Negli ultimi anni, la promozione della salute è diventata

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1 C A P I T O L O 11 La promozione della salute L. CANCIANI, P.L. STRUZZO I N T R O D U Z I O N E Negli ultimi anni, la promozione della salute è diventata una scienza vera e propria, con le sue regole, i suoi metodi di ricerca e le sue pubblicazioni scientifiche. La promozione della salute studia i fattori che permettono il mantenimento della salute nonostante la presenza di rischi (salutogenesi), la prevenzione studia le cause e la genesi delle malattie (patogenesi). Sono prevalentemente i Paesi Anglosassoni che la stanno sviluppando ed applicando in ogni ambiente. Le continue modificazioni della società hanno favorito il suo adattamento in molti contesti (ambientale, culturale, politico) ed anche a tante specialità mediche. Da strumento di salute pubblica, infatti, si è trasformata in risorsa fondamentale per potenziare l efficacia e migliorare la qualità del lavoro del medico sia igienista, di medicina generale o internista. La Carta di Ottawa, promossa dall Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1986, definisce la promozione della salute come il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa definizione implica: la creazione di ambienti che offrano un adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute. il rafforzamento dell azione delle comunità locali per permettere ai cittadini di poter effettuare scelte di salute autonome. il potenziamento delle capacità individuali, attraverso l informazione e l educazione alla salute in modo da permettere alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute ed effettuare scelte sane. il ri-orientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati ad interagire con gli altri settori, in modo tale da svolgere un azione comune per la salute della comunità di riferimento. La promozione della salute mira soprattutto a raggiungere l uguaglianza nella salute nella società attraverso il lavoro integrato con tutte le figure professionali che hanno responsabilità sulla salute delle persone. Il suo intervento si prefigge di ridurre le differenze evidenti nell attuale stratificazione sociale, offrendo a tutti eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute possibile. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente accogliente, l accesso alle informazioni, le competenze necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. La salute è, infatti, un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale ed è un aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono lederla. La promozione della salute non è una responsabilità esclusiva del settore sanitario, deve coinvolgere anche gli altri settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio definito intersettoriale che preveda, cioè, l intervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla società (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione. 1

2 2 S E Z I O N E I - N O Z I O N I G E N E R A L I La salute La malattia influenza sicuramente la qualità della vita: il mal di testa o di stomaco possono, ad esempio, non permettere il raggiungimento di tutti gli obiettivi della vita di una persona. Anche la relazione inversa è altrettanto interessante: avere un senso generico di star male aumenta il rischio di contrarre una malattia (Bjorner, 1996) mentre un buon bilanciamento psico-sociale potenzia le capacità di una persona di resistere alla malattia (Sternberg, 1997). Molti studi confermano che persone con reti sociali fragili (Orth-Gomer, 1994) o affette da depressione (Frasure Smith, 1995) hanno un rischio maggiore di ammalare o di morire prematuramente. Tipico è l esempio della persona anziana che vive sola e che, al momento di una banale influenza, può contare sui vicini di casa che vengono a vedere come sta. Questa persona avrà buone probabilità di superare la malattia rispetto a quella che non ha nessuno e che ha paura di non farcela. La ricerca scientifica sugli stress (classificabili in positivi e negativi) ha confermato i meccanismi fisici che legano il sentirsi bene con il rischio di contrarre malattie. Lo stress psico-sociale ha chiari effetti sul sistema immunitario misurato in termini di cortisolo, adrenalina e cellule immunitarie (Brunner, 1996). I soggetti con stress di tipo positivo sono ottimisti, sono sicuri di sé, ammalano raramente e superano meglio le malattie rispetto ai soggetti sottoposti a stress eccessivi o insicuri e timorosi, con poche risorse personali, che hanno anche maggiori probabilità di contrarre malattie. Ecco che da concetti filosofici si arriva alla medicina e alla scienza, tradizionalmente intesa. Nel considerare i problemi alla salute, oltre ai batteri, ai fattori di rischio da stili di vita, bisogna anche considerare che ci sono dei fattori che vengono prima delle cause di malattia, che sono determinanti per lo sviluppo della salute e che non sono riconducibili all ambito sanitario propriamente detto. Questi rientrano nella sfera sociale, economica, culturale, ambientale e si modificano con gli aspetti organizzativi che le società si danno. Affrontare queste tematiche riguarda la comunità locale e tutti i sui membri. Medici e servizi sanitari non devono risolvere questi problemi ma dovrebbero, perlomeno, contribuire alla loro identificazione come causa di sintomi medici e allo sviluppo di forme di collaborazione interdisciplinare con tutte le figure istituzionali interessate al problema. Lo sviluppo della salute e di nuove strategie politiche riguarda tutti gli amministratori locali, non solo come gestione/amministrazione delle risorse finanziarie esistenti, ma anche come sviluppo di strategie politiche innovative e più efficaci e mirate. Alcuni dati Accreditati studi internazionali (WHO, 2008) hanno effettuato una stima quantitativa dell impatto di alcuni fattori sulla longevità delle comunità. I fattori socio-economici e gli stili di vita, contribuiscono per il 40-50%, lo stato e le condizioni dell ambiente per il 20-33%, l eredità genetica per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%. Secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità, l 86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia sono causati da alcune malattie croniche (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie, problemi di salute mentale e disturbi muscolo-scheletrici) che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il fumo di tabacco, l obesità e sovrappeso, l abuso di alcol, lo scarso consumo di frutta e verdura, la sedentarietà, l eccesso di grassi nel sangue e l ipertensione arteriosa. Tali fattori di rischio sono