COMUNE DI GIUGLIANO IN CAMPANIA

Transcript

1 MARCA DA BOLLO DA EURO 16,00 (SOLO SEZ. A E B1) COMUNE DI GIUGLIANO IN CAMPANIA Provincia di Napoli MODULISTICA ATTIVITA PETROLIFERA (Legge Regione Campania n. 8/2013) (BARRARE LA SEZIONE DI INTERESSE) A RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE B COMUNICAZIONE DI MODIFICA C COMUNIC. TRASFERIMENTO TITOLARITÀ D COMUNICAZIONE CAMBIO GESTORE E COMUNICAZIONE SOSPENSIONE ATTIVITA F CESSAZIONE ATTIVITA l sottoscritt, nat a (Prov di ) il residente a cap (Prov. di ) via-piazza n cod. fiscale Nella sua qualità di e, come tale in rappresentanza di con sede legale in via/piazza n cap comune prov. cod.fiscale P.IVA iscritta in data al n. del registro delle società ed al n. del fascicolo presso relativamente all impianto di distribuzione carburanti (barrare) o ad uso pubblico o ad uso privato da realizzare esistente alla via n. ad insegna/bandiera Identificato catastalmente nella Sez. Fgl. Particella sub. Superficie di mq

2 CONSAPEVOLE che l'esercizio dell attività di cui al comma 1 dell art. 3 del D.Lgs. n. 32/98 è soggetta all'autorizzazione del Sindaco del comune in cui essa è esercitata ed è subordinata alla verifica della conformità alle disposizioni del piano regolatore, alle prescrizioni fiscali e a quelle concernenti la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, alle disposizioni per la tutela dei beni storici e artistici nonché alle norme di indirizzo programmatico delle Regioni, ai sensi di quanto prescritto dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci, DICHIARA - DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI SOGGETTIVI PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA PRESCRITTI DALL ART. 13 DELLA L.R. N. 8/2013 (in capo al titolare dell autorizzazione se si tratta di persona fisica o al legale rappresentante se si tratta di società) - di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011, codice antimafia (IN CASO DI IMPRESE INDIVIDUALI) oppure che nei propri confronti e in quelli della società rappresentata non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011, codice antimafia (IN CASO DI SOCIETA ). A tal riguardo si specificano i nominativi degli amministratori/soci/legali rappresentanti della società: COGNOME NOME QUALIFICA LUOGO E DATA DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA A RICHIESTA DI NUOVA AUTORIZZAZIONE PER: TRASMETTE l installazione e l esercizio di un nuovo impianto stradale di distribuzione carburanti l installazione e l esercizio di un nuovo impianto ad uso privato l installazione e l esercizio di un nuovo impianto per natanti l esercizio di un impianto già esistente esercitato in regime di prosecuzione dell attività, con concessione/autorizzazione all installazione ed esercizio n. del rilasciata da scaduta in data fino ad oggi non rinnovata per il seguente motivo: impianto da realizzare/to in: via-piazza n. Il sottoscritto dichiara di avere la disponibilità dell area su cui dovrà sorgere l impianto a titolo di Proprietà Affitto Altro

3 TITOLO ATTESTANTE LA DISPONIBILITA DELL AREA (che si allega in copia): Generalità del proprietario (nome e cognome) Nato a prov. il Residente in prov. alla via/piazza n. Estremi catastali dell area Superficie Destinazione di zona dell area secondo l azzonamento del vigente PRG Il sottoscritto dichiara la conformità dell ubicazione dell area prescelta ai criteri, requisiti e caratteristiche che le aree devono possedere, secondo le scelte adottate ai sensi dell art. 2 Comma 1 del D.Lgs 32/98 e successive integrazioni e modificazioni (solo per impianti stradali) Impianto destinato alla erogazione dei seguenti carburanti per autotrazione, meglio specificati nella relazione tecnica illustrativa in allegato: benzine gasolio GPL gas naturale/metano idrogeno oli lubrificanti biocarburanti (come definiti dalla direttiva n. 2003/30/CE) a mezzo delle attrezzature/apparecchiature da installare/installate, meglio specificate nell allegata relazione tecnica illustrativa allegata, in elenco: COLONNINE DI EROGAZIONE N. Marca Modello Matricola o serie MD Carburante Tipo (*) Collegato al serbatoio n (*) S=singolo, D=doppio, M=multi prodotto, MD=Duo Multiprodotto, A= erogatori a funzione alternata Gli erogatori distinti con i nn. sono abilitati al self-service pre-payment con dispositivo marca modello matricola n.

