Il/La sottoscritto/a Nato/a a Prov. il Codice Fiscale... Via. n Tel... Fax.. altro recapito. Comune di. Prov... CAP. Presso.. Recapito . Cell..

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1 Marca da bollo AUTORITA DI BACINO LACUALE DEI LAGHI D ISEO, ENDINE E MORO Via Vittorio Veneto Sarnico (BG) Casella postale 96 Tel Fax protocollo@autoritalaghi.it sito internet: pec: pec.consorziolaghi@legalmail.it MODULO 2 Oggetto: domanda di concessione per l occupazione e l uso di un area appartenente al demanio della navigazione interna ai sensi della LR 06/12 - Disciplina del settore dei trasporti - e del regolamento regionale nr. 9 del 27/10/ Disciplina della gestione del demanio lacuale e idroviario e dei relativi canoni di concessione. Il/La sottoscritto/a Nato/a a Prov. il Codice Fiscale... compilare e barrare l indirizzo valido per comunicazioni residenza altro recapito Presso.. Recapito . Cell.. PER SOCIETA ENTI In qualità di.. della Società/Ente... Codice Fiscale..... P.IVA. compilare e barrare l indirizzo valido per comunicazioni sede legale sede amministrativa Recapito CHIEDE IL RILASCIO DI UNA CONCESSIONE PER L OCCUPAZIONE DI UN AREA APPARTENENTE AL DEMANIO DELLA NAVIGAZIONE INTERNA secondo i dati riepilogativi di seguito indicati, gli elaborati grafici, i prospetti di riepilogo e la documentazione che, allegati alle presente domanda, ne formano parte integrate e sostanziale

2 Dati di sintesi della domanda: Tipo domanda: RINNOVO SENZA VARIAZIONI Bacino: ISEO ENDINE MORO Comune.. Località:.. Estremi catastali.. Durata concessione espressa in anni data di previsto inizio occupazione.. Indicare i metri complessivi di sedime dell area richiesta in concessione - mq.., Indicare l utilizzo prevalente dell area richiesta in concessione:..... Se oggetto di precedente concessione indicare: Numero concessione: data:.. rilasciata da.. (allegare copia degli eventuali precedenti atti di concessione) a tale scopo DICHIARA 1. che il progetto, la relazione tecnica e gli altri elaborati allegati sono stati redatti da: Qualifica.. Cognome Nome... con studio nel Comune di.... Prov. CAP Via... n.. Tel.. Fax.. Recapito . Cell... iscritto all Albo Professionale (Collegio) della Provincia di... al nr che non farà uso diverso da quello autorizzato dell area e dei manufatti in concessione; 3. di non cedere a terzi, anche a titolo gratuito, il diritto o l uso della concessione; 4. DI NON AVER EFFETTUATO VARIAZIONI A QUANTO REALIZZATO E AUTORIZZATO RISPETTO ALLA CONCESSIONE OGGETTO DI RINNOVO 5. di essere a conoscenza e/o accettare che: 1. la presentazione della domanda non obbliga l Autorità di bacino al rilascio della concessione 2. la concessione riguarda l assegnazione in uso dell area richiesta e viene rilasciata esclusivamente ai fini demaniali. 3. la concessione non esonera l interessato dall acquisizione, se necessaria, di pareri, autorizzazioni, licenze o permessi di competenza di altri Enti che risultino indispensabili nell ambito della tipologia d uso dell area oggetto di concessione e/o per gli interventi eventualmente previsti con particolare riferimento alle autorizzazioni comunali. Il richiedente la concessione è tenuto a sollevare l Autorità di bacino da qualsiasi controversia e/o danno che dovesse sorgere in seguito all assenza di dette autorizzazioni e/o all'uso dell'area demaniale

