MALATTIE INFETTIVE. Malattie Esantematiche

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1 MALATTIE INFETTIVE Malattie Esantematiche Le manifestazini esantematiche nn sn una prergativa delle infezini, tuttavia le cause infettive sn numerse e le caratteristiche cliniche generali e dell'esantema nell specific pssn essere dirimenti per una diagnsi clinica sicura senza la necessità di ricrrere ad apprfndimenti labratristici. Mrbill Il mrbill è una malattia infettiva esantematica infantile di rigine virale e mlt cntagisa. Le manifestazini cliniche principali sn febbre, mucsite ed esantema maculpapuls generalizzat. Ezilgia ed epidemilgia: Il virus del mrbill appartiene alla famiglia di paramyxviridae ed è pertant un virus ad RNA (lineare, a singla elica). È patgen quasi esclusivamente per l'um (e alcune specie di scimmie) e si diffnde in tutti i tessuti dell'rganism infett senza un trpism specific. Il virus del mrbill è estremamente labile nell'ambiente. Il mrbill è endemic in tutt il mnd. La malattia può essere (raramente) mlt severa e perfin letale. Sn tipici i picchi di incidenza invernali e primaverili. Le epidemie si sservan gni 3-4 anni circa. La mrbsità è massima stt i 2 anni di età e mstra patterns diversi: in aree urbane il picc di incidenza si sserva a <3 anni mentre in aree rurali tra 5 e 7 anni di età. L'infezine cnferisce immunità permanente. Cn l'intrduzine della vaccinazine il picc di infezine si è leggermente mdificat in quant cmpare la pssibilità di piccle epidemie in età adlescenziale in sggetti vaccinati ma cn cpertura subttimale (nn effettuat il richiam cnsigliat). Patgenesi: Il mrbill ha trasmissine per via aerea cn le gcciline di saliva. Penetrand nelle vie aeree superiri si verifica una prima replicazine virale a livell dei linfndi reginali seguita da una prima viremia (24-48 re dp) e l'interessament del sistema reticlendteliale dve il virus viene cnvgliat dai macrfagi. Nel sistema reticlendteliale (milza, fegat, midll sse e linfndi) si verifica la secnda replicazine virale seguita da disseminazine del virus in tutti gli rgani (dp 5-6 girni); anche la penetrazine nel sistema nervs centrale è pssibile. L'esantema tipic della malattia è dvut sia al dann dirett indtt dal virus sia al dann immunmediat in rispsta ad antigeni virali

2 Clinica: Clinicamente si distingun alcune fasi crrispndenti ai peridi patgenetici dell'infezine: Perid di incubazine: 9-12 girni (la diffusine del virus nell'rganism). Fase prdrmica di invasine: dura 1-3 girni Fase esantematica: di durata di 1 settimana circa Risluzine e cnvalescenza: 3-5 girni Ogni fase ha delle peculiari caratteristiche cliniche: Fase prdrmica: caratterizzata da: Febbre alta, malessere, astenia (sintmi simil-influenzali) Mucsite: cngiuntivite, faringdinia, rinite e rinrrea. La tsse secca per interessament delle vie aeree è tipica. Segn di Köplik: è un segn patgnmnic del mrbill. Cnsiste in un enantema della mucsa rale che si manifesta cn chiazze rtndeggianti rsse cn centr biancastr che insrgn sulla mucsa della guancia anterirmente ai denti mlari. La cmparsa di quest segn precede di pc l'esantema e permane assieme a quest per alcuni girni. Dp 1-3 girni i sintmi prdrmici si attenuan a addirittura scmpain. A quest punt cmpare l'esantema. Fase esantematica: caratterizzata da una ripresa febbrile, cefalea, astenia, inappetenza ed esantema che ha caratteristiche peculiari: Esantema macul-papuls cn prgressine crani-caudale: cinvlge in sequenza la testa ed il vlt, il trnc e, per ultimi gli arti. L'esantema risparmia i palmi e le piante. Le macule tendn a cnfluire Può assciarsi ad un edema del vlt, cmunque le macule sn per definizine rilevate rispett alla cute circstante indenne. Linfadenmegalia cervicale e retrnucale, splenmegalia Fase di risluzine: si ha la scmparsa della febbre per lisi, il quadr clinic generale miglira, l'esantema regredisce cn l stess rdine crani-caudale. In cas di esantema intens si può avere una mderata desquamazine. La linfadenpatia e la splenmegalia si rislvn in qualche settimana. Anche se quest decrs clinic è quell classic ci pssn essere delle manifestazini rare: - 2 -