4 SERBATOI N. Capacità totale Capacità Prodotto Marca e tipo Matricola Doppia Note (mc) settore (mc) Camera Nonché un serbatoio metallico interrato da mc. destinato al contenimento dell olio esausto IMPIANTO METANO OLI LUBRIFICANTI Deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc SERVIZI ACCESSORI Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori: ai sensi dell art. 28 della L.R. n. 8/2013 si dichiara che l autorizzazione è richiesta per il rifornimento diretto dei sotto elencati automezzi (da barrare solo in caso di richiesta di autorizzazione all installazione e l esercizio di un nuovo impianto ad uso privato):

5 dichiara la necessità del rifornimento diretto ed esclusivo degli automezzi sopra elencati per il seguente motivo: (da barrare solo in caso di richiesta di autorizzazione all installazione e l esercizio di un nuovo impianto ad uso privato) conformemente alle disposizioni citate, con la presente, che si dichiara inoltrata a propria cura all Ufficio Tecnico, si richiede anche il permesso di costruire di cui agli elaborati di progetto relativi all installazione e all esercizio di distributore di carburanti, redatto in data dal tecnico progettista (nome e cognome professionista) nato a prov. il codice fiscale residente in prov. alla via n. con studio in alla via n. iscritto all albo dei della provincia di al numero. (oppure) dichiara di essere già in possesso di permesso di costruire edilizia n. del rilasciata dall Ufficio Tecnico Comunale del Comune di Giugliano in Campania. Il sottoscritto, relativamente alla prevenzione incendi, dichiara: di aver presentato la documentazione in data al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del DPR 151/2011; oppure di essere già in possesso del parere di conformità n. del del progetto alle vigenti norme in materia di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco territorialmente competente (che si allega in copia) oppure di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi n. del rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco territorialmente competente (che si allega in copia) oppure inoltre dichiara di aver dato in gestione, a mezzo contratto di affidamento, le attrezzature fisse e mobili finalizzate alla distribuzione di carburanti per uso autotrazione (barrare solo in caso di affidamento in gestione dell attività) al signor/a nato/a a prov. ( ) il, residente in prov. ( ) alla via in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta denominata l esistenza di tutti i requisiti richiesti per gli impianti dotati da dispositivi self service con pagamento posticipato

6 RICHIEDE, AI SENSI DELL ART. 16 DELLA LEGGE REGIONALE N. 8/2013 IL COLLAUDO DEGLI IMPIANTI A MEZZO APPOSITA COMMISSIONE, DA EFFETTUARSI SUCCESSIVAMENTE AL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA, ALLA COMUNICAZIONE DI CONCLUSIONE LAVORI E COMUNQUE PRECEDENTEMENTE ALLA MESSA IN ESERCIZIO DELL IMPIANTO. Allega alla presente istanza, a pena di inammissibilità della stessa, la seguente documentazione: copia del progetto relativo all installazione ad all esercizio dell impianto di distribuzione di carburanti redatto in data dal tecnico progettista relazione tecnica illustrativa del progetto timbrata e firmata dal tecnico abilitato che ha redatto il progetto tavola di inquadramento firmata da un tecnico abilitato e dal richiedente planimetria in scala adeguata con l'indicazione degli edifici esistenti nel raggio di 200 mt dal centro del serbatoio e tabella riguardante il calcolo delle volumetrie esistenti planimetria in scala adeguata con l'indicazione delle distanze di sicurezza esterne planimetria in scala adeguata riportante le distanze di effettiva percorrenza corografia dell area perizia giurata, redatta dal tecnico progettista competente, attestante il rispetto delle prescrizioni di legge, ai sensi dell art.1 comma 3 del D.Lgs. n.32/98 relazione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato in acustica ambientale copia parere sanitario ed ambientale dell ASL territorialmente competente relativo al progetto in oggetto certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. di o autocertificazione copia atto costitutivo società (in caso di società) copia autorizzazione/concessione edilizia/permesso di costruire copia parere conformità rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F. territorialmente competente copia C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F. territorialmente competente documentazione comprovante la disponibilità dell area contratto di affidamento in gestione delle attrezzature fisse e mobili finalizzate alla distribuzione di carburanti per uso autotrazione (in caso di affidamento in gestione dell attività) autocertificazione a firma del gestore dell impianto relativa al possesso dei requisiti soggettivi previsti dall art. 10, comma 4, della Legge n. 6/2006 (in caso di affidamento in gestione dell attività) altro Data Il richiedente