3 4. la concessione in oggetto è revocabile in ogni momento per motivi di pubblico interesse o per inadempienze alle norme statali, regionali e al contratto di concessione; 5. la concessione non deve essere causa di impedimento alla fruizione pubblica dei beni demaniali limitrofi allo spazio richiesto; 6. la mancata sottoscrizione del contratto di concessione nei termini e con le modalità stabilite dall Autorità demaniale comporta la revoca dell assegnazione della concessione fatto salvo ogni altro aggravio previsto per l occupazione abusiva di aree appartenenti al demanio della navigazione; 7. al termine del periodo concessorio questo si intenderà cessata di diritto senza che occorra alcun atto di diffida o di costituzione in mora e senza che da parte del concessionario possano invocarsi usi e consuetudini per continuare nel godimento della concessione; 8. al termine del periodo di concessione la zona dovrà essere rimessa in ripristino salvo decisione di acquisizione gratuita delle opere realizzate da parte delle autorità demaniali territorialmente competenti; 9. l area, le strutture e i beni comunque denominati eventualmente insistenti sull area demaniale in concessione vengono concessi nello stato di fatto e di diritto in cui si trovano restando a carico del concessionario ogni azione e costo, diretti o indiretti, necessari per adibire il bene all uso autorizzato. SI IMPEGNA qualora la domanda venisse accolta 1. a versare la cauzione, il canone, le tasse, imposte e spese di concessione demaniale determinati dall Amministrazione concedente secondo le norme in vigore al momento del rilascio della concessione; 2. ad esporre apposito cartello da cui risulti la concessione demaniale dell area e gli estremi della stessa secondo le indicazioni fornite dall Autorità demaniale; 3. a rispettare tutte le norme previste a tutela del demanio pubblico; 4. a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione a quanto dichiarato; 5. a non modificare quanto oggetto di concessione; 6. ad accettare le eventuali disposizioni, osservazioni e prescrizioni dell Autorità di bacino. Allega alla presente: barrare la documentazione allegata nr. 1 CD-ROM contenente copia in formato.pdf della presente domanda e di tutta la documentazione allegata nr. 4 copie della documentazione sotto specificata in forma cartacea 1. della presente domanda 2. del progetto già approvato, firmato e datato dal tecnico incaricato e dal richiedente, costituito da: 3. documentazione fotografica che rappresenti da più punti di vista l area richiesta in concessione (da terra e dall acqua). Ogni fotografia a colori deve avere il formato minimo di cm. 25 x 20; 4. fotocopia codice fiscale del richiedente legale rappresentante 5. fotocopia documento identità valido del richiedente legale rappresentante 6. dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia (vedi Allegato 1 a pag. 5) oppure, in caso di residenza o sede in un altro Stato dell Unione Europea, se nessun documento o certificato è rilasciato da tale Stato, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiarazione resa dall interessato innanzi a un autorità giudiziaria o - 3 -

4 amministrativa competente, a un notaio o a un organismo professionale qualificato a riceverla nel Paese di origine o di provenienza 7. proposta di definizione del canone annuo (vedi Allegato 2 a pag. 7) PER LE SOCIETA (OLTRE A QUANTO SOPRA ELENCATO): 1. Certificato iscrizione Camera di Commercio non anteriore mesi 6 2. Atto costitutivo della Società (in copia semplice) 3. Delibera Consiglio Amministrazione (in copia semplice) di autorizzazione alla richiesta di concessione Eventuale ulteriore documentazione Qualora si rendesse necessario, il sottoscritto resta disponibile per presentare ulteriore documentazione Luogo e data Firma del richiedente (*)... Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/2003 il sottoscritto dà il proprio consenso al trattamento dei dati personali contenuti nella presente domanda unicamente ed esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata e per le finalità strettamente connesse. Luogo e data Firma del richiedente (*)... (*) la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione se viene apposta in presenza del dipendente addetto o se viene allegata la fotocopia del documento d identità del sottoscrittore (DRP 445/2000 art. 38 comma 3) - 4 -

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANTIMAFIA (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Allegato 1 Il/La sottoscritto/a Nato/a a Prov. il Codice Fiscale... Residente nel Comune di... Prov... CAP In qualità di.. della Società... Codice Fiscale..... P.IVA. Con sede legale nel Comune di.... Prov... CAP consapevole delle sanzioni penali in caso dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs n Il/la sottoscritta dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma del richiedente. N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società l'autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, sindaci, procuratori e direttori tecnici

6 Allegato 2 Proposta di definizione canone annuo da compilare in base alle tipologie di occupazione previste dalle tabelle A, B, C della LR 11/09 Codice occupazione Descrizione Tipologia di occupazione Riferimento elaborato Quantità Coefficienti di riduzione o aumento Codice Coefficiente Descrizione Valore Luogo e Data Firma del tecnico incaricato Firma del richiedente