3 Mrbill attenuat: in nenati di età <6 mesi (prtetti in certa misura da anticrpi materni). Il quadr è mlt lieve. Mrbill emrragic ipertssic: quadr sever che si può sservare in sggetti immundeficienti. Pssn cmparire segni di interessament del sistema nervs (encefalite, meningite), frequenti sn le svrinfezini batteriche. In gravidanza: il virus del mrbill può prvcare danni fetali variabili in base al perid di gestazine. Cmplicanze: Svrinfezini batteriche: titi, sinusiti eccetera Interessament respiratri cardiac Encefalmielite PESS (Panencefalite Subacuta Sclersante): si può manifestare a distanza di anni dall'infezine acuta ed è una demielinizzazine prgressiva che cmprta l'exitus in 1-3 anni. Piastrinpenia Diagnsi: La diagnsi di mrbill è clinica in presentazine del quadr classic. Il quadr labratristic può mstrare leucpenia, neutrpenia, piastrinpenia e anemia per la replicazine virale a livell del midll sse cn la cnseguente cmprmissine empietica transitria. In casi dubbi si può ricrrere ad esami sierlgici (IgM e IgG virus-specifici) ppure alla ricerca di antigeni RNA virale (imprtante in sggetti immuncmprmessi). Terapia: Esssend una malattia autlimitante la terapia è sintmatica: Rips a lett, antipiretici e antidlrifici (paracetaml in bambini), espettranti Antibitici in cas di una svrappsizine batterica Crtisnici in cas di interessament del SNC (riducn l'edema cerebrale e l'entità del dann immunmediat). Islament fin a 5 girni dp l'esantema per la cntagisità del mrbill. Immunprfilassi passiva: utile in dnne gravide espste a malati di mrbill. Di effettua cn IgG specifiche ed è utile se smministrata entr 72 re dal cntatt a rischi. La durata della cpertura è di 3 settimane. Immunprfilassi attiva vaccinazine: il vaccin anti-mrbill è un virus viv attenuat (percui è cntrindicat in gravidanza e in immuncmprmissine) inettat s.c. i.m. La vaccinazine è caldamente cnsigliata (in assciazine ad anti-rslia e anti-partite) al 15 mese di vita - 3 -

4 e un richiam all'età di anni per una cpertura ttimale. La vaccinazine può avere effetti cllaterali che si manifestan perlpiù nel sit dell'inncul dp girni: Flgsi lcale: 20-30% Febbre 10-20% Rash, rinite, cngiuntivite tsse secca 2-6% Encefalite pst-vaccinica (1/ ) Rslia La rslia è una malttia infettiva esantematica acuta di rigine virale, tipica dell'età pediatrica ed autlimitante di imprtanza ntevle per le pssibili cmplicanze in gravidanza; si manifesta cn un esantema macul-papuls e un imprtante cinvlgiment linfghiandlare (che può essere l'unica manifestazine della malattia). Il virus respnsabile della rslia appartiene alla famiglia di tgaviridae (virus ad RNA, mlt labile). La rslia è endemica in tutt il mnd; analgamente al mrbill i picchi staginali di incidenza si sservan in invern e primavera e piccle epidemie si sservan gni 5-10 anni. La mrbsità è prevalentemente pediatrica e l'immunità è permanente. Trasmissine e patgenesi: Il virus si trasmette per via aerea cn le gcciline di saliva e penetra nell'rganism attravers la mucsa respiratria ( cngiuntivale). La cntagisità è accertata da 5 girni prima a 5 girni dp l'esantema nella rslia tipica mentre un nenat cn rslia cngenita elimina il virus per mesi. L'iniziale replicazine virale avviene a livell della mucsa respiratria e delle linfghiandle reginali. Da questi siti il virus è disseminat per via ematica e si lcalizza e si replica nel tessut linfndale (e placentare in gravidanza), csì cme è capace di replicarsi bene nei tessuti fetali. Per quant riguarda la gravidanza l'infezine al prim trimestre causa i danni maggiri in relazine al perid embrigenetic mentre in trimestri successivi le manifestazini fetali sn mdeste scarse. Rslia acquisita: Nel 50% dei casi circa l'infezine è asintmatica, in alcuni casi le manifestazini si limitan alla linfadenmegalia. Perid di incubazine: girni Perid di invasine: febbricla, malessere, linfadenmegalia latercervicale, retrnucale, - 4 -