7 B COMUNICAZIONE DI MODIFICA impianto stradale di distribuzione carburanti impianto ad uso privato impianto per natanti PREMESSO - che il suddetto impianto è stato sottoposto all ultimo collaudo in data - che successivamente: NON SONO state apportate modifiche non soggette a collaudo SONO state apportate modifiche non soggette a collaudo come da asseverazione trasmessa con nota del - che la composizione autorizzata dell impianto è la seguente: COLONNINE DI EROGAZIONE N. Marca Modello Matricola o serie MD Carburante Tipo (*) Collegato al serbatoio n (*) S=singolo, D=doppio, M=multi prodotto, MD=Duo Multiprodotto, A= erogatori a funzione alternata Gli erogatori distinti con i nn. sono abilitati al self-service pre-payment con dispositivo marca modello matricola n. SERBATOI N. Capacità totale Capacità Prodotto Marca e tipo Matricola Doppia Note (mc) settore (mc) Camera Nonché un serbatoio metallico interrato da mc. destinato al contenimento dell olio esausto

8 IMPIANTO METANO OLI LUBRIFICANTI Deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell apposito magazzino annesso per un quantitativo massimo di mc SERVIZI ACCESSORI Nell area di impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori: B1 COMUNICAZIONI DI MODIFICA NON SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE variazione del numero delle colonnine sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri ad erogazione doppia o multipla multidispencer per prodotti già erogati sostituzione di uno o più serbatoi cambio di destinazione d uso, ovvero di posizionamento dei serbatoi, ovvero delle colonnine erogatrici di prodotti già erogati variazione del numero ovvero della capacità di stoccaggio dei serbatoi installazione di dispositivi self-service post-pagamento o estensione degli stessi ad altri erogatori di prodotti già autorizzati installazione o variazione delle attrezzature ed accessori dell impianto di distribuzione carburanti quali servizi igienici, chioschi, pensiline, punti d aria ed acqua adulterato per riscaldamento domestico, confezionati nei prescritti recipienti, detenuti presso l impianto, per la vendita al pubblico detenzione o aumento di stoccaggio degli oli lubrificanti detenzione o aumento di stoccaggio degli oli esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti Dettaglio delle modifiche operate:

9 Il sottoscritto dichiara: - che le modifiche operate sono realizzate nel rispetto delle norme edilizie, urbanistiche, ambientali, fiscali, di sicurezza sanitaria e stradale e di prevenzione degli incendi; ALLEGA PERIZIA GIURATA RILASCIATA DAL TECNICO ABILITATO ASSEVERANTE LA CORRETTA REALIZZAZIONE DELLE MODIFICHE. RICHIEDE AI SENSI DELL ART. 16 DELLA LEGGE REGIONALE N. 8/2013 IL COLLAUDO DEGLI IMPIANTI A MEZZO APPOSITA COMMISSIONE, DA EFFETTUARSI SUCCESSIVAMENTE AL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA, ALLA COMUNICAZIONE DI CONCLUSIONE LAVORI E COMUNQUE PRECEDENTEMENTE ALLA MESSA IN ESERCIZIO DELL IMPIANTO. Data Firma B2 COMUNICAZIONI DI MODIFICA SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE a) aggiunta di carburanti diversi da quelli già autorizzati b) ristrutturazione totale dell impianto c) automazione completa dell impianto Allega la seguente documentazione: progetto relativo comprendente di Relazione tecnica timbrata e firmata dal tecnico abilitato che ha redatto il progetto e tavola di inquadramento firmata da un tecnico abilitato e dal richiedente planimetria in scala adeguata con l'indicazione degli edifici esistenti nel raggio di 200 mt dal centro del serbatoio e tabella riguardante il calcolo delle volumetrie esistenti (art.2 D.P.R. n 28/79) planimetria in scala adeguata con l'indicazione delle distanze di sicurezza esterne (art. 4 D.P.R. n 28/79) planimetria in scala adeguata riportante le distanze di effettiva percorrenza autocertificazione corredata dalla documentazione prescritta dalla legge ai sensi dell art.1 comma 3, del D. Lgs: n.32/98, redatta, sotto forma di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, artt. 46 e 47 del DPR 445/2000. perizia giurata, redatta dal tecnico progettista competente, attestante il rispetto delle prescrizioni di legge, ai sensi dell art.1 comma 3 del D.Lgs. n.32/98 documentazione comprovante la disponibilità dell area modelli DAS (ex HITER 16) concernenti la dimostrazione che gli impianti sono attivi e funzionanti o copia della autorizzazione alla sospensione dell'esercizio DICHIARA - che le modifiche operate sono realizzate nel rispetto delle norme edilizie, urbanistiche, ambientali, fiscali, di sicurezza sanitaria e stradale e di prevenzione degli incendi;

10 DICHIARA ALTRESI (se richiesto) che ha chiesto ed ottenuto permesso di costruire n. del (se richiesto) che ha presentato Denuncia/Segnalazione di Inizio Attività, acquisita al prot. dell Ente al n. che le modifiche suindicate non comportano opere soggette a procedure autorizzative edilizie che ha chiesto il parere di conformità al Comando Provinciale dei VV.F. RICHIEDE AI SENSI DELL ART. 16 DELLA LEGGE REGIONALE N. 8/2013 IL COLLAUDO DEGLI IMPIANTI A MEZZO APPOSITA COMMISSIONE, DA EFFETTUARSI SUCCESSIVAMENTE AL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA, ALLA COMUNICAZIONE DI CONCLUSIONE LAVORI E COMUNQUE PRECEDENTEMENTE ALLA MESSA IN ESERCIZIO DELL IMPIANTO. data firma del richiedente C COMUNICAZIONE TRASFERIMENTO DI TITOLARITA /VARIAZIONE DATI impianto stradale di distribuzione carburanti impianto ad uso privato impianto per natanti COMUNICA che con atto del notaio N stipulato in data di cui si allega copia, è avvenuto: il trasferimento della titolarità dell autorizzazione n. del dalla ditta alla ditta relativa all impianto stradale ad uso privato per natanti di distribuzione carburanti sito alla via nr. la variazione societaria del legale rappresentante della società dal sig. al sig. nato a il, residente in alla via CF la variazione della denominazione o ragione sociale come segue: da a. Si allega l autorizzazione originale per l annotazione del trasferimento di titolarità. Data Firma acquirente

11 D COMUNICAZIONE CAMBIO GESTORE impianto stradale di distribuzione carburanti impianto ad uso privato impianto per natanti COMUNICA Che dal di aver dato in gestione, a mezzo contratto di affidamento, le attrezzature fisse e mobili finalizzate alla distribuzione di carburanti per uso al signor/a nato/a a prov. ( ) il, residente in prov. ( ) alla via in qualità di titolare/legale rappresentante della ditta denominata Si allega - contratto di affidamento in gestione delle attrezzature fisse e mobili finalizzate alla distribuzione di carburanti per uso autotrazione; - autocertificazione a firma del gestore dell impianto relativa al possesso dei requisiti soggettivi previsti dall art. 13 della Legge n. 8/2013. Data Firma acquirente E COMUNICAZIONE DI SOSPENSIONE VOLONTARIA DELL ATTIVITÀ Sospensione per mesi (massimo 6, prorogabili di ulteriori sei mesi in casi di motivata necessità) Motivazione Si allegano modelli DAS (ex HITER 16) concernenti la dimostrazione che gli impianti sono attivi e funzionanti. Data Firma E COMUNICAZIONE CESSAZIONE DELL ATTIVITÀ Con decorrenza Le operazioni di smantellamento dell impianto inizieranno in data Data Firma

12 AUTOCERTIFICAZIONE GESTORE IMPIANTO DATI RELATIVI AL SOGGETTO Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati) Cognome Nome data di nascita / / luogo di nascita (prov. ) cittadinanza italiana, ovvero Codice Fiscale: (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) residenza: Comune di CAP (prov. ) via/p.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se certificata DATI RELATIVI ALL IMPRESA [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società (ragione sociale) [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] altro C.Fisc. P.IVA: (obbligatorio ai sensi della legge 311/2004) denominazione o ragione sociale con sede legale nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] (barrare se certificata) con sede operativa (non compilare se identica alla sede legale) nel Comune di (prov. ) via/p.zza n. CAP Tel. Fax [ ] (barrare se certificata) Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. (se previsto) in qualità di gestore dell impianto di distribuzione carburanti sito in: alla via n. ad insegna/bandiera identificato catastalmente nella Sez. Fgl. Particella sub. Superficie di mq

13 in forza del seguente titolo: (indicare l atto pubblico/contratto attestante la gestione dell impianto di distribuzione) DICHIARA ai sensi di quanto prescritto dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e delle conseguenze penali derivanti da dichiarazioni mendaci, - DI ESSERE IN POSSESSO DEI REQUISITI SOGGETTIVI PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA PRESCRITTI DALL ART. 13 DELLA L.R. N. 8/2013 (in capo al titolare dell autorizzazione se si tratta di persona fisica o al legale rappresentante se si tratta di società) - che è in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010 (in caso di esercizio di attività commerciale ricadente nella disciplina del Commercio) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011, codice antimafia (IN CASO DI IMPRESE INDIVIDUALI) oppure che nei propri confronti e in quelli della società rappresentata non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011, codice antimafia (IN CASO DI SOCIETA ). A tal riguardo si specificano i nominativi degli amministratori/soci/legali rappresentanti della società: COGNOME NOME QUALIFICA LUOGO E DATA DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA Allega un documento di riconoscimento. Data Firma gestore