responsabili da soli del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia. Nel nostro Paese, essi si distribuiscono in maniera molto differente nella popolazione, sono molto più diffusi tra le persone delle classi socio-economiche più basse, le quali hanno una mortalità e una morbosità molto maggiori rispetto a chi, socialmente ed economicamente, si trova in posizione più privilegiata. Un altro importante fattore di discriminazione nel nostro Paese è il significativo gradiente tra Nord e Sud Italia. Per quanto riguarda, ad esempio, obesità/sovrappeso le regioni meridionali hanno una prevalenza maggiore (28,7%) rispetto a quelle del Nord (19,3%). L eccesso ponderale è una condizione più diffusa nella popolazione adulta con basso titolo di studio e riguarda sia gli uomini sia le donne in qualsiasi fascia d età. A perdere rapidamente il proprio patrimonio di salute sono soprattutto gli immigrati, a causa delle condizioni di vita in cui spesso si trovano in Italia. Tali condizioni, inoltre, pur influenzate da comportamenti individuali, sono fortemente sostenute dall ambiente di vita e da quello sociale. I comportamenti salutari, infatti, sono resi sempre più difficili dall organizzazione e dal disegno urbano delle città, dall automatizzazione, dai prezzi a volte più elevati degli alimenti più sani e dai condizionamenti del marketing. Ne consegue che i soggetti più esposti a questi rischi sono quelli più vulnerabili: i bambini e le famiglie più povere. Negli ultimi anni, per effetto di strategie adottate in Italia e nel mondo, si sono potuti osservare alcuni cambiamenti nella giusta direzione (si pensi alla tutela dal fumo passivo), ma permangono anche andamenti negativi per certi fattori e in sottogruppi di popolazione. L obesità è in aumento nell insieme della popolazione e nei bambini, i giovani continuano a essere attratti dal fumo di tabacco, le classi economiche più disagiate sono ancora le più esposte ai rischi del fumo, dell abuso di alcol, della sedentarietà, di una alimentazione scorretta. Le conseguenze per la salute derivanti da stili di vita incongrui rappresentano un rilevante problema di sanità pubblica, in costante ascesa in tutto il mondo: il fumo di tabacco e l abuso di alcol rappresentano le prime due cause di morte evitabile mentre il sovrappeso e l obesità stanno aumentando anche in Italia, soprattutto nei bambini (ISTAT, 2001). Molti programmi nazionali di prevenzione si basano sull epidemiologia dei singoli fattori di rischio, ovvero sul contare i problemi causati alla salute delle persone dal consumo di alcol, tabacco, da una dieta incongrua o dalla mancanza di attività fisica. Negli ultimi anni, però, sono aumentati gli studi scientifici che considerano questo approccio utile ma

3 C A P I T O L O L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E 3 insufficiente per l applicazione di strategie efficaci per la effettiva protezione della salute (Marmot, 1975). Del resto, gli stili di vita sono responsabili solo per circa il 40-50% dell aumento della mortalità riscontrata negli anni recenti, mentre una grossa fetta è sicuramente imputabile ad altri fattori che stanno alla base della salute, che ne costituiscono i pre-requisiti e che la determinano, ovvero ai determinanti della salute. Che cosa c entra il medico in tutto questo e come può operativamente contribuire a migliorare questa situazione? Si è portati a credere, anche per formazione accademica, che basti informare la gente sui rischi a cui va incontro, perché questa cambi il proprio atteggiamento e migliori la propria salute. Ecco il proliferare di azioni di informazione ed educazione sanitaria nelle scuole, con la popolazione generale, con gruppi a rischio. Non è così facile, però, dopo aver individuato le persone con rischi per la salute, ottenere dei cambiamenti, non basta dare solo informazioni, seppur corrette e precise, bisogna anche sapere se darle, quando darle e come darle. Per aumentare la nostra efficacia bisogna soprattutto conoscere le condizioni che determinano i rischi e quindi conoscere i determinanti della salute e tarare il nostro intervento di conseguenza. I determinanti della salute Risulta chiaro che la salute delle persone è influenzata dalle condizioni nelle quali vivono. La povertà, l esclusione sociale, la disoccupazione e le scadenti condizioni delle abitazioni sono in grado di influenzare la salute, contribuiscono a creare disuguaglianze tra la gente e spiegano perché le persone indigenti muoiono prima e si ammalano di più di quelle che vivono in condizioni privilegiate. Sono stati proposti tanti modelli per cercare di raffigurare questi concetti per applicazioni pratiche. Dahlgren e Whitehead hanno proposto il modello riportato in Figura 11-1 che è servito a sviluppare la politica dell OMS sulla salute per tutti per l anno Il modello rappresenta i principali determinanti della salute come una serie di archi concentrici intorno all individuo che ha i fattori genetici (età, sesso e genetica) caratteristici di ogni persona e non modificabili. Gli archi vanno dalle condizioni sociali più generiche, attraverso le reti sociali e di comunità fino agli stili di vita individuali. Gli archi più vicini alle persone sono quelli maggiormente influenzabili dai singoli comportamenti umani, mentre quelli più lontani non lo sono e richiedono il coinvolgimento di tutte le istituzioni e forze della comunità. Forze sociali che agiscono a livello collettivo plasmano la biologia dell individuo, i suoi comportamenti a rischio, le esposizioni ambientali e l accesso alle risorse che promuovono la salute. Esiste una relazione graduale tra la posizione sociale e lo stato di salute che riguarda tutta la popolazione. I programmi di salute pubblica, tradizionalmente intesi, non riescono a controllare e migliorare queste forze. L aumento della comprensione di questi determinanti è cruciale per ridurre le disparità esistenti nella salute della popolazione. Per spiegare al meglio questi concetti seguono alcuni esempi. Benché l aspettativa di vita alla nascita sia aumentata di molto nell ultimo secolo, ci sono ancora delle differenze tra persone con diversi livelli di educazione, reddito, con diversi lavori e tra persone che abitano in aree di città caratterizzate da una diversa distribuzione dei Reti sociali e di Condizioni socio-economiche, Istruzione Ambiente di lavoro Stili di vita culturali Condizioni di vita e di lavoro comunità individuali e ambientali generali Reddito Acqua e impianti igienici Servizi sanitari Alimentazione Età sesso e fattori costituzionali Abitazione Dahlgren G and Whitehead M (1991) Fig I determinanti della salute (Dahlgren e Whitehead, 1991).

