B. Guerra Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche e Pediatriche UO di Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale Università degli Studi di

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1 Infezioni e gravidanza B. Guerra Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche e Pediatriche UO di Ostetricia e Medicina dell Età Prenatale Università degli Studi di Bologna

2 INFEZIONI E GRAVIDANZA Rappresentano una importante causa di morbilità materna e morbilità/mortalità perinatale in tutto il mondo sia pure con implicazioni e connotazioni diverse nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli sviluppati Lo spettro delle infezioni trasmissibili dalla madre al feto/neonato si è ampliato in relazione a variazioni epidemiologiche e all emergenza di nuovi patogeni, a fattori sociali e comportamentali oltre che alla disponibilità di nuovi test diagnostici Nei confronti di alcune infezioni esistono oggi concrete possibilità di trattamento o prevenzione e lo screening di alcune malattie infettive è inserito nei programmi governativi a tutela della gravidanza

3 INFEZIONI E GRAVIDANZA Cause di preoccupazione Esposizione della gravida alle infezioni Impatto dell infezione materna sul concepito impossibile da prevedere caso per caso Frequente subclinicità dell infezione materna

4 INFEZIONI E GRAVIDANZA Esposizione della gravida alle infezioni Motivi sociali / comportamentali Stretti contatti specie con bambini piccoli (figli in età prescolare, attività lavorativa in scuole, asili ecc.,) Frequentazione di luoghi ad alta densità Scarsa informazione sulle modalità di acquisizione Deficit immunitario Modificazioni immunologiche finalizzate alla difesa del prodotto del concepimento

5 Informazioni / norme comportamentali per la donna sieronegativa prima o all inizio della gravidanza al fine di ridurre l incidenza di infezione primaria in gravidanza Il livello di conoscenza e consapevolezza dell infezione congenita da CMV tra le donne in età riproduttiva / gravide è basso (Jeon J et al 2006, Infect Dis Obstet Gynecol) 12th International CMV/BetaHerpesvirus workshop Boston May 10-14,2009 P-43 Awareness of human cytomegalovirus (HCMV) infection among pregnant women in Italy M Barbi, A Calvario, T Lazzarotto, E Ferrazzi, M Lanari, B Guerra, I Cetin, A Marconi, G Loverro, A Vimercati, A Arossa, E Fabbri, MG Revello. Il livello di consapevolezza sull infezione da CMV tra le gravide in Italia si attesta al di sotto del 40%

6 INFEZIONI E GRAVIDANZA Cause di preoccupazione Esposizione della gravida alle infezioni Impatto dell infezione materna sul concepito impossibile da prevedere caso per caso Frequente subclinicità dell infezione materna

7 INFEZIONI E GRAVIDANZA Possibile impatto dell infezione materna sul concepito Aborto IUGR MEF Anomalie fetali Infezione congenita Infezione asintomatica Prematurità Sequele tardive Nati-mortalità Sepsi neonatale Neonato sano Fattori influenzanti Tipo e caratteristiche biologiche del microrganismo Virulenza /carica microbica/genotipi Teratogenicità dell agente infettante Interferenza con la funzione placentare Epoca gestazionale al momento del contagio Via di trasmissione verticale Immaturità immunitaria fetale Differenze genetiche (?)

8 INFEZIONI E GRAVIDANZA Cause di preoccupazione Esposizione della gravida alle infezioni Impatto dell infezione materna sul concepito impossibile da prevedere caso per caso Frequente subclinicità dell infezione materna

9 INFEZIONI E GRAVIDANZA Frequente subclinicità dell infezione materna Difficoltosa identificazione dei casi Necessità di indagini di laboratorio ad hoc Problematicità degli screening infettivologici

10 INFEZIONI E GRAVIDANZA Inserimento degli screening infettivologici nei programmi governativi Valutazione del rapporto costo/benefici Incidenza dell infezione congenita Semplicità ed affidabilità delle indagini di screening Disponibilità, affidabilità e sicurezza delle procedure di approfondimento diagnostico su madre e feto Disponibilità ed efficacia di terapie o vaccini Possibilità di identificazione in epoca precoce di gravidanza dei feti a rischio di grave handicap Possibilità e costi della riabilitazione Impatto emotivo dello screening ( incremento IVG?) Periodico aggiornamento