5 retrauriclare, sttmandiblare. Esantema: il perid esantematic può essere assciat men a febbre. L'esantema ha una prgressine crani-caudale ma le macule nn tendn a cnfluire, sn di clre rsa sfumat e nn è precedut da un perid prdrmic (d.d. cn il mrbill). Quest esantema puntifrme dura 3-4 girni. La regressine dell'esantema segue l stess percrs crani-caudale. Cmplicanze: Le cmplicanze sn più frequenti in adult. Artrpatia: interessa il 30% delle dnne in età adulta Encefalmielite: 1/6.000 ed è letale nel 205 dei casi Encefalite prgressiva: simile a quella del mrbill e può insrgere tardivamente. È una cmplicanza estremamente rara. Piatrinpenia autimmune (transitria) che si può manifestare cn emrragie cutanee e mucse Rslia cngenita: La rslia cngenita può avere manifestazini più men gravi a secnda del perid di gestazine in cui è avvenuta l'infezine della madre. Il prim trimestre è gravat da 70% di trasmissine al fet (prima della 11 settimana 90%) mentre il secnd ed il terz trimestre sn men a rischi. La rslia cngenita si può manifestare cn: Abrt: 70-90% dei casi nel prim trimestre Ritard della crescita intrauterina Srdità, cataratta, cardipatie cngenite sindrme della rslia cngenita. Alla nascita il bambin può essere cmpletamente asintmatic, può manifestare sintmi transitri (rash, prpra, epatite, micardite, piastrinpenia eccetera) pppure delle lesini permanenti (anche a manifestazine tardiva) quali ipacusia, srdità, malattie autimmuni quali ad esempi il diabete mellit di tip I

6 Diagnsi: La diagnsi di rslia è clinica in base ai segni e sintmi caratteristici della malattia e dell'esantema nell specific. Le indagini sierlgiche pssn cnfermare la diagnsi cn la psitività di IgM aument di titl di IgG specifiche. Nel nenat la cnferma sierlgica può essere fatta cn: IgM psitive alla nascita IgG psitive dp 6-9 mesi (il temp necessari per eliminare le IgG materne acquisite passivamente) IgM nel sangue fetale (alla settimana) Ricerca dell'rna virale su villi criali nel liquid amnitic Terapia: La terapia della rslia è sintmatica: Rips a lett, antipiretici e antiflgistici Crtisnici in cas di interessament del sistema nervs centrale di prpra trmbcitpenica Islament per 7 girni dp l'esantema (eliminazine del virus da 5 girni prima e fin a 5 girni dp l'esantema) Immunprfilassi passiva: utile in cas di una dnna gravida espsta al rischi di rslia. Le IgG specifiche sn utili se smministrate entr 72 re dal cntatt. Il vaccin è cntrindicat in gravidanza. Vaccinazine: vaccin cn virus viv attenuat (cmbinat cn anti-mrbill e anti-partite) al 15 mese di vita seguit da un richiam all'età anni per una cpertura ttimale. Scarlattina La scarlattina è una malattia esantematica infettiva acuta ad ezilgia batterica di cui è respnsabile l Streptcccus pygenes β-emlitic prduttre della tssina pirgena. La scarlattina è endemica in tutt il mnd e si trasmette per via aerea clpend principalmente i bambini. Clinica: Perid di incubazine: 2-5 girni Esrdi clinic: imprvvis cn febbre, cefalea, nausea, vmit, faringdinia (tipica della scarlattina), enantema della lingua ("a fragla"). Esantema: cmpare 1-2 girni dp l'esrdi clinic. Lesantema è maculpapuls, a vlte pettecchiale, che inizia sempre alle radici degli arti e si diffnde al trnc e a lvlt risparmiand però le zne perirale, il - 6 -

7 nas e il ment. Il quadr cllinic è patgnmnic. Risluzine in 1 settimana circa cn un'imprtante desquamazinme cutanea. Diagnsi: La diagnsi è clinica. Gli indici rientativi di labratri sn gli indici di infezine cme la VES, la leuccitsi neutrfila. È specific l'aument del TAS (titl anticrpale anti-streptlisina). L'esame clturale a partire da un tampne faringe è rislutiv. Cmplicanze: Diffusine dell'infezine: ascessi tnsillari, cerebrali, tite media. Cmplicanze tssiche: micardite, nefrite interstiziale Cmplicanze immunlgiche: glmerulnefrite da immuncmplessi, malattia reumatica. Terapia: Terapia antibitica cn benzilpenicillina, amxicillina eritrmicina in cas di allergia. L'inizi deve essere precce. Islament per 48 re dall'inizi della terapia antibitica. Esantema Critic L'esantema critic, dett anche la sesta malattia, è una malattia esantematica acuta ad ezilgia virale dvuta al virus herpetic uman 6 (HHV-6) della famiglia degli herpesviridae (DNA bicatenari). L'HHV-6 è un virus linftrp che permane caratteristicamente latente nell'rganism dp l'infezine. L'infezine si acquisice per via aerea, di slit nei primi 2 anni di vita. Clinica: Perid di incubazine: 5-15 (in media 9) girni Esrdi clinic: febbre elevata, malessere, rinite, faringdinia, nausea, vmit. Dp 2-3 girni cmpare la linfadenpatia a caric dei linfndi retrnucali e latercervicali. Esantema: dp 3-5 girni scmpain i sintmi clinici generali e cmpare l'esantema macul-papuls di clr rsa pallid al trnc, glutei, trace, cll. L'eruzine risparmia caratteristicamente il vlt

8 Diagnsi e cmplicanze: La diagnsi è clinica. Le cmplicanze pssibili sn le crisi cnvulsive e l'epatite acuta ma sn manifestazini rare. Esantema critic in adulti: In sggetti immuncmpetenti più spess l''infezine passa asintmatica, raramente si manifesta cme un quadr di sindrme mnnuclesica. In sggetti immundepressi l'infezine primaria la riattivazine del virus latente pssn dare quadri di febbre persistente, plmnite interstiziale, criretinite, meningite acuta. In paziente immundepress la diagnsi richiede il dsaggi della viremia mediante PCR in quant la sierlgia è pc utile in immundepressine. Varicella-Zster La varicella è una malattia infettiva acuta di rigine virale, altamente cntagisa che predilige l'età infantile e si manifesta cn esantema vescicls. L'agente ezilgic è il VZV (Varicella Zster Virus) che fa parte degli herpesviridae ai quali appartengn anche altri agenti infettivi patgeni per l'um: Famiglia α-herpesviridae: HHV-1, HHV-2, VZV Famiglia ß-herpesviridae: CMV, HHV-6, HHV-7 Famiglia γ-herpesviridae: EBV, HHV-8 Cme da caratteristiche dei virus erpetici anche VZV rimane latente nell'rganism dp l'infezine primaria e può riattivarsi prvcand le manifestazini di Herpes Zster. Il virus è endemic in tutt il mnd e il 90% dei casi sn acquisiti prima dei 9 anni. L'incidenza mstra picchi invern-primaverili e decrs epidemic gni 2-3 anni. La trasmissine è per cntatt dirett cn le vesccle e per via aerea cn gcciline di saliva. Il paziente è cntagis a partire da 1 girn prima dell'inizi dell'esantema e fin alla cmparsa di crste (risluzine dell'esantema). Patgenesi: Penetrand nell'rganism il virus ha la sua prima replicazine a livell del tessut linfatic lcale (tnsille) alla quale segue la prima viremia e la lcalizzazine del virus nelle cellule del sistema reticl

9 endteliale (fegat, milza, linfndi). Alla replicazine in questi tessuti segue la secnda viremia e la lcalizzazine del virus a livell della cute e delle mucse dve è respnsabile della cmparsa di lesini vesciclse. Istlgicamente nelle vescicle si trvan cellule giganti multinucleate cn inclusi esinfili. Dp l'infezine primaria il virus rimane latente nei gangli sensitivi del sistema nervs per pter riattivarsi in cndizini di immundepressine transitria permanente e prvcare le eruzini tipiche dell Zster limitate al dermatmer innervat dal gangli sensitiv che spita il virus. Ci sn diversi varianti antigeniche del VZV per cui la reinfezine è pssibile ma il decrs è di slit subclinic. Clinica: Perid di incubazine: girni (dalla penetrazine alla secnda viremia). Esrdi: esantema che interessa trace e addme per diffndersi pi agli arti e al vlt. L'esantema è inizialmente maculpapulare rss ma le papule evlvn in pche re in vescicle circndate da un alne eritemats. 3-4 girni dp la cmparsa le vescicle diventan pustle, evlvn in crste e guariscn senza lasciare cicatrici. La caratteristica clinica dell'esantema è la cntempranea presenza di più fasi evlutive delle vescicle (lesini asincrne, d.d. vail). Il numer delle lesini è variabile ma l'interessament del cui capellut e della mucsa rale è cstante. La sintmatlgia generale può essere attenuata assente ma di slit l'eruzine si accmpagna a febbre mderata, prurit, cefalea, artrmialgie, inappetenza, insnnia. I sintmi regrediscn assieme all'esantema in 1-2 settimane. La cmplicanza principale dell'esantema della varicella è l'impetigginizzazine svrinfezine delle lesini da Staphilcccus. Ci pssn essere delle frme cliniche atipiche: Frma abrtiva e frma attenuata: cn clinica presscché assente. Varicella bllsa (figura): in immundeficienti Varicella emrragica ipertssica (figura): in immundeficienti ci pssn essere dei danni d'rgan severi a caric di plmni, cervellett eccetera. In gravidanza: nei primi 4 mesi di gestazine l'infezine virale può prvcare innumerevli danni al fet fin all'abrt. Se acquisita dalla madre pchi girni prima del part il decrs nel nenat può essere mlt sever dal mment che la madre nn riesce a passare al bambin le IgG prtettive e - 9 -

10 il nenat rimane scpert dal punt di vista immunitari. Quest'ultima frma è gravata da 30% di mrtalità. Cmplicanze: Impetiginizzazine: è la cmplicanza più frequente Nevrassite cn cerebellite: si manifesta cn atassia, è relativamente frequente ma si rislve senza sequele nella maggiranza dei casi Plmnite interstiziale cn pssibile svrappsizine batterica Glmerulnefrite da immuncmplessi Epatite Cheratite Neutrpenia, piastrinpenia Purpura Fulminans: CID cn emrragie cutanee e viscerali. Sd. di Reye: steatepatite in bambini trattati cn salicilati. Per questa ragine si debba usare il paracetaml cme antipiretic nei bambini

11 Diagnsi: La diagnsi è perlpiù clinica essend il quadr mlt caratteristic. I test rutinari di labratri sn aspecifici. Diagnsi ezilgica di precisine può essere fatta in rari casi dubbi mediante: Ricerca del virus: PCR ricerca di antigeni virali Titlazine anticrpale specifica IgM e IgG. Terapia: Rips e farmaci sintmatici: antipiretici (paracetaml) e antiistaminici Aciclvir 10mg/kg e.v. X 3/die in immundeficienti per 7-14 girni. L stess principi in gravidanza e in frme gravi. Aciclvir famciclvir sn efficaci se smministrati entr 24 re dall'inizi della sintmatlgia e pssn essere assunti per s nelle frme men gravi. Immunprfilassi passiva: IgG specifiche sn indicate in cas di espsizine al cntagi da parte di sggetti a rischi di frme gravi (nenati prematuri, pazienti cn linfni leucemie, immundeficienti) Vaccinazine: virus viv attenuat. Il vaccin è cnsigliat a mesi di età cn un eventuale richiam a anni. Vista la tiplgia del vaccin le cntrindicazini sn facilmente deducibili: immundeficienza, gravidanza, infezine in att. Herpes Zster: L Zster (il Fuc di Sant'Antni) è la manifestazine clinica della riattivazine del VZV che si presenta di slit nell'anzian e nell'immundepress. Clinicamente si presenta cme eruzine cutanea vesciclsa a livell di un dermatmer innervat dal nerv interessat. L Zster è una patlgia spradica che cmpare spess dp anni di infezine latente. La clinica cmprende: Febbricla, cefalea, astenia: nn sn cstanti Eruzine a grappl a gettate successive di lesini sincrne cn dlre lcale urente, parestesie Può esserci una linfadenpatia reginale Risluzine in 2-4 settimane Le cmplicanze sn perlpiù delle frme clinicahe peculiari per interessametn di definiti gangli sensitivi: Zster ftalmic: branca ftalmica del trigemin (V 1 ). Cngiuntivite, cheratite Sd. di Ramsay-Hunt:

12 interessament del gangli geniclat cn paralisi faciale periferica, eruzine a livell del faringe, del vlt e del cndtt uditiv estern. Zster del nerv uditiv La terapia prevede Aciclvir 800mg X 5/die per 7 girni da iniziare entr 24 re dall'esrdi clinic. In casi particlarmente gravi si asscian FANS e crtisnici. In cas di nevralgia psterpetica (manifestazini dlrse senza eruzine cutanea nel territri del nerv clpit da Zster) sn utili i seguenti farmaci: amitriptilina, carbamazepina, gabapentina, desipramina. Malattia Erpetica La malattia erpetica cmprende le infezini primarie, le riattivazini e le reinfezini da virus erpetici umani 1 e 2 (HHV-1,2) dve l'hhv-1 interessa prevalentemente il vlt mentre l'hhv-2 clpisce perlpiù i genitali. I due virus fann parte della famiglia di α-heresviridae e hann il 50% di mlgia a livell del DNA. La trasmissine è per cntatt dirett cn le lesini cutanee tramite le gcciline di saliva per HHV-1, mentre HHV-2 si acquisisce per cntatt sessuale ppure cn la trasmissine perinatale cn il passaggi del nenat attravers un canale di part infett. Una vlta penetrat nell'rganism il virus erpetic si replica nell'epidermide e nel derma (nel punt di cntatt), migra nei gangli spinali per ri-migrare in periferia vers la cute e le mucse. Le riattivazini della latenza virale nei gangli sensitivi cinvlgn caratteristicamente l stess territri interessat dalle manifestazini primarie. Nelle lesini vesciclse si repertan cellule giganti multinucleate cme in varicella. Clinica: L'infezine primaria è mlt spess asintmatica. Il perid di incubazine è breve (2-12 girni) e l'eruzine può presentarsi a livell rale, faringe, cutane d culare (vulvvaginite, cervicite, prctite nel cas di erpes genitale). In sggetti immundeficienti la presentazine può essere generalizzata. Le riattivazini civlgn l stess punt delle manifestazini primarie e sn caratterizzate dalle tipiche lesini vesciclse "a grappl". È pssibile l'interessament del SNC cn encefalite meningite. Le riattivazini sn frequenti e gli intervalli tra le recidive sn variabili, frequentemente crrelate a fattri stressanti di varia natura. La cmplicanza principale è la svrinfezine batterica

13 Terapia: La terapia è la stessa della varicella. L'aciclvir è indicat in casi debilitanti csì cme può essere cnsiderat cme una valida prfilassi in sggetti cm frequenti recidive. In interessamenti del sistema nervs centrale la terapia antivirale va smministrata endvena

14 Mnnuclesi Infettiva La mnnuclesi infettiva è una malattia infettiva a decrs tipicamente acut causata dal virus di Epstein-Barr (EBV) e caratterizzata da febbre elevata, faringtnsillite e linfadenpatia latercervicale e sttmandiblare cn epatsplenmegalia, linfmncitsi cn elementi mnnucleati atipici detti virciti. L EBV è un γ-herpesvirus (ne esistn due stttipi EBV-1 e EBV-2) che rimane latente nell rganism e può dare manifestazini da riattivazine. Il trpism è elettiv per i linfciti B e le cellule epiteliali del rinfaringe. Il DNA virale nella cellula infetta può trvarsi in frma episdica ppure essere integrat nel DNA cellulare. In vitr le cellule infette sn immrtalizzate. Gli antigeni virali diagnstici sn VCA (capside), EBNA (nucleare), EA (precce). Al virus di Epstein-Barr sn assciate diverse manifestazini patlgiche: Mnnuclesi infettiva Linfma di Burkitt african Carcinma rinfaringe Altre malattie linfprliferative Epidemilgia: La mnnuclesi infettiva è endemica in tutt il mnd e clpisce prevalentemente all età di anni. In paesi in via di svilupp l infezine si acquisisce in età più precce (1-4 anni) e può decrrere cn manifestazini scarse assenti. Il virus è trasmess per via aerea, per cntagi dirett tramite la saliva e ci sn pssibilità di trasmissine per via ematica e per cntagi indirett attravers ggetti cntaminati (stviglie, psate eccetera). Patgenesi: Il virus penetra attravers la mucsa faringea e infetta le cellule epiteliali e i linfciti B lcali cn disseminazine linfndale reginale e ematica. Il cntatt cn i linfciti B avviene tramite il recettre CR2 (presente anche sull epiteli della cervice uterina e nelle cellule dendritiche dve il virus si può replicare) e può interessare fin al 20% dei linfciti B circlanti. L infezine dei linfciti B prvca un iperstimlazine e l attivazine pliclnale di questi cn la prduzine di autanticrpi (autac) che sn capaci di agglutinare emazie di mntne e di bue (reazine di Paul Bunnel, può mancare in sggetti pediatrici)

15 La cmparsa dei virciti (detti anche cellule di Dwney) nel sangue crrispnde al ritrvare di queste cellule anche nei tessuti quali il fegat, la milza, i linfndi ed il midll sse. I virciti nn sn altr che linfciti attivati. La splenmegalia cnseguente alla lcalizzazine di queste cellule nella milza aumenta ntevlmente il rischi di rttura della milza di lacerazini e sanguinamenti (perciò va scnsigliata attività sprtiva). La stimlazine pliclnale è limitata dai linfciti CD8 + attivi cntr le cellule infette. Cn il superament della fase acuta il virus cntinua ad essere eliminat dall rganism per ltre 1 ann rimanend cmunque latente spiegand la pssibilità di riattivazini in relazine ad episdi di riduzine della cmpetenza immunitaria. Clinica: P.I.: variabile. 1-2 mesi nell adult, girni nel bambin. Esrdi: febbre elevata, cefalea, malessere generale Faringtnsillite eritematsa pseudmembransa cn faringdinia presente nel 70-80% dei pazienti Linfadenpatia latercervicale sistemica cn linfndi dur-elastici, mbili e dlenti alla palpazine. Splenmegalia (50%) cn rischi di rttura, epatmegalia (20%) talra cn epatite, itter (8%) Rash cutane maculpapuls (10%), perlpiù cmpare in pazienti tattati cn penicilline semisintetiche. Sindrmi neurlgiche (<1%) sstenute dal virus: meningite, encefalite, sindrme di Guillain-Barré Anemia emlitica autimmune (0,5-3%), piastrinpenia autimmune Manifestazini mlt rare: plmnite interstiziale, micardite, pericardite, rchite, ulcere dei genitali. I dati di labratri mstran leuccitsi (linfmncitsi e

16 neutrpenia relativa), virciti nel sangue periferic, rialz delle transaminasi, raramente elevata bilirubina, fsfatasi alcalina piastrinpenia grave. L episdi acut si rislve nel gir di 2 settimane in maniera spntanea ed entr 1 mese regrediscn le manifestazini d rgan cme la splenmegalia, l epatmegalia e la linfadenpatia. L infezine crnica da EBV può prvcare un stat di affaticament crnic cn febbricla e cefalea (epidemilgicamente sembra crrelata alla sindrme da affaticament crnic) Cmplicanze: Rttura della milza Anemia emlitica autimmune Prpra trmbcitpenica Faringtnsillite batterica Dispnea da stacl alle vie aeree Meningite, sd. di Guillain-Barré Infezine generalizzata in immuncmprmessi Sindrme di Duncan (detta anche sd. XLP) da abnrme prduzine di anticrpi Diagnsi: Reazine di Paul-Bunnel: ricrdand che la reazine si negativizza dp alcuni mesi e che in sggetti pediatrici può nn essere psitiva Ricerca di anticrpi specifici: cn immunflurescenza (IF) ELISA: gli anticrpi ricercati sn diretti cntr VCA, EBNA ed EA. PCR alla ricerca del DNA virale Cltura del EBV Gli anticrpi IgM anti-vca sn i primi a cmparire nel sier e duran circa 2 mesi. Le IgG anti-vca sn a vita. IgG anti-ebna cmpain al superament della fase acuta e permangn a vita; la lr presenza indica che l infezine nn è recente. IgG anti-ea sn sensibili al 70% e cmpain 1 mese dp l esrdi per scmparire dp 3-6 mesi. Nelle riacutizzazine il titl anticrpale cresce cme è raginevle supprre. Entran in diagnsi differenziale cn la mnnuclesi infettiva numerse cndizini: Sindrme mnnuclesica da CMV: Ac CMV-specifici, manca la faringdinia e la splenmegalia. La linfadenpatia è di entità minre. Txplasmsi linfghiandlare: manca la faringtnsillite, la febbre è mderata assente. Rslia: mancan la leuccitsi, la faringdinia e la febbre elevata Leucemia: quadr ematlgic mnclnale Epatite virale acuta: mancan la leuccitsi e la faringtnsillite Faringtnsillite batterica: transaminasi nella nrma, leuccitsi neutrfila

17 Terapia: La terapia della mnnuclesi infettiva è una terapia sintmatica a dmicili cn rips per 2 settimane e trattament delle eventuali cmplicanze: ad esempi prednisne nelle manifestazini autimmuni. In cnfizini gravi può essere intrapresa una terapia antivirale. Le cnsiderazini generali includn: evitare attività fisica intensa e evitare dnazini di sangue

18 Malattia di Lyme La malattia di Lyme è una malattia infiammatria acuta (talvlta crnica) causata da una spircheta Brrelia burgdrferi trasmessa mediante puntura di zecca del genere Ixdes. La malattia di Lyme si manifesta cn sintmi cutanei, articlari, cardiaci e a caric dell SNC. La malattia è sggetta a ntifica bbligatria. Brrelia burgdrferi è una spircheta mbile micraerfila a crescita lenta che richiede cmunque terreni particlari. Questa spircheta è dtata da più di 100 antigeni alcuni dei quali sn usati in diagnstica. Esistn diversi stttipi di B. burgdrferi cn diversa distribuzine gegrafica: B. burgdrferi sensu strictu: USA, Eurpa. Prvca manifestazini prevalentemente articlari B. burgdrferi afzeli: Eurpa ed Asia. Prvca spratutt manifestazini cutanee B. burgdrferi garinii: Asia ed Eurpa. Interessa l SNC Epidemilgia: Il numer reale dei casi di infezine è largamente sttstimat per il frequente decrs asintmatic. La sierprevalenza in Italia è attrn al 2-4% (2-8% in Eurpa). La trasmissine avviene per puntura da parte di una zecca infetta (il cicl vitale della zecca è di 2 anni) e a quest prpsit le frme più periclse sn le frme piccle della zecca (ninfe) che sn difficilmente visibili. Il cntatt cn la zecca avviene generalmente in primavera-estate in climi temperati e umidi cn abbndante vegetazine. I serbati animali della spircheta sn mlteplici tra rditri, mammiferi e uccelli. L infezine si trasmette al termine del past ematic della zecca per cui più temp rimane attaccat il parassita più alta è la prbabilità di trasmissine dell infezine. Tra i fattri di rischi per la malattia di Lyme vann menzinati: Maggire durata del past ematic (>48 re) Zecca in frme di ninfa (piccle dimensini) Perid tra maggi e lugli Categrie a rischi: cacciatri, allevatri, bscaili ecc. Ampie aree crpree espste

19 Patgenesi: La B. burgdrferi penetra nell rganism uman attravers il sit di puntura della zecca, si mltiplica a livell cutane per disseminarsi per via linfatica ed ematica cn lcalizzazini articlari, cardiache, a livell dell SNC e SNP. L azine patgena di queste spirchete sta sia nell azine diretta del germe che in altri fattri quali: Stimlazine della rispsta infiammatria Permanenza nell spite per lunghi peridi cn pssibilità di indurre fenmeni autimmuni. Clinica: Anche se l infezine passa in maniera asintmatica nel 50% dei casi circa è utile delineare le fasi classiche della malattia che cmprendn fasi precci e tardive: Perid di incubazine: circa 2 settimane Fase precce dell infezine lcalizzata: cmpare nel 50% degli infetti. La sintmatlgia cmprende febbre, malessere, artrmialgie, cefalea (a vlte cn rigidità nucale) eritema crnic migrante: eritema anulare che aumenta di dimensini cn vescicla necrsi centrale linfadenmegalia, epatsplenmegalia risluzine spntanea in 2-3 settimane Fase precce cn infezine disseminata: interessa il 15-20% dei casi e cmpare settimane mesi dp l infezine. La clinica di questa fase include: Meningite (a liqur limpid), encefalite, mielite, plineurpatie sensitiv-mtrie, paralisi del faciale ( di altri nervi cranici), pliradiculneuriti. Blcc AV, micardite, pericardite Artralgie migranti simmetriche, mialgie Lesini cutanee eritematse secndarie Raramente: epatite, iridciclite, criretinite, linfadenmegalia Fase tardiva: 50-60% dei casi, si manifesta dp 6 settimane fin a 2 anni dp l infezine: Artriti ricrrenti delle grsse articlazini, ingravescenti e cn gravi sequele artrsiche

20 Encefalmielite prgressiva Acrdermatite crnica atrfizzante (discrmia rss-blu e atrfia cutanea) Plineurpatia assnale crnica Diagnsi: Clinica: eritema, artralgie, ecc Labratri: lieve anemia, aument della VES e dell'ldh Rx articlazini, ECG Islament della B. burgdrferi (da bipsie cutanee, liqur, liquid sinviale) mediante cltura PCR Sierlgia: IgM IgG cn cnferma cn Western Blt di almen 2 bande di IgG e almen 2 bande di IgG specifiche Terapia: In assenza di cmplicanze cardiache a livell nervs il trattament si basa su dxiciclina, amxicillina eritrmicina per via rale per girni. In presenza di interesament encefalic cn blcc AV di 3 grad benzilpenicillina, ceftriaxne ceftaxime e.v. per 30 girni. La prfilassi della malattia di Lyme cnsiste nella precce rimzine della zecca cn disinfezine della puntura mentre il rul di una prfilassi antibitica è sggett a dibattit. È pssibile la vaccinazine per sggetti a rischi cn necessità di richiami (vaccin a DNA ricmbinante)

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