4 4 S E Z I O N E I - N O Z I O N I G E N E R A L I servizi o della ricchezza. In certe zone della città di Torino, ad esempio, l aspettativa di vita alla nascita è di otto anni inferiore alla media degli Stati dell Unione Europea e di altre zone di Torino stessa (WHO, 2004). Lo stato socio-economico è misurato comunemente con tre indicatori chiave: il livello di educazione scolastica, la posizione nel mercato del lavoro (compresi i disoccupati) e il livello di reddito. Questi indicatori sono usati in maniera complementare in quanto sottolineano le diverse fasi del corso della vita delle persone. Per basso livello socio-economico ci si riferisce a persone che occupano posizioni nella scala sociale caratterizzate da educazione scolastica elementare, lavori manuali o a quelli che appartengono al 20-40% più povero della popolazione. Se l intensità delle malattie varia al variare della classe sociale, anche i fattori socio-economici e ambientali hanno influenze dirette sul rischio di sviluppare una malattia in futuro. Si è visto, ad esempio, che persone appartenenti a classi sociali basse hanno una vita più breve, sopportano un peso maggiore dato dalle malattie e riferiscono di avere un peggior stato di salute. Le cause sono prevalentemente dovute all ambiente famigliare, a quello psico-sociale e al modo in cui le persone vivono la propria vita. Neanche l educazione agisce da sola. Una serie di studi scientifici dimostra come l esposizione alla deprivazione sociale o materiale durante l età adulta agisca riducendo le probabilità per gli uomini e le donne di smettere di fumare e di restare astinenti o di ridurre il bere. Uno studio europeo ha dimostrato che la dipendenza dal fumo dipende dal reddito indipendentemente dall educazione (Huisman, 2004). Anche persone che subiscono svantaggi multipli durante i periodi più delicati della vita quali l adolescenza e la giovane età adulta possono correre rischi maggiori di diventare dipendenti da tabacco e alcol. Basse condizioni socio-economiche influenzano gli stili di vita incongrui durante tutta la vita delle persone attraverso molti fattori. Nell adolescenza i giovani di classi sociali più basse hanno più probabilità di iniziare a fumare, bere e diventare dipendenti. Nell età adulta uomini e donne con poca educazione scolastica e basso reddito hanno una probabilità maggiore di continuare a fumare o di riprendere a fumare. Le basse condizioni socio-economiche influenzano gli stili di vita incongrui anche attraverso altri meccanismi quali ad esempio i ridotti meccanismi di difesa e di rifiuto di comportamenti a rischio o aumentato stress psico-sociale. Gli insuccessi delle tecniche per smettere di fumare o di bere sono sì dovuti alla dipendenza da nicotina o alcol ma anche ad altri fattori come un aumentato stress psico-sociale e la mancanza di strumenti di supporto sociali o personali. Le disuguaglianze nello smettere di fumare o bere o modificare la dieta non sono solo in funzione delle disuguaglianze nei livelli di motivazione o della dipendenza, ma anche di altri fattori come una ridotta autostima e autoefficacia nelle proprie capacità di smettere. Inoltre le conseguenze negative dello smettere di fumare, come ad esempio l aumento di peso, vengono percepite maggiormente come vincolanti. I poveri possono ricevere meno aiuti in quanto possiedono meno reti sociali e hanno ambienti più permissivi dei rischi. Un lavoratore addetto a mansioni manuali che va al lavoro in stato di ebbrezza alcolica rischia una serie di conseguenze peggiori di quanto non succeda se al lavoro in stato di ebbrezza alcolica ci vada un medico o un avvocato. A questi ultimi viene probabilmente offerto aiuto e un invito a curarsi senza rischi effettivi per il posto di lavoro. Le differenze socio-economiche esistono in tutta l Europa meno che nelle generazioni più anziane in alcuni stati. Solo il Regno Unito e l Italia hanno dimostrato un calo di fumatori superiore nei gruppi con meno educazione rispetto a quelli con più educazione (Giskes, 2004). Nel caso del fumo di sigarette, consumo di alcolici o di una alimentazione incongrua, un periodo critico della vita è sicuramente l adolescenza, in cui il rischio di iniziare a fumare o bere e di sviluppare dipendenze è strettamente correlato alle esperienze e allo sviluppo educativo dell individuo. Un altro periodo critico della vita è la giovane età adulta, quando i fumatori e i bevitori dei gruppi più svantaggiati hanno un rischio aumentato di non riuscire a smettere, di diventare fumatori persistenti o alcolisti. Basse condizioni socio-economiche in gioventù e in adolescenza influenzano questi comportamenti attraverso una serie di meccanismi come il possedere pochi strumenti protettivi per rifiutare le pressioni dei pari e/o di fronteggiare uno stress psico-sociale aumentato. Scarsi successi nello smettere di fumare o bere non si spiegano solo dalla dipendenza alla sostanza ma anche da un aumentato stress psico-sociale e mancanza di strumenti di aiuto e supporto per controbilanciarlo. Gli alti tassi di inizio di consumo di sostanze tossiche e di continuazione delle classi socio-economiche basse non possono essere spiegati solo da comportamenti irresponsabili. A questo proposito la ricerca scientifica non concorda nel biasimare le vittime di questi rischi e chiama in causa i fattori sociali ed economici nella genesi delle malattie legate a stili di vita. L analisi dei dati epidemiologici tradizionali ha dimostrato che gli stili di vita incongrui non sono distribuiti uniformemente nella popolazione. Molti studi hanno evidenziato, per esempio, che il fumo di tabacco è più alto negli uomini e nelle donne con basso livello di educazione scolastica, basso reddito e basso livello lavorativo (Faggiano, 2001). Inoltre, gruppi specifici di persone svantaggiate, come madri sole e disoccupati, fumano più e più spesso. Questa tendenza è stata osservata in tutti gli Stati dove l epidemia di tabagismo è matura, specialmente nel Nord Europa. Bisogna, quindi, cambiare non solo la strategia delle politiche di salute ma anche la modalità di raccolta dei dati esistenti e dell approccio medico. Accanto all identificazione dei soggetti con problemi alla salute bisogna anche indagare sulla distribuzione del rischio all interno dei gruppi della popolazione studiata e sulle condizioni generali di vita che hanno permesso lo sviluppo di malattie. Bisogna, quindi, indagare sulle condizioni che determinano