11 INFEZIONI GENITALI E GRAVIDANZA Che fare? Screening e Trattamento secondo i programmi governativi secondo le evidenze scientifiche

12 GESTIONE DELLE INFEZIONI E GRAVIDANZA Abbassare l esposizione alle infezioni Vaccinazione (rosolia, epatite B) Obiettivi Norme igieniche e comportamentali pre e post-concezionali (Toxo, CMV ecc ) Accertamenti preconcezionali e prenatali estesi anche al partner e counselling (HIV, Lue) Individuare l infezione materna Indagini di screening (sierologico, batteriologico) Indagini mirate in relazione all insorgenza di problemi materni o fetali (B19, varicella, ecc ) Valutazione clinica (HSV genitale, HPV) Ridurre o eliminare le possibili conseguenze feto-neonatali Diagnosi di infezione fetale (Toxo, CMV, B19) Sorveglianza ecografica (tutte) Modalità del parto (HIV, HSV genitale) Trattamento (HIV, Toxo, GBS, altre inf. ascendenti, Lue) IVG in casi selezionati Controllo neonatale (tutte)

13 INFEZIONI IN GRAVIDANZA Un ruolo per l ostetrica/o Prevenzione primaria Sollecitare la donna in procinto di procreare ad accertamenti preconcezionali, alcuni dei quali da estendersi al partner, in relazione alla possibilità di misure profilattiche tempestive (decreto ministeriale 10 settembre 1998) stressare l opportunità della vaccinazione per alcune infezioni ad impatto sfavorevole sul prodotto del concepimento somministrare norme igieniche e comportamentali preconcezionali e prenatali volte a ridurre il rischio di contagio

14 Settimana di gestazione < >36 Rischio di trasmissione 90% 67% 67% 47% 39% 30% 60% 100% Rischio di danno 90% 33% 11% 25% (*) (*) dopo la 18 a settimana sono stati riportati sporadicamente difetti uditivi ROSOLIA Trasmissione verticale Conseguenze feto-neonatali Prime settimane Aborto Morte endouterina 2 trimestre (inizio) Fetopatia Rubeolica - Sindrome polivisceritica, trombocitopenia, anemia, epatosplenomegalia, polmonite interstiziale, meningoencefalite, glomerulonefrite 1 trimestre Embriopatia Rubeolica Microcefalia, cardiopatie congenite, cecità, sordità Sequele perinatali - Ritardo di crescita Sequele tardive - Ritardo mentale, sordità progressiva, disturbi visivi, autismo, stenosi arteriose progressive, diabete, disfunzioni tiroidee, panencefalite progressiva, disgammaglobulinemia

15 Calendario delle vaccinazioni (Piano Nazionale Vaccini ) Vaccino Nascita 3 mese 5 mese 6 mese 11 mese 12 mese 13 mese 15 mese 3 anno 5-6 anni anni anni DTP DTP DTP DTP DTP Tdap Antipolio IPV IPV IPV OPV Epatite BEpatite B(*) Epatite B Epatite B Epatite B Epatite B MPR(*) MPR MPR (**) Hib Hib Hib Hib PCV PCV Men C Men C Varicella Varicella Varicella (*) vaccino antimorbillo-parotite-rosolia (**) seconda dose o dose di recupero ROSOLIA!!!!!! Nonostante l ampia copertura raggiungibile una quota della popolazione femminile in età fertile ( > 10%) è ancora suscettibile all infezione. Un intervento vaccinale aggiuntivo è perciò previsto per le donne non gravide che prendano contatto con le strutture sanitarie in previsione di una gravidanza (DM 1998).

16 TOXOPLASMOSI RODITORI UCCELLI GATTO TERRENO ANIMALI CARNE ORTAGGI FRUTTA Ovini Suini Conigli Bovini Equini Pollame GRAVIDA FETO Misure preventive Evitare contatti con gatti e con tutto ciò che può essere stato contaminato dai loro escrementi Non mangiare carne cruda (inclusi i salumi) o poco cotta (roast-beef, hamburger, ecc ) Proteggere le mani per manipolare carne cruda Lavare accuratamente verdura, frutta e qualsiasi prodotto che possa aver subito contaminazioni col terreno e sbucciare la frutta Ingerire solo latte pastorizzato Non manipolare terriccio di orti o giardini o usare guanti di gomma Non portare le mani a contatto con la mucosa orale o congiuntivale dopo aver toccato carne cruda, verdura, frutta o terreno Lavarsi le mani prima dei pasti

17 Lo screening prenatale per CMV non viene raccomandato attualmente in nessun paese tuttavia. Austria, Svizzera, Germania e Giappone Austria e Giappone USA e Canada non previsto, norme Inghilterra e Olanda in caso di Italia, Israele, Belgio e Francia molti in caso di rischio professionale norme comportamentali su specifica richiesta di sintomatologia della gravida molti ostetrici richiedono il test

18 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

19 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

20 Lo screening della maggior parte delle infezioni consiste nella ricerca degli anticorpi IgG e IgM mediante kits di laboratorio disponibili sul mercato IgG pos, IgM pos IgG neg, IgM pos alto tasso di falsi positivi e possibili falsi negativi anticorpi IgM riscontrabili nel siero della paziente anche molti mesi/anni dopo la fase acuta dell infezione anticorpi IgM presenti non solo nella forma primaria ma anche nelle ricorrenze/reinfezioni possibili reazioni aspecifiche

21 INFEZIONI A TRASMISSIONE VERTICALE Sospetto di infezione alle indagini di screening

22 INFEZIONE DA CMV IN GRAVIDANZA Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling IgG / IgM (ELISA) RECETTIVITA - /- Ripetere periodicamente Misure preventive Usare la massima attenzione nel contatto con materiali organici Evitare contatti stretti specie con bambini in età prescolare Lavarsi le mani spesso e accuratamente Evitare luoghi affollati IgG / IgM (ELISA) + /- IgG / IgM (ELISA) - /+ PREGRESSA IMMUNITA Non ripetere SIEROCONVERSIONE Ripetere dopo 2 settimane (a verifica della positivizzazione di IgG) IgG / IgM (ELISA) + / + Primaria? Persistenza IgM Non primaria Reazione aspecifica INFEZIONE IN ATTO Test di avidità (IgG) +/- Western Blot +/- Indagini Virologiche

23 Avidità delle IgG per CMV Lazzarotto et al. J Clin Microbiol Avidity index (%) Weeks after beginning of symptoms BASSA AVIDITÀ ALTA AVIDITÀ Infezione primaria in atto o recente Esclusione di infezione primaria se effettuato entro la 18 sett. di gestazione

24 INFEZIONE DA CMV IN GRAVIDANZA Interpretazione dei dati di laboratorio, gestione e counselling Indice di bassa avidità (IgG) WB (IgG, IgM) positivo con profilo di reattività IgM compatibile con infezione primaria Virologia positiva o negativa Indice di alta avidità (IgG) WB (IgG, IgM) positivo con profilo di reattività IgM compatibile con infezione non primaria Virologia positiva o negativa Indice di alta avidità (IgG) WB (IgG) positivo WB (IgM) negativo Virologia negativa Infezione primaria Alto rischio fetale Diagnosi prenatale invasiva e/o monitoraggio ecografico Controllo neonatale Infezione non primaria Basso rischio fetale Monitoraggio ecografico Controllo neonatale Infezione pregressa Non rischi fetali Nessun ulteriore accertamento

25 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

26 INFEZIONE ERPETICA GENITALE Incidenza 1:1800 1:60000 Vie di trasmissione Transplacentare Ascendente INTRAPARTO In utero < 5% Intraparto Rischio di trasmissione Conseguenze feto-neonatali Inf. In utero Aborto Malformazioni (SNC e occhio) IUGR Parto pretermine Inf. perinatale Poliviscerite mortalità (90%) 60% sequele SNC e oculari (95%) Forme localizzate mortalità alta (75%) SNC sequele SNC (60%) 20-40% Inf. primaria > 50% Inf. ricorrente sintomatica < 4% Inf. ricorrente asintomatica 1% Forme localizzate (cute, occhio, bocca) 20% forma disseminata rara sequele SNC (30%)

27 INFEZIONE ERPETICA GENITALE IN GRAVIDANZA ACOG 1988 Come prevenire la trasmissione verticale? Lesioni o segni prodromici a termine Taglio cesareo (indipendentemente dalla durata della rottura delle membrane) Infezione in anamnesi senza lesioni a termine Parto vaginale Coltura neonato IHMF, ACOG 1999 Infezione primaria I episodio 6 sett. dal termine Counselling Terapia soppressiva dalla 36 a settimana Lesioni assenti a termine Lesioni presenti a termine Parto vaginale T.C. elettivo I episodio < 6 settimane dal termine Taglio cesareo elettivo Infezione ricorrente Counselling Lesioni assenti a termine Lesioni presenti a termine Parto vaginale Taglio cesareo o parto vaginale

28 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

29 RISCHIO DI TRASMISSIONE E DI DANNO FETO-NEONATALE Rischio di trasmissione Rischio di danno feto-neonatale >70% 100 Rischio % 95% CI 40% 100 Rischio % 95% CI 80 20% % 17% <2% Età gestazionale Età gestazionale Dunn et al (modificato), The Lancet 1999

30 TOXOPLASMOSI Conseguenze feto-neonatali 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Forme gravi 50% Forme gravi 30% Forme gravi - Forme moderate 20% Forme moderate 20% Forme moderate 10% Infezione sublinica 30% Infezione sublinica 50% Infezione sublinica 90% Forme gravi Forme moderate Sequele tardive Aborto, morte endouterina Coinvolgimento subacuto del SNC (idrocefalo, calcificazioni, corioretinite) Malattia acuta generalizzata (poliviscerite) Ritardo di crescita intrauterina Malattia attenuata d organo (corioretinite isolata) Corioretinite, ritardo mentale, convulsioni, disturbi psicomotori, disturbi uditivi 10-15%: Sintomatici alla nascita, 85-90% asintomatici alla nascita Gran parte degli asintomatici svilupperà sequele tardive. Circa il 40% potrà avere un deficit visivo permanente

31 % TOXOPLASMOSI Età gestazionale e rischio fetale 60 II trimestre Trasmissione verticale Danno fetale Età gestazionale Le età gestazionali comprese tra la 14a e 22a settimana sono quelle a più alto rischio di infezione congenita sintomatica grave

32 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

33 INFEZIONI E GRAVIDANZA Prevenzione Interventi preventivi sono attualmente disponibili solo per alcune infezioni a trasmissione verticale Norme comportamentali ( es. Toxo, CMV, MST) Vaccinazioni (es. Rosolia, Varicella) Terapie specifiche durante la gravidanza o al parto (es. Toxo, HIV, Sifilide, Strepto B) Taglio cesareo elettivo (es. HIV, Herpes) Interventi profilattici e/o terapeutici neonatali (es. Epatite B, Gonorrea e Chlamidia, HIV)

34 INFEZIONE DA HIV E GRAVIDANZA Abbattimento della trasmissione verticale Principali misure preventive 15-25% Terapia antiretrovirale Taglio cesareo Profilassi neonatale Allattamento artificiale <2%

35 TERAPIA PRENATALE DELLA TOXOPLASMOSI Spiramicina * Parassitemia Materna Placenta Pirimetamina Sulfadiazina * Feto * * Spiramicina (3g/die) in somministrazione continua fino al parto Pirimeta (50 mg/die) Sulfa (3 g/die) in cicli di 3 settimane alternati a 10g di spiramicina o associati a spiramicina in sommimministrazione continua

36 SIFILIDE e GRAVIDANZA Terapia La cura della sifilide in gravidanza prevede regimi terapeutici appropriati per lo stadio della malattia analoghi a quelli raccomandati al di fuori della gravidanza CDC 2002 INTERVENTO TERAPEUTICO PRECOCE S. Primaria S. Secondaria S. Latente Precoce S. Latente Tardiva o di durata non nota S. Terziaria Penicillina G Benzatina 2,4 milioni U im in singola dose Penicillina G Benzatina 3 dosi di 2,4 milioni U im ad intervalli di 7 gg Penicillina G Benzatina 3 dosi di 2,4 milioni U im ad intervalli di 7 gg Neurosifilide Penicillina G 3-4 milioni U ev ogni 4 ore x 10-14gg

37 PREVENZIONE DELLA SEPSI NEONATALE PRECOCE DA STREPTOCOCCO B (GBS) CDC 2002 Screening di tutte le gravide * con colture vaginali e rettali a sett. Negative **** Positive ** Nessun provvedimento Trattamento intraparto *** ***** * escluse quelle con batteriuria attuale o pregresso nato con sepsi da GBS ** la terapia orale in corso di gravidanza non è efficace *** anche se insorgono fattori di rischio ostetrico (p.pretermine, membrane rotte 18 ore, febbre in travaglio) **** in caso di taglio cesareo elettivo (a travaglio non iniziato e senza rottura delle membrane) ***** anche in caso di colture non note in presenza di uno o più fattori di rischio ostetrico CHEMIOPROFILASSI INTRAPARTO PENICILLINA G e.v. ( UI in bolo seguite da UI ogni 4 ore) oppure AMPICILLINA e.v. (2gr in bolo seguiti da 1gr ogni 4-6 ore) in caso di allergia CLINDAMICINA e.v. (900mg/8 ore) ERITROMICINA e.v. (500mg/6ore) CEFAZOLINA e.v. (2gr in bolo seguiti da 1gr/8 ore) VANCOMICINA e.v. (1gr/12 ore)

38 EPATITE B E GRAVIDANZA Rischio di trasmissione In assenza di immunoprofilassi 10 * 90% ** * madre HBsAg positiva ** madre HBeAg positiva Fattore prognostico sfavorevole: insorgenza in prossimità del parto Con immediata immunoprofilassi * Conseguenze neonatali Epatite fulminante (rara) Stato di portatore cronico Asintomatico Epatite cronica attiva Cirrosi CA epatocellulare < 1% * vaccino UI di immunoglobuline specifiche

39 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

40 DIAGNOSI PRENATALE DI INFEZIONE DA CMV Amniocentesi Accesso Infezione primaria Infezione non primaria Isolamento del virus Valutazione qualitativa (PCR) e quantitativa del DNA virale (qpcr) Anomalia ecografica PCR = polymerase chain reaction qpcr = quantitative polymerase chain reaction

41 VARICELLA IN GRAVIDANZA Tasso di trasmissione verticale 12% 20-30% (periparto) Sindrome da varicella congenita 2% 0,4% 0-12 sett. 2% sett. Anomalie SNC (atrofia corticale, aplasia cerebellare, microcefalia, ritardo mentale, convulsioni) Difetti segmentali degli arti (ipoplasia osteo-muscolotendinea, malposizioni distali) Lesioni oculari (microftalmia, cataratta, atrofia del nervo ottico, corioretinite) Cicatrici cutanee Herpes zoster postnatale (0.8% esposizione tra 13 e 24 sett.) Varicella congenita ad evoluzione severa (emorragie, polmonite, poliviscerite, meningoencefalite) ad alta mortalità (~ 30%) Dopo la 20 sett.il rischio di malformazioni e/o compromissione neurologica è trascurabile Acquisizione prenatale dell infezione (Varicella congenita asintomatica) Herpes zoster postnatale (1.7% esposizione tra 25 e 36 sett.)

42 PCR su LA Romand S. et al, Obstet Gynecol ,6 28,6 51,7 94,7 98,1 92,9 76,9 62,5 68,4 64,7 < > ,3 sensibilità Settimane di gestazione VPN Sensibilità (95% CI) 42.9% (17% %) 92.9% (67.9% %) 61.7% (47.8% %)

43 DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA Epoca di Esecuzione CMV Toxo Rosolia a settimana 6 settimane dopo il contagio materno 18 a settimana 4 settimane dopo il contagio materno a settimana 6 settimane dopo il contagio materno ( L A + sangue fetale)

44 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

45 ECOGRAFIA / INFEZIONI

46 ECOGRAFIA / INFEZIONI Aborto/morte in utero Malformazione Versamento sistemico o distrettuale (da sierosite pleurica, peritoneale, pericardica ) Epatosplenomegalia, miocardite, alterazioni oculari (da flogosi sistemica o d organo ) Anemia (disordine funzionale ) Ispessimento placentare (placentite) Restrizione della crescita

47 INFEZIONE DA PARVOVIRUS B19 IN GRAVIDANZA Management prenatale Infezione materna accertata Controlli fino a 12 sett. dopo l esposizione Ecografie seriate + doppler ACM Segni ecografici suggestivi Risoluzione Parto a termine Hb > 9 g/dl Sorveglianza Hb < 9 g/dl IUT Non risoluzione ev. DNA virale Cortisone, L/S Anticipazione parto (32-34 sett.)

48 Guerra, et al.2008 Screening efficiency of ultrasound examination in predicting congenital CMV infection Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%)

49 TOXOPLASMOSI REPERTI ANORMALI IN FETI INFETTI Sensibilità dell ecografia autore anno casi SNS % Foulon /5 40% Hohlfeld /89 36% Pratlong /20 20% Antsaklis /18 28% Agangi /18 39%

50 TOXOPLASMOSI IN GRAVIDANZA Ecografia versus Infezione Congenita Reperto Ecografico INFEZIONE CONGENITA SI NO Totale Anormale Normale Total SNS 57.1%; SPE 97.0%; PPV 22.2%; PNV 99.3%. Guerra et al. (in press )

51 ECOGRAFIA / INFEZIONI LIMITI L ecografia identifica un numero limitato di casi (bassa sensibilità) Reperti ecografici anormali anche se suggestivi di infezione fetale sono di rado diagnostici in quanto comuni anche ad altre patologie fetali (bassa specificità) I reperti ecografici possono cambiare nel tempo, in particolare un anomalia strutturale può manifestarsi solo tardivamente L ecografia può aiutare a selezionare i casi con indicazione all interruzione della gravidanza Il riscontro di un anatomia fetale normale non è sufficiente per garantire un outcome neonatale favorevole

52 Accertare l infezione materna INFEZIONI IN GRAVIDANZA Il ruolo del ginecologo Valutare i rischi in relazione al tipo di infezione (teratogenicità, sepsi, problemi postnatali ecc ), alla modalità e al timing della trasmissione verticale Quantificare il rischio fetale (tasso di trasmissione e di danno fetale) in relazione all epoca gestazionale del contagio materno Valutare la possibilità di interventi terapeutico/preventivi Valutare l opportunità (rischi, affidabilità, timing) della diagnosi prenatale di infezione fetale ( se applicabile ) Programmare la sorveglianza ecografica specifica ( se applicabile ) Effettuare un counselling esaustivo che ponga la coppia nella condizione di affrontare razionalmente il problema

53 TOXOPLASMOSI Counselling dopo Diagnosi Prenatale Negativa Spiramicina fino al parto * Monitoraggio ecografico Follow-up neonatale Infezione Fetale Interruzione terapeutica ** Pirimeta-Sulfa-Acido folinico *** Monitoraggio ecografico Follow-up neonatale * Possibili falsi negativi / possibile ritardo nella trasmissione M/F (la placenta é un serbatoio di infezione) ** In caso di riscontro ecografico anomalo *** Un trattamento presuntivo può essere suggerito in assenza di diagnosi prenatale invasiva in caso di sieroconversione tardiva (dopo la 24 sett.) in considerazione dell alto rischio di trasmissione M/F

54 Nelle gravide con riscontro di igm anti-cmv ai test di screening le indagini diagnostiche di approfondimento - eseguite in laboratori di riferimento - e l interpretazione del risultato di parte di medici esperti riducono in maniera significativa il ricorso indiscriminato all IVG Donne con IgM positive 1857 Follow-up disponibile 1650 Totale IVG % Aborti eseguiti p< % Aborti evitati Guerra et al., Am J Obstet Gynecol 2007

55 INFEZIONI IN GRAVIDANZA Approccio multidisciplinare LABORATORIO Medico di MG Ostetrica /o Ginecologo Infettivologo Neonatologo Prevenzione primaria Prevenzione e gestