atto potenzialmente pericolose per il nascituro.

11 INFENZIONI IN GRAVIDANZA ALCUNI MICRORGANISMI POSSONO ESSERE PARTICOLARMENTE PERICOLOSI A CAUSA DEL LORO TROPISMO FETALE DURANTE LA GRAVIDANZA ALCUNE INFEZIONI NELLA MADRE POSSONO PRESENTARE UN DECORSO PIU GRAVE DEL NORMALE O POSSONO RIATTIVARSI. INOLTRE I CAMBIAMENTI ORMONALI POSSONO AUMENTARE LA SUSCETTIBILITA ALLE NEOINFEZIONI

12 INFEZIONI A DECORSO PIU SEVERO NELLA DONNA IN GRAVIDANZA Batteri Virus Protozoi Miceti malattia da Lysteria monocytogenes infezioni delle vie urinarie epatite virale influenza poliomielite malaria vulvovaginite da Candida Coccidiomicosi

13 INFEZIONI IN GRAVIDANZA - riattivazione di infezioni virali ENDOGENE - infezioni PRIMARIE - infezioni da PATOGENI OPPORTUNISTI La PLACENTA può essere attraversata da alcuni patogeni che possono replicarsi nei tessuti fetali inducendo danni sullo sviluppo degli organi e dei tessuti.

14 EFFETTI DELL INFEZIONE REAZIONE INFIAMMATORIA DEI TESSUTI ALTERAZIONI PLACENTARI (ipossiaalterazioni scambio dell ossigeno e nutrimenti) INTERFERENZA CON LA NORMALE ORGANOGENESI

15 EFFETTI DELLE INFEZIONI ACQUISITE IN UTERO -riassorbimento dell embrione -aborto -bimbo nato morto -malformazioni -ritardo di crescita intrauterina -prematurità -sequele croniche post-natali caratteristiche degli infetti congeniti (cecità, sordità, ritardo nello sviluppo)

16 Mims et al. Microbiologia Clinica Ed. EMSI

17 Waites et al. Sem in Fetal and Neonatal Med 2009

18 RIATTIVAZIONI VIRALI INFEZIONI VIRALI LATENTI CHE POSSONO RIATTIVARSI NELLA DONNA IN GRAVIDANZA CYTOMEGALOVIRUS HERPES SIMPLEX VIRUS VIRUS DI EPSTEIN-BARR POLIOMAVIRUS (BKV e JCV)

20 INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il feto, la placenta e gli altri annessi embrionali possono rappresentare potenziali bersagli per microrganismi patogeni INFEZIONI CONGENITE O IN UTERO INFEZIONI PERINATALI O CONNATALI INFEZIONI POST-NATALI

22 INFEZIONI CONGENITE O IN UTERO Batteri Lysteria monocytogenes Treponema pallidum (Sifilide) Protozoi Toxoplasma gondii Virus Virus della rosolia Cytomegalovirus (CMV) Varicella-Zoster Herpes simplex virus (tipo 1 e 2) Parvovirus B19 Virus dell epatite B (HBV) Virus dell epatite C (HCV) HIV HTLV-1 Epstein-Barr, parotite e morbillo (più rari) Alcune vengono contratte dalla madre come infezione primaria, altre possono essere preesistenti come croniche ed essere passate al feto (Virus delle epatite, HIV, HTLV-1, Sifilide)

24 INFEZIONI PRENATALI ASCENDENTI Patogeni che risalgono verso l utero dal canale vaginale BATTERI MICETI Streptococchi di gruppo B Candida albicans E. coli Nesseria gonorrhoae Lysteria monocytogenes Chlamidydia trachomatis Mycoplasma hominis VIRUS Herpes simplex 1 e 2 Papilloma virus

26 INFEZIONI PERINATALI o CONNATALI Acquisite durante il parto per contaminazione del canale genitale o per scambio di sangue tra la madre e il nascituro. Batteri Virus Miceti Neisseria gonorreae Chlamydia trachomatis Streptococcus agalactiae Lysteria monocytogenes Micoplasmi papillomavirus herpes simplex virus HIV epatite B e C enterovirus Candida albicans

27 EFFETTI DELLE INFEZIONI PERINATALI Le infezioni acquisite al momento della nascita determinano una malattia sistemica severa con sintomatologia molto più grave rispetto a quella che può presentarsi nell adulto. Possono anche esitare nella morte del bambino o in una infezione post-natale persistente.

28 INFEZIONI POST-NATALI: FONTI DI CONTAGIO personale di reparto madre altri neonati strumentazione latte emoderivati

29 INFEZIONI POST-NATALI -Solo HTLV-1 sembra essere eliminato consistentemente attraverso il latte, ma esistono dati anche per HIV, quindi in casi di infezione accertata della madre si consiglia l allattamento artificiale (sangue da ragadi). In fase di riattivazione o infezione primaria si può ritrovare anche il CMV. - HCV e HBV possono essere trasmessi attraverso il sangue materno (lesioni del capezzolo e passaggio attraverso la mucosa orale del neonato). - Infezioni trasmesse per inalazione. - Infezioni trasmissibili per contatto. - Sviluppo di infezioni gravi per inadeguata risposta immunitaria del neonato. Il latte materno, ricco di anticorpi, protegge il neonato da diverse infezioni.

30 Gravidanza fisiologica Linee Guida del Ministero della Salute Aggiornamento 2011

31 LINEE GUIDA Ministero della Salute Screening delle infezioni - Batteriuria asintomatica - Vaginosi batterica asintomatica - Infezione da Chlamydia trachomatis - Infezione da Citomegalovirus - Epatite B - Epatite C - Infezione da HIV - Rosolia - Infezione da streptococco gruppo B - Sifilide - Toxoplasmosi - Infezione da Herpes simplex virus -Gonorrea Stili di vita (Alimentazione): -Listeriosi -Salmonellosi -Toxoplasmosi

32 Diagnosi di infezione in gravidanza INFEZIONI VIRALI e TOXOPLASMA Ricerca di anticorpi specifici nel siero della madre ( la presenza di IgM evidenzia una infezione primaria; la presenza di IgM e IgG dimostra un infezione in corso, la presenza esclusiva di IgG dimostra un infezione pregressa). A donne in età fertile è consigliata la vaccinazione per la rosolia se negative per anticorpi specifici (da effettuare almeno 8-12 mesi prima di una eventuale gravidanza). SIFILIDE Ricerca per anticorpi specifici e test VDRL INFEZIONI BATTERICHE Tamponi vaginali e rettali

33 TORCH Il TORCH è un monitoraggio periodico eseguito su tutte le gestanti per ricercare la presenza di IgG e IgM nei confronti di: Toxoplasma gondii Rosolia Citomegalovirus Herpes Simplex principali responsabili di patologie intrauterine con malformazioni e possibili danni neurologici ai danni del feto.

34 TORCH Si può trovare anche come STORCH o TORCHES per l aggiunta della Sifilide. To per Toxoplasma, ma O può anche indicare altre malattie (Others in lingua inglese), comprendendo sifilide e infezioni da coxsackievirus, virus varicella-zoster, HIV e parvovirus B19.

35 Rosolia - Malattia inapparente in circa 50% dei bambini, sintomatica invece in circa 90% degli adolescenti e degli adulti; - Periodo di incubazione: gg; -Malattia esantematica maculo papulare di colorito rosa di lieve entità e ad evoluzione benigna; compare al volto e al collo e successivamente al tronco e agli arti; - Possono accompagnare l esantema sintomi non specifici quali febbre, malessere, linfoadenopatia; -Rara nei bambini e frequente invece nell adulto (30%) l artralgia, che colpisce le mani e i polsi; - Rarissima l encefalite

36 Rosolia - L immunità alla malattia dura tutta la vita - Riesposizione al virus può determinare una infezione limitata alle vie respiratorie superiori senza viremia - Vaccinazione possibile con ceppi di virus vivo attenuato somministrato per via sottocutanea, insieme a vaccino per parotite e morbillo inetà pediatrica. La donna che si sottopone a vaccino non deve avere gravidanze prima di 3 mesi dalla somministrazione. -Diagnosi generalmente clinica o sierologia - Altamente contagiosa attraverso saliva e secrezioni nasali per circa 8 gg dalla comparsa dell esantema - esantema scompare dopo 3-4 gg

37 Rosolia Le percentuali di trasmissione transpla-centare del virus in caso di prima infezione variano a seconda dell età gestazionale: 90% fino a 10 settimane complete 25% fra 23 e 26 settimane 100% dopo le 37 settimane

38 Rosolia Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e malattia. La trasmissione del virus al feto può avvenire anche per contatto attraverso il canale da parto (se la madre in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con l allattamento.

39 Rosolia L infezione primaria nella donna in gravidanza può essere trasmessa al feto per diffusione transplacentare del virus nel circolo fetale ed essere teratogena (se contratta nei primi tre mesi di gravidanza) provocando gravi danni congeniti nel bambino (cecità, sordità, cataratta, microcefalia, alterazioni cardiache, sindrome da rosolia congenita)

40 Rosolia -Complicanza più grave della rosolia postanatale è l encefalomielite postinfettiva -1:6000 -Da 1 a 6 giorni dalla comparsa dell esantema, compaiono mal di testa rigidità nucale, letargia, convulsioni, encefalogramma alterato -80% dei casi si risolve spontaneamente, nei casi letali si presentano coma, alterazioni respiratorie, apnea. -Rara complicanza panencefalite progressiva da rosolia (PRP) caratterizzata dalla persistenza del virus in forma asintomatica per anni. Lento deterioramento neurologico, modifiche del comportamento, spasticità, che portano alla morte.

41 CITOMEGALOVIRUS Causa normalmemte una patologia simile alla mononucleosi infettiva ma con linfoadenopatia meno accentuata L infezione primaria in gravidanza può essere trasmessa al feto per via transplacentare. In Italia uno studio multicentrico ha stimato una sieroprevalenza di circa l 80%,simile a quella di altri paesi europei: la netta maggioranza delle donne ha quindi già avuto una infezione primaria. Una volta avvenuta, l infezione da CMV si mantiene latente per tutta la vita e si può riattivare periodicamente.

42 CITOMEGALOVIRUS La donna in gravidanza può contrarre una infezione primaria (quando è acquisita per la prima volta) o secondaria (per riattivazione del virus latente o reinfezione da nuovo ceppo). La trasmissione verticale dalla madre al feto non avviene sempre: il rischio è di 30%-40% nella forma primaria e 0,5%-2% nella forma secondaria (ma i dati su questa seconda possibilità sono ridotti). Il 10% dei neonati infettati in utero presenta gravi alterazioni quali: epatosplenomegalia, ittero, anemia, basso peso, microcefalia a cui seguono disfunzioni neurologiche e dello sviluppo.

43 CITOMEGALOVIRUS Se la trasmissione materno fetale avviene, i neonati con infezione congenita si possono presentare: asintomatici (85%-90%), circa 10% dei quali presenterà sequele tardive, nella maggior parte dei casi un difetto uditivo neurosensoriale, eccezionalmente un ritardo mentale. sintomatici (10-15%), circa 90% dei quali svilupperà sequele neurosensoriali: ritardo mentale, ritardo psicomotorio, disturbi dell apprendimento, ipotonia, paresi, epilessia, difetti di vista e udito.

44 HERPESVIRUS DI TIPO 2 (erpete genitale) Malattia a trasmissione sessuale. Può venire trasmessa dalla madre al feto per via transplacentare o per via ascendente dalla cervice uterina oppure al momento del passaggio attraverso il canale del parto. L infezione può essere trasmessa al feto in un qualunque momento della gravidanza La patologia neonatale è caratterizzata dalla presenza di vescicole cutanee, lesioni dell occhio, microcefalia o idrocefalo, sistemica con frequenti encefaliti. Nel periodo di latenza il virus va a localizzarsi nei gangli sacrali.

45 SIFILIDE Rara in Europa Nelle donne in gravidanza si raccomanda lo screening anticorpale Se non trattata l infezione può portare a perdita del feto Sifilide congenita si manifesta nel bambino come patologia cronica molto grave

46 TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE Le infezioni in utero possono causare malattia fetale grave che determina: Morte del feto Malformazioni gravi Infezioni latenti

47 SIFILIDE CONGENITA Alla nascita la maggior parte dei neonati non presenta segni clinici di malattia In seguito compare: rinite con sangue e muco (altamente infettivi) rush cutaneo anche sul palmo della mano e sulla pianta del piede Senza trattamento farmacologico il 25% dei neonati muore durante il primo anno di vita.

48 SIFILIDE CONGENITA Tra i sopravvissuti alcuni sviluppano neurosifilide e il 40% presenta segni permanenti di sifilide: incisivi a forma di cacciavite denti di Moon (primi molari con cuspidi soprannumerarie) cheratite (infiammazione del parenchima corneale) tibia a sciabola naso a sella ispessimento unilaterale della clavicola

49 PARVOVIRUS B19 Virus identificato in epoca recente. Nell infanzia solo il 50% delle infezioni sono sintomatiche mentre nell età adulta la percentuale è maggiore. Se l infezione avviene in gravidanza, soprattutto durante il secondo trimestre può essere trasmessa al feto inducendo idrope fetale e ritardi nello sviluppo.

50 PARVOVIRUS B19 - V MALATTIA L infezione viene trasmessa per via aerea o attraverso sangue infetto. A una settimana dall infezione si ha viremia accompagnata da sintomi non specifici. A volte l infezione si manifesta con sintomi simil-influenzali o con eritema maculo-papulare (detto V malattia). Nei bambini l eritema compare inizialmente sulle guance e poi su braccia, gambe e tronco e scompare in 2-3 gg. Artralgia a carico delle piccole articolazioni (mani, polsi, piedi) è rara nei bambini può interessare l 80% degli adulti. Si risolve generalmente in 2-3 settimane. La risposta anticorpale avviene velocemente ed è accompagnata da depressione del midollo (riduzione del numero delle piastrine, linfociti, neutrofili e calo dell emoglobina) Dopo 10-14gg il midollo riprende le normali funzioni.

51 Infezioni pericolose in gravidanza a trasmissione alimentare TOXOPLASMA Lysteria monocytogenes Epatite A

52 MALATTIE PARASSITARIE CAUSATE DA PROTOZOI: TOXOPLASMOSI Infezione : Protozoo appartenente agli Apicomplexa Toxoplasma Gondii, parassita intracellulare capace di invadere qualsiasi cellula nucleata degli animali a sangue caldo Ciclo di vita: dixeno;l ospite definitivo è il gatto, in cui si svolge la riproduzione sessuata, gli ospiti intermedi sono tutti gli animali omeotermi, nei quali si svolge la riproduzione asessuata.

53 Il rischio di infezione in utero, in seguito a parassitemia, ed il conseguente grado di compromissione fetale dipendono dall'epoca gestazionale.

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55 TOXOPLASMA Può provocare malformazioni (microcefalia, idrocefalo, calcificazioni cerebrali, ritardi psicomotori, riduzione del quoziente intellettivo, difetti della visione) o morte del feto secondo la fase di sviluppo del feto (più grave nel 1 trim.) Ma nel 1 trimestre più raro il passaggio del parassita; nell ultimo trimestre la placenta si assottiglia facilitando l entrata.

56 TOXOPLASMA Il parassita può infettare diversi animali(animali domestici, mammiferi in genere, uccelli rettili e molluschi), ospite definitivo è il gatto. Può essere trasmesso all uomo attraverso carne infetta non cotta, insaccati, mitili mal cotti, verdura infetta non lavata adeguatamente. Presente nelle feci di gatti infetti o nel terriccio in cui abbia defecato un animale infetto. Nel caso di infezione in gravidanza e possibile trattare la madre con antibiotici specifici.

57 Prevenzione Le norme di igiene alimentare sono efficaci per ridurre il rischio di infezione. La cottura dei cibi e la bollitura dell acqua eliminano il protozoo. Nonché il congelamento prolungato a -20 C. Nelle zone a rischio, evitare il consumo di acqua non bollita, di verdure crude e cibi esposti al contatto con le mosche. In caso di manifestazione di malattie intestinali, sono raccomandati gli accertamenti durante e al ritorno dal viaggio. Non esiste vaccini per questi protozoi e non sono indicati farmaci come profilassi.

58 Listeria monocytogenes E un batterio ampiamente rappresentato nell ambiente e in una grande varietà di animali Elevata incidenza della malattia in neonati, anziani, donne in gravidanza e pazienti immunocompromessi Fonte di infezione latte o alimenti contaminati (carne, formaggi molli, insaccati) conservati a lungo in frigorifero

59 Modalità di infezione nel feto e nel neonato Via transplacentare corionamnionite Ingestione-inalazione di liquido amniotico infetto Attraverso il canale del parto infetto (localizzazione asintomatica nelle vie genitali) Trasmissione orizzontale Epidemie nosocomiali

60 LISTERIOSI IN GRAVIDANZA E volte più frequente in gravidanza rispetto alla popolazione generale (12/ vs 0,7-1/ ). Si verifica principalmente nel 3 trimestre di gravidanza. La prevalenza della listeriosi perinatale varia da 17,4 a 8,6/ nati vivi. Si presenta per lo più con una sintomatologia simil influenzale (febbre, cefalea, dolori ossei e muscolari, vomito/diarrea) nei 2/3 dei casi. In 1/3 dei casi può essere asintomatica. Può causare aborto spontaneo (10-20%) o nato morto (11%), parto prematuro (50%) o infezione del feto.

61 Listeria monocytogenes Infezione in utero: aborto e morte del feto per una forma setticemica granulomatosa generalizzata: granulomatosi infantisettica caratterizzata da ascessi disseminati e granulomi in vari organi Termine regolare della gravidanza: comparsa di setticemia o meningite purulenta del neonato: -malattia ad esordio precoce < 2 giorni dalla nascita -malattia ad esordio tardivo, 2-3 settimane dopo la nascita

62 Listeria monocytogenes Infezioni perinatali Infezioni perinatali del feto costituiscono il 50% dei casi. Si verificano in donne portatrici vaginali di Listeria durante l ultimo periodo della gravidanza per un notevole tropismo del batterio per il feto e gli annessi fetali La sintomatologia presentata dalla madre è molto modesta di solito viene riferita come una forma simil-influenzale, con modico rialzo febbrile, che insorge probabilmente in concomitanza con un episodio batteriemico e si esaurisce nello spazio di 2-3 giorni

63 Epatite A e Gravidanza La gravidanza non influisce sul decorso clinico della malattia, salvo casi di grave malnutrizione preesistente alla malattia stessa. Non vi è rischio documentato di embriopatia ed è eccezionale la tramissione dell'epatite al feto. L'epatite A potrebbe però aumentare il rischio di parto pretermine quando l'infezione avviene nel terzo trimestre. L infezione in prossimità del parto può invece determinare una trasmissione post-natale al neonato, che va in questi casi protetto con immunoglobuline ed isolato.

64 Epatite A e Gravidanza - è possibile una vaccinazione nel periodo pre-gravidico - è possibile una protezione passiva con immunoglobuline sia per la gestante che per il neonato - L allattamento, quando le condizioni fisiche della madre lo consentono, non è controindicato. La terapia non è specifica e, molto brevemente, è basata sulla dieta (astensione da cibi grassi, tè, caffè, alcool e farmaci epatotossici) e sul riposo. In caso di colestasi (ittero) accentuata con prurito si può ricorrere alla colestiramina, una resina che assorbe a livello intestinale gli acidi biliari diminuendone i livelli nel sangue; espone il feto ad un aumentato rischio di nascita prematura ed anomalie dello sviluppo.