5 C A P I T O L O L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E 5 i rischi. Come conseguenza bisogna proporre delle strategie che affrontino, parallelamente alla prevenzione delle malattie, anche politiche di promozione della salute della comunità locale, intesa come analisi e comprensione dei determinanti sociali ed economici locali. La salutogenesi e le risorse per la salute Una delle affermazioni più imbarazzanti che i pazienti (utenti) dei servizi sanitari possano fare all operatore che cerca di consigliare stili di vita sani è ma io sto bene! mio nonno (o il mio vicino di casa ) che ha sempre fumato, mangiato e bevuto vino, è contento, sta bene e ha novantadue anni. Di fronte a una affermazione di questo tipo di solito si risponde che dipende dalla fortuna o dai geni e che non è un buon motivo perché lo faccia anche lui Si esprime lo stesso concetto affermando che conosciamo molto bene perché l 80% dei fumatori (o bevitori) ammala o muore, ma non sappiamo il motivo che permette al restante 20% di restare sano, pur fumando o bevendo come gli altri. In termini di salute pubblica, la patogenesi/epidemiologia si pone la domanda quali sono le cause e la distribuzione delle malattie e delle morti precoci in un certo gruppo, comunità o popolazione ; mentre la salutogenesi si chiede quali sono le cause e la distribuzione della salute e del benessere in un gruppo, comunità o popolazione. Oggi, grazie agli studi iniziati da Aron Antonovsky (Antonovsky, 1984), si sa che ci sono alcuni fattori (risorse) che proteggono le persone dalle malattie anche di fronte ai rischi che fanno ammalare gli altri. Pur essendo fondamentale continuare a studiare le cause di malattia, appare chiaro come il versante della salute e delle risorse per la salute non sia ancora conosciuto a sufficienza. Una risorsa per la salute è ogni fattore che aumenta la capacità di individui, comunità, popolazioni, sistemi e istituzioni di mantenere la salute e il benessere. È possibile identificare delle risorse in tutti i determinanti della salute compresi i determinanti genetici, circostanze sociali, condizioni ambientali, scelte di comportamento e servizi sanitari. A livello individuale queste risorse comprendono la competenza sociale, le tecniche per resistere agli stimoli negativi (resilienza), l impegno a imparare e studiare, la presenza di valori positivi, l autostima e la tecnica che individua e massimizza le risorse individuali si chiama empowerment. Per esempio, nei giovani, una risorsa per la promozione della salute è rappresentata dalla capacità di resistere agli stimoli negativi derivanti dall uso di droghe, alcolici, violenza o abbandono scolastico. A livello di comunità locale, risorse sono rappresentate dalle reti delle famiglie e degli amici (di sostegno ), dalla solidarietà intergenerazionale, dalla coesione sociale, dalla tolleranza religiosa. Tipico l esempio della persona anziana sola e ammalata che può contare su una rete di amici che provvedono ai suoi bisogni primari, rispetto a una persona anziana che non può contare su questo tipo di rete. A livello organizzativo o istituzionale, risorse sono costituite dall ambiente per promuovere la salute mentale, fisica e sociale, dalla sicurezza del lavoro, dalle opportunità per il lavoro di volontariato, da case sane e sicure, dalla democrazia e possibilità di partecipare ad attività sociali. Gli interventi per massimizzare queste risorse possono contrapporsi all azione negativa dei determinanti socioeconomici, specialmente nei gruppi maggiormente vulnerabili. Lavorare con le risorse individuali vuol dire stimolare le persone a dare il meglio di sè, stimolarlo a usare le cose che sa fare bene per migliorare la propria salute. I medici e la gestione dei soggetti a rischio Lo screening e l intervento breve (Higgins-Biddle, 1996), in assistenza primaria, sono due metodologie che, se usate assieme, possono essere un valido aiuto per la prevenzione e la terapia dei problemi non solo legati al bere incongruo (Struzzo, 1999), ma anche agli altri stili di vita come il fumo di tabacco, il sovrappeso, l attività fisica o l uso incongruo di farmaci. Se fatto proprio e applicato routinariamente durante l attività ambulatoriale, permette di identificare meglio le condizioni che determinano i rischi e le risorse disponibili da ogni persona favorendo l empowerment individuale. Lo screening si basa sull idea di identificare precocemente i soggetti a rischio di stili di vita incongrui. Se per il fumo di tabacco o la dieta non ci sono problemi, visto che anche una sigaretta nuoce alla salute, è sufficiente seguire l indice di massa corporea (BMI), problemi possono nascere quando si tratta di identificare i soggetti con uso di sostanze alcoliche a rischio, visto che la letteratura scientifica riporta anche di effetti positivi sulla salute di piccole dosi e le cose non sembrano essere molto chiare tra i professionisti. L intervento breve, invece, riguarda il cosa fare dopo aver identificato i soggetti a rischio e si basa sul counseling breve (vedi capitolo specifico), ovvero su pochi minuti di informazione chiara, mirata, effettuata dal medico con una metodologia empatica, mirata cioè a non incrinare il rapporto medico-paziente ma utile a conoscere alcune delle condizioni che determinano quei rischi. I dati cumulativi sono impressionanti in termini di costi, efficacia, consistenza e applicazione pratica della metodologia. I risultati di questi studi sono validi anche in altre culture: l intervento breve è comparabile a terapie più intensive e costose. Una parte dei medici sembra non avere le conoscenze sufficienti per permettere loro di individuare e trattare i pazienti con consumi a rischio o già con chiari danni alla salute, altri hanno le stesse conoscenze della popolazione generale, soprattutto riguardo ai livelli di rischio associati con i consumi di alcolici (Struzzo, 2003) o stimano a basso rischio limiti giornalieri ben al di sopra dei limiti consentiti. Qualche medico pensa che questi siano pazienti più deboli o con meno speranze di altri. Un riassunto completo sull efficacia dell identificazione precoce e intervento breve è stato effettuato da Bien (1993)

