Il / La sottoscritta/o (cognome) (nome) Nato/a il residente a Staranzano Via n. Codice Fiscale n. tel. C H I E D E

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1 AL COMUNE DI STARANZANO SETTORE SOCIO CULTURALE SERVIZIO SOCIALE P.ZZA DANTE ALIGHIERI, STARANZANO (GO) OGGETTO: richiesta d intervento ai sensi della L. 23/12/1998 n. 448 Art. 65 assegno ai nuclei familiari con almeno di tre figli minori. Art. 66 D.lgs. n. 151/01 art. 74, assegno di maternità. Il / La sottoscritta/o (cognome) (nome) Nato/a il residente a Staranzano Via n. Codice Fiscale n. tel. C H I E D E Art. 66 D.lgs. n. 151/01 art Assegno di maternità (PARTE A); Assegno di maternità in caso di parto gemellare indicare il numero dei nati ; figlio; affidamento preadottivo; adozione senza affidamento; integrazione all assegno di maternità. (*) Art. 65 Assegno per il nucleo familiare (PARTE B); Assegno per il nucleo familiare Che l assegno venga corrisposto tramite la seguente modalità di pagamento: Assegno in Euro Bonifico bancario cod. IBAN

2 (*) qualora l indennità di maternità corrisposta da parte degli Enti previdenziali competenti risulti inferiore all importo previsto per l anno in corso, le richiedenti possono richiedere la concessione della quota differenziale. In tal caso l interessata è tenuta a presentare al Comune una dichiarazione (BARRARE LE VOCI CHE INTERESSANO) La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui alla PARTE A. La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui alla PARTE B. Letto, firmato e sottoscritto. Staranzano, Allegata fotocopia di documento d identità Presentazione diretta Firma apposta in presenza del funzionario addetto Modalità d identificazione Invio per posta o via telematica Documento d identità prodotto in copia fotostatica Tipo n. Rilasciato da: Data IL FUNZIONARIO ADDETTO In data che viene inserito nel fascicolo Data

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA ( ART. 2 L. 340/2000 ART T.U.445/2000) Il / La sottoscritta/o (cognome) (nome) Nato/a il residente a Staranzano Via n. Codice Fiscale Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n D I C H I A R A PARTE A ASSEGNO DI MATERNITA di essere cittadino/a italiana o comunitaria residente; di essere cittadina non comunitaria residente in Italia in possesso di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ; essere cittadina non comunitaria ma in possesso della carta di soggiorno per i familiari del cittadino comunitario non aventi la cittadinanza di uno Stato membro dell'unione europea essere cittadina in possesso della carta di soggiorno permanente per i familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro essere cittadina straniera in possesso dello status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria; che l affidamento preadottivo è avvenuto il ; che l adozione senza affidamento è avvenuta il ; di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali a carico dell Istituto Nazionale per la previdenza Sociale (I.N.P.S.) o di altro Ente Previdenziale per lo stesso evento.

4 PARTE B ASSEGNO AL NUCLEO FAMILIARE di essere cittadino/a italiana o comunitaria residente; di essere cittadina non comunitaria residente in Italia in possesso di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo ; essere cittadina non comunitaria ma in possesso della carta di soggiorno per i familiari del cittadino comunitario non aventi la cittadinanza di uno Stato membro dell'unione europea essere cittadina in possesso della carta di soggiorno permanente per i familiari non aventi la cittadinanza di uno Stato membro essere cittadina straniera in possesso dello status di rifugiato politico o di protezione sussidiaria; che il proprio nucleo familiare è composto da n. figli minori di anni 18; che l ultimo figlio è nato ; che il maggiore dei figli è nato in data ; che non è stato richiesto il presente beneficio per i medesimi figli minori in altro Comune; di essere a conoscenza che il diritto dell' assegno cessa dal primo giorno del mese successivo a quello in cui viene a mancare il requisito della presenza di almeno tre figli minori e pertanto mi impegno a comunicare ogni modifica che dovesse andare ad incidere su tale requisito, nonché ogni variazione di residenza, riconoscendo che il Comune non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

5 A tal fine si allega: la dichiarazione sostitutiva relativa alla situazione economica del nucleo familiare; la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell art. 2 Legge 340/2000 art T.U. 445/2000; documento di identità in corso di validità; CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13 D.l.g.s. n. 196//2003) INFORMATIVA: I DATI SOPRA RIPORTATI SONO PRESCRITTI DALLE DISPOSIZIONI VIGENTI AI FINI DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE SONO RICHIESTI E SARANNO UTILIZZATI ESCLUSIVAMENTE PER TALE SCOPO. IL RESPONDABILE E TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI E IL SINDACO DEL COMUNE DI STARANZANO, CUI IL TITOLARE DEI DATI POTRA RIVOLGERSI PER FAR VALERE I PROPRI DIRITTI COME PREVISTO DALL ART. 7 DEL D.LGS. N. 196/2003 (LEGGE PRIVACY). Staranzano, Firma del dichiarante

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