6 6 S E Z I O N E I - N O Z I O N I G E N E R A L I che ha analizzato sette studi controllati e randomizzati. Tutti hanno dimostrato una riduzione significativa dell uso di alcol negli individui che ricevevano il counseling dal loro medico di fiducia. Anche lo studio dell OMS ha dimostrato l efficacia di cinque minuti di counseling nel ridurre del 29% la frequenza di apporto alcolico. È ben diverso l adulto che consuma giornalmente più della dose di alcol consentita, ma sotto forma di vino ai pasti, che non presenta alterazioni ematochimiche o patologie né problemi sociali, famigliari ed è felice, dal soggetto adulto che consuma sempre più della dose considerata a rischio di vino, ma ha un lavoro manuale logorante o frustrante o ha qualche problema di relazione in famiglia o qualche diverbio con i vicini di casa. Il consiglio che il medico darà sarà sempre di ridurre o abolire la dose di alcolico assunto, ma la comprensione delle dinamiche che stanno alla base farà sì che l informazione/consiglio avrà due valenze diverse che dovranno essere ben note al medico. La prima riguarda un soggetto probabilmente con maggiori risorse o che vive in un ambiente poco o per nulla stressante, il secondo che ha una serie di problematiche, magari latenti, che possono provocare un aumento della dose o l utilizzo della sostanza a fini anti-stress o tamponanti situazioni conflittuali. A parità di condizioni fisiche di partenza, il secondo soggetto ha maggiori probabilità di sviluppare sindromi da dipendenza, obesità o altri effetti dannosi per la salute. Inoltre, dare consigli, informazioni senza tenere in considerazione questi aspetti sottopone il medico a un insuccesso sicuro, il rispetto delle dosi soglia nel primo è sicuramente importante ma il comunicare, anche analogicamente, al secondo che si sono capiti i suoi possibili motivi di stress o insoddisfazione, è sicuramente molto più utile del richiedere il rispetto delle dosi soglia, rischiando di non vedere più l utente. Per riuscire a tarare l intervento il MMG ha bisogno di sapere (o condividere) una serie di informazioni che non sempre possiede. Affinché una persona decida di cambiare il proprio atteggiamento e migliorare la propria salute è necessario fornire agli operatori impegnati nell assistenza sanitaria primaria gli strumenti teorici e pratici per agevolare e supportare il processo di cambiamento e la creazione di nuove possibilità. Non è sufficiente fornire informazioni sui rischi legati ad alcuni comportamenti, ma è necessario sapere quando e come dare queste informazioni, partendo dal presupposto che all origine del cambiamento può solo esserci la persona. La chiave per aprire le porte a stili di vita sani è quindi nelle mani dell individuo stesso; il ruolo dell operatore è quello di osservare e comprendere se, quando e quanto la persona è pronta e disponibile a cambiare, utilizzare l intervista motivazionale breve attraverso gli stadi del cambiamento ed il modello C.A.M.B.I.A. (Tab. 11-1). Conclusioni La promozione della salute, intesa come nuova scienza con proprie regole e strategie definite, è sicuramente uno strumento di lavoro importante per i professionisti della salute. Si differenzia dalla prevenzione perchè è tarata Tab Consigli per il colloquio motivazionale (C.A.M.B.I.A.). C.A.M.B.I.A. Controlla Lo studio del cambiamento in cui si trova anche nel follow-up La disponibilità al cambiamento: Se non disponibile dai un congedo informato Se disponibile: a. Importanza (scala numerica 0-10) b. Autoefficacia (scala numerica 0-10) Assumi atteggiamenti non confrontazionali Ripetendo, riassumendo, affermando, usando altre parole e domande aperte Evita confronto diretto Dai consigli solo se richiesto e/o chiedi il permesso, non fare educazione sanitaria, non affermare il tuo ruolo di medico, non avere fretta Massimizza le sue risorse (per ogni rischio) Dai consigli personalizzati analizzando le risorse di cui dispone, le sue priorità di vita i fattori protettivi (amici, reti sociali) Potenzia le sue capacità Aiutando a costruire le sue motivazioni al cambiamento Barriere e bisogni Identifica le barriere sociali, finanziarie, ambientali Analizza preoccupazioni e bisogni Verifica i pro e i contro di un cambiamento, come definiti dal paziente Intervieni Con il feed-back o con i consigli solo se ti viene richiesto, senza dirgli cosa fare ed eventualmente concordando gli obiettivi Afferma e riassumi quanto detto Finisci l eventuale intervista stabilendo delle priorità con un riassunto del piano futuro e fissando un eventuale appuntamento di follow-up sulla salute e sui fattori che la mantengono anche in presenza di rischi da stili di vita incongrui. Lavorando con la salutogenesi propone modelli di lavoro positivi, che massimizzano le risorse individuali e utilizza approcci intersettoriali, sicuramente più efficaci dell intervento del singolo medico. A livello locale aiuta a definire le priorità e gli obiettivi per portare un miglioramento reale ma è anche una risorsa importante nelle mani del medico clinico. Se associata all intervento breve, la promozione della salute permette di entrare nel merito delle condizioni che determinano i rischi delle persone e di tarare al meglio il momento ed i consigli che eventualmente devono essere dati. Per aumentare l efficacia del proprio intervento il medico dovrà, poi, raccordarsi con le altre figure professionali (assistente sociale, infermiera, responsabili degli Enti Locali) al fine di verificare la possibilità di migliorare le condizioni socio-economiche dei pazienti e permettere la riduzione delle disuguaglianze in salute e un miglioramento effettivo della qualità della vita. Nello stesso tempo anche la qualità del lavoro del medico migliora sensibilmente: comprendendo se e quando dare consigli, risparmierà del tempo prezioso ed eviterà di entrare in conflitto con il proprio utente/paziente.

7 C A P I T O L O L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E 7 LA PREVENZIONE NELLA DONNA R. Michieli, A. Toselli La donna non è un uomo in miniatura solo perché rispetto all uomo è mediamente 10 cm più bassa e più leggera di 12 kg. Fino a pochi anni fa le donne, nelle ricerche farmacologiche, venivano considerate come piccoli uomini : L azione e l utilizzo dei farmaci erano uguali nei due sessi, solo con una semplice diminuzione della posologia. Nel 2002, presso la Columbia University di New York è nato un settore specializzato nella medicina, riservato e dedicato alle donne, chiamato medicina di genere. Questa permette la distinzione in campo medico delle ricerche e delle cure in base al genere di appartenenza, non solo da un punto di vista anatomico, ma anche secondo differenze biologiche, funzionali, psicologiche e culturali. Non rappresenta quindi solo la medicina che studia le malattie che colpiscono prevalentemente le donne rispetto agli uomini, ma è la scienza che studia l influenza del sesso (accezione biologica) e del genere (accezione sociale) sulla fisiologia, fisiopatologia e clinica di tutte le malattie per giungere a decisioni terapeutiche basate sull evidenza anche nella donna. Esiste quindi una differenza di genere nell espressione dei vari aspetti della medicina, dalla prevenzione alla terapia. Chi attua la prevenzione e quando? La Medicina Generale costituisce il punto chiave della prevenzione primaria; secondo l American Board of Family Practice, è una forma di assistenza medica in cui assumono particolare importanza il contatto primario e la responsabilità continuativa nei confronti del paziente, sia nella prevenzione sia nella terapia. Anche gli Italiani sono d accordo: secondo un indagine Eurisko del 2007 il medico di riferimento per la prevenzione è il Medico di famiglia, grazie al contatto personale e continuo, spesso di lunga data, con il paziente. Quando attuare la prevenzione? Non esiste un momento specifico per fare prevenzione. Il medico generale dovrà utilizzare tutti i contatti con la donna di qualsiasi età per aiutarla ad affrontare problemi di salute e scelte terapeutiche per le quali è importante che sia responsabile e consapevole di ciò che va a intraprendere. Perchè fare prevenzione La prima importante arma di difesa dalle malattie è un attenta prevenzione, primaria, secondaria e terziaria. L attenzione per la prevenzione oncologica ha fatto la differenza negli ultimi anni, nella battaglia ad esempio contro il tumore al seno. Questo tipo di neoplasia, che fino a qualche decennio fa era sinonimo di mutilazione della femminilità e di condanna, oggi grazie alle nuove tecniche diagnostiche e chirurgiche, può essere affrontata con convinzione e ottimismo e con interventi meno invasivi proprio per gli screening mammografici che individuano il tumore quando ancora è di dimensioni ridotte. Nessuna donna, certamente, sentendosi sana, vorrebbe scoprire di essere malata (e di avere un cancro). Eppure il medico deve attuare tutte le strategie per convincere la donna a sottoporsi agli screening al fine di curare in modo precoce tumori molto invalidanti. Altro aspetto importante della prevenzione è rappresentato da cambiamenti dello stile di vita (quali fumo, alcool, sedentarietà, ecc.) che permettono di migliorare lo stato di salute secondo i vari studi di EBM. La donna grande frequentatrice degli ambulatori Sta al medico cogliere le tante occasioni d incontro con le donne. Sono le maggiori frequentatrici degli ambulatori (dati di Health Search 58% degli accessi ambulatoriali sono femminili): le donne sono capaci di leggere i sintomi e più attente alla salute dei familiari, di cui spesso si fanno carico anche a danno della propria. Usano di più i servizi sanitari ma non hanno voglia di eseguire gli esami di prevenzione. Secondo un indagine Eurisko del 2009, le donne vivono più a lungo, anche se non così bene, perché si ammalano di più. Nonostante la salute sia per 7 donne su 10 in cima alla lista delle priorità (l 83% ritiene utili i controlli medici e il 44% si dice disposto a maggiori controlli), le italiane disertano gli appuntamenti con il medico. Il 64% delle intervistate ritiene difficoltoso eseguire esami e controlli. Quali sono le motivazioni? Il 30% ha paura di risultati spiacevoli (62% teme un tumore), il 23% si dichiara troppo impegnata e il 18% ritiene gli esami troppi costosi. Così per il Pap test, un italiana su tre non si è mai sottoposta all esame (sottoutilizzo), mentre un altro 30 per cento lo fa con cadenza annuale (sovra utilizzo). Il Medico Generale dovrebbe intervenire con le donne per discutere sulle motivazioni che portano alla non adesione agli screening. Anche l adolescente frequenta l ambulatorio medico? Contrariamente a quanto si pensa, l adolescente frequenta lo studio medico. Secondo un indagine Health Search condotta nell anno del 2007 ben il 72,2% va dal medico generale: il 47% ha da uno a tre contatti l anno, il 24,2% ha da 4 fino ad oltre 10 contatti l anno. I momenti di incontro ci sono ma non sembrano efficaci: secondo una ricerca condotta dal Sistema Sanitario Californiano nel 2003 (1) pare che i dottori non siano sufficientemente attenti a dialogare con le proprie pazienti adolescenti circa i giusti comportamenti da adottare per mantenersi in salute e al riparo dalle malattie. Le adolescenti hanno bisogno di particolare comprensione e attenzione da parte dei loro medici curanti e pur essendo spesso esitanti nel rivolgersi ad una persona che in fondo è un adulto, hanno la grande capacità di apprezzare un atteggiamento comprensivo.

8 8 S E Z I O N E I - N O Z I O N I G E N E R A L I Se l obiettivo finale è la presa in carico dell adolescente, questi saranno i compiti: I Medici devono essere preparati a conoscere le problematiche dell adolescente per essere in grado di informarli Individuare i soggetti maggiormente a rischio Entrare in contatto con loro soprattutto sapendo ascoltare Informare sui rischi, le leggi, le opportunità, lo stile di vita Facilitare i comportamenti corretti Supportare in caso di situazione difficili Interagire con familiari, insegnanti, psicologi.. picco di massa ossea, BMD (Bone Mineral Density) predittivo nell età adulta di tendenza all osteoporosi. Prende in esame le abitudini voluttuarie (quali fumo, alcool, droghe ed altre dipendenze come cellulare, o video) per intervenire nel processo di disassuefazione. Raccoglie l anamnesi per identificare maltrattamenti, segni e sintomi di allarme per situazioni depressive, stati d ansia ed eventuali tendenze suicidarie; dedica tempo alla prevenzione degli incidenti domestici, ed altri comportamenti che contengono elementi di auto o etero-distruttività come guidare a forte velocità. Verifica e consiglia sul tema dei vaccini (difterite/tetano, HPV e rosolia). Il medico generale e l adolescente Il Medico di Medicina Generale dovrebbe intervenire per svolgere una specifica sorveglianza dello stato di salute della paziente adolescente nelle sue fasi evolutive, in modo da cogliere tempestivamente ogni evento patologico. Purtroppo, nonostante le adolescenti siano una fascia di età a rischio (per stili di vita, alcool, fumo, abuso di sostanze, turbe psichiche, anores sia, bulimia, malattie sessualmente trasmesse, gravidanza, depressione, ecc.), lo stato di buona salute e la convinzione tipica dell età di essere immortali le portano a sottovalutare alcuni comportamenti tipici di questa fascia di età. Eppure la loro salute rappresenta il futuro della salute della donna per tutto il periodo fertile fino alla terza età. Si evidenzia quindi la necessità di definire strategie di interventi preventivi atti a migliorare la percezione di salute in questa fascia d età sfrut tando gli accessi occasionali. Aree cliniche da approfondire nell adolescenziale Il ruolo del medico di MG si esplicita secondo le modalità sotto esposte. Monitorizza lo sviluppo delle adolescenti sane; ricerca ed identifica i problemi di accrescimento e di sviluppo puberale, ne verifica lo stato dell accrescimento statu-ponderale e controlla lo sviluppo puberale. Verifica mediante colloquio e analisi del comportamento alimentare, la presenza di disturbi alimentari e in caso di sospetto di malnutrizione prescrive gli opportuni accertamenti volti a definire lo stato metabolico e nutrizionale. Il controllo del peso infatti comporta una grande influenza sulla salute riproduttiva perché le donne sottopeso partoriscono più frequentemente bambini di basso peso con un aumento di rischio di nati con gastroschisi, mentre quelle sovrappeso (soprattutto quelle con BMI >25-30) hanno un rischio maggiore di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione arteriosa, episodi trombo embolici, parto pretermine, taglio cesareo, difetti congeniti. Valuta quindi il peso perché esso è importante non solo come fattore in sé, ma anche perché ad esso è correlato il La salute riproduttiva della donna Parlare di salute significa anche parlare di salute riproduttiva. Questo termine è comparso circa quarant anni fa presso l OMS, diffusosi poi dopo con la Conferenza del Cairo del 1994 sul tema Popolazione e sviluppo. Il documento ne riporta la definizione: Implica che le persone siano in grado di avere una vita sessuale soddisfacente e sicura e che abbiano la capacità di riprodursi, se e quando riprodursi. In quest ultima condizione è implicito il diritto degli uomini e delle donne di essere informati e di avere accesso a metodi di pianificazione familiare sicuri, efficaci, disponibili e accettabili secondo la loro scelta così come altri metodi per la regolazione della fertilità che non siano contrari alla legge. Il Medico Generale ha il compito di fornire informazioni, già alle adolescenti, sulla contraccezione (pillola e profilattico), sulla prevenzione delle gravidanze indesiderate e l aborto non sicuro valutando la loro conoscenza delle malattie sessualmente trasmesse, con particolare attenzione all AIDS, la sifilide, l epatite B. Tutte gli interventi sulla salute riproduttiva dovrebbero essere attuati per tutto il periodo dell età fertile della donna al fine di influenzare un buon esito di una possibile gravidanza. Per questo motivo il Medico Generale dovrebbe attuare strategie atte a creare consapevolezza degli eventuali rischi personali sia nei confronti della propria salute sia per il futuro bambino. La fase preconcezionale Affrontare il concetto del concepimento significa misurarsi con temi caratterizzati dall incertezza dell esito. Ogni donna, ogni coppia che intende avere un figlio, lo desidera sano, senza difetti. Alcune malformazioni sono lievi e non comportano un problema significativo per la vita futura del bambino. Altre invece possono essere molto gravi. Ancora oggi troppe gravidanze con esito avverso potrebbero essere potenzialmente evitabili. Esistono una serie di interventi preventivi o di promozione della salute, utili a ridurre la frequenza degli esiti avversi della gravidanza

9 C A P I T O L O L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E 9 (EAG). Questo implica un attenzione particolare in primis alla salute della madre, l ambiente naturale dove si svilupperà il futuro bambino, poi alla salute della coppia. Valutare il rischio della donna e della coppia nel periodo preconcezionale ed attuare le misure preventive atte a ridurre il rischio (p. es., il vaccino contro la rosolia) portano ad una sensibile diminuzione di gravidanze con eventi avversi. Due esempi: il primo lo smettere di fumare prima dell inizio della gravidanza previene tutti gli effetti dannosi associati al fumo, quali ipo-fertilità, aborti spontanei, malformazioni, prematurità, restrizione crescita intrauterina, mortalità peri-natale; il secondo l assunzione dell acido folico durante il periodo periconcezionale, nei sei mesi precedenti la gravidanza, riduce sensibilmente il rischio di avere un bambino affetto da difetti del tubo neurale (DTN) quali anencefalia e spina bifida e può ridurre anche il rischio di altre malformazioni congenite, in particolare alcune cardiopatie, schisi orali, difetti del tratto urinario, ipoagenesie degli arti. Nonostante la dichiarata programmazione delle nascite, il 60% circa delle gravidanze insorge inaspettatamente. Troppo spesso è difficile individuare correttamente il periodo preconcezionale e molte donne si rivolgono al medico generale o al ginecologo appena scoperta la gravidanza. Rendersi conto che lo sviluppo del futuro bambino comincia con il concepimento, che il giorno del concepimento è imprevedibile e che il periodo più critico per la salute dell embrione e il benessere del futuro bambino è proprio quando la futura mamma non sa ancora di essere incinta. Ne deriva che l atteggiamento di chi desidera una gravidanza deve essere del tutto identico a quello di una donna che è già in gravidanza, in particolare per gli stili di vita. Per tutta la vita fertile il Medico Generale dovrà prestare particolare attenzione all uso di farmaci, utilizzando quelli non teratogeni. Dal momento che non sempre è possibile conoscere con sicurezza lo stato di contraccezione della donna, un buon sistema per la terapia soprattutto estemporanea, è quello di considerare tutte le donne in età fertile come potenzialmente gravide. Se le patologie croniche richiedono farmaci teratogeni (diabetiche od epilettiche) è importante educare la donna a pianificare la gravidanza al fine di sostituire la terapia con farmaci sicuri in gravidanza. Lo stesso discorso è applicabile per gli esami con radiazioni ionizzanti: l attuazione degli stessi dovrebbe essere effettuata o il primo giorno del ciclo oppure con terapia estro progestinica attiva. La prevenzione nella donna adulta Secondo l indagine Istat del 2006 l 8,3% delle donne italiane denuncia un cattivo stato di salute contro il 5,3% degli uomini. Le donne sono curate di meno e meno bene. Importante, nella donna adulta, è una valutazione di genere perché l incidenza delle malattie cardiovascolari e la mortalità relativa sono in diminuzione nell uomo ma rimangono stabili nella donna. Esistono poi delle differenze di genere riguardanti le cardiopatie ischemiche: una minor prevalenza di ischemia acuta, ma una maggior prevalenza angina atipica (69%) con un conseguente ritardo della diagnosi, un trattamento meno aggressivo ed aumento della mortalità intra-ospedaliera. Il rischio per il genere femminile aumenta dopo i 50 anni, con l arrivo della menopausa che priva la donna di una sorta di protezione ormonale. Il fumo, l obesità, la sedentarietà e l ipertensione rappresentano gli elementi utili per identificare le donne a rischio. Il fumo è un fattore di rischio coronario più forte nella donna che porta a maggiori rischi sul versante cardiovascolare perché nella vita di una donna può essere contemporaneo all assunzione di contraccettivi orali. Un altro dato importante è l ipertensione che aumenta con l età e nella donna è particolarmente evidente dopo la menopausa. Nonostante il MMG veda circa il 90% delle sue assistite in 2 anni, poche misurano la PA soprattutto nelle età più giovani. Parlando poi di attività fisica, molti studi confermano che le donne sono più sedentarie degli uomini. A parità di scarsa attività fisica, l incremento del rischio di mortalità nelle donne è superiore a quello degli uomini. Questo aiuta a prevenire anche l osteoporosi, in quanto l attività fisica regolare associata ad una buona introduzione di calcio e vitamina D permette di tenere sotto controllo deficit postmenopausali. Il Medico Generale dovrebbe incoraggiare regolarmente le donne a svolgere attività fisica di moderata intensità, per un minimo di 30 al giorno, per la maggior parte dei giorni della settimana, perché il 47% della popolazione femminile italiana non pratica né sport né attività fisica. Infine, le donne diabetiche hanno un aumento della mortalità cardio-vascolare di 3,5 volte paragonato a donne non diabetiche, e molto più alta anche dei maschi diabetici. Il medico generale dovrebbe essere in grado e dovrebbe essere motivato ad inserire la sua opera in un contesto medico più generale che comprenda quindi la valutazione del rischio cardiovascolare, del rischio tumorale, dell osteoporosi, dell assetto endocrino e delle problematiche della pre e post-menopausa. Conclusioni Nel 2007, l Istituto Superiore della Sanità crea un progetto salute donna dove si stigmatizza che la vita e la salute della donna rappresentano dei veri e propri indicatori di benessere di una società nel suo complesso. Il diritto alla salute delle donne diventa quindi un sinonimo di benessere della società perché promuove e tutela anche tutti gli altri diritti, sociali, civili, politici. Nel mondo infatti le donne sono ancora le più povere, le meno istruite, quelle con minor reddito e con minori diritti civili. Migliorare il benessere femminile implica costruire una società che tuteli i diritti e le libertà delle persone, in una comunità rispettosa delle diversità.

10 10 S E Z I O N E I - N O Z I O N I G E N E R A L I La prevenzione valorizza la donna come individuo e la donna come anello della catena riproduttiva della specie umana. Così, magari, si realizzerà la profezia del poeta e scrittore Francese Louis Aragon del secolo scorso : La donna è l avvenire dell uomo. Bibliografia Alice K. Jacobs MD, Robert H, Eckel MD. Evaluating and Managing Cardiovascular Disease in Women Understanding a Woman s Heart Circulation 2005, 111, Antonovsky A. A call for a new question salutogenesis and the proposed answer: the sense of coherence. J Prevent Psychiatr1984; 2:1-13. Banchieri R. Il genere e la salute. Quaderni SIF 2008; 13:1-12. Bien TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88: C. Bjorner JB, Sondergaard K, Orth-Gomer K. Self-related health, a useful concept in research, prevention and clinical medicine. Uppsala: Swidish Council for Planning and coordination research, Brownson RC, Baker EA, Housemann RA, et al. Environmental and policy determinants of physical activity in the United States. Am J Public Health 2001; 91: Dahlgren G, Whitehead M. European Strategies for tackling social inequities in health: levelling up part 2. Copenaghen, 2006 WHO. De Angelis C, Glass R. Women s health-advances in knowledge and understanding. JAMA 2006; 295(12): Dodds S. Gender, ageing, and injustice: social and political contexts of bioethics. Med Ethics 2005; 31(5): Faggiano F, Versino E, Lemma P. Decennial trends of social differentials in smoking habitus in Italy. Cancer Causes Control 2001; 12: Frasure Smith N, F. Lesperance F. Depression and 18 months prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995; 91: Giskes K. 2004, Trends in smoking inequalities in eight European countries Higgins-Biddle JC, Babor TF. Reducing risky drinking: a report on early identification and management of alcohol problems through screening and brief intervention. The Alcohol Research Centre, University of Connecticut Health Centre, dici_e_adolescenti:_quattro_chiacchiere_in_piu_per_la_prevenzione_.php Huisman M, Kunst AE, MackenbachJP. Education compared to income as predictors of smoking in 12 member states of the European Union. J Epidemiol Commun Health Ireland JL, Culpin V. The relationship between sleeping problems and aggression, anger, and impulsivity in a population of juvenile and young offenders. J Adolescent Health 2006; 38(6): ISTAT, Indagine Multiscopo 2001, cont/ pdf Kaberi Dasgupta. Cardiovascular risk factors in women and men. CMAJ 2007;176(6 suppl):s1-44. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. ESH-ESC Task Force of the Management Arterial Hypertension. J Hypertension 2007; 25: Marmot M, Winkelstein W. Epidemiologic observations on intervention trials for prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1975; 101: Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K, Bushnell C, Dolor RJ, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular desease prevention in women: 2007 update. J Am Coll Cardiology 2007; 49: Orth-Gomer K. International epidemiological evidence for a relationship between social supper and cardiovascular diseases. In: Schumaker Ed: Social support and cardiovascular diseases. New York Plenum Press, 1994, pp Pilote L. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease. CMAJ 2007; 176(6 suppl):s1-44 Roberts H. Managing the menopause. BMJ 2007; 334: Rosenfield A, Min C, Freedman L. Making motherhood safe in developing countries. N Engl J Med 2007; 356(14): Rosenfield A, Min C, Freedman L. Making motherhood safe in developing countries. N Engl J Med 2007; 356(14): Sternberg EM, Gold W. The mind-body interaction in disease. Special issue: Mysteries of the mind. Scientific American, 1997, pp Struzzo P, Gianmoena B, Kodiljia R. The attitude and knowledge of Italian family doctors in respect to early identification and brief intervention on alcohol & tobacco: a controlled study, General Practice online September 2003 (http://www.priory.com/fam/italgp.htm). Struzzo P. Adattato, previa autorizzazione da: Martino, S. Yale University, School of Medicine, Struzzo P. Problemi alcol-correlati. Dalla terapia all assistenza sanitaria primaria. L esperienza di Udine Città Sana. Recenti Progressi in Medicina 1999; 90(2):1-4. Syme SL. 1996, To Prevent Disease: The Need For A New Approach. In: Blane D Brunner E, R. World Health Organisation 2004, Health Behaviour in school aged children. Report World Health Organisation, World health report. Geneva, The Lancet, The health of women. Lancet 2007; 369: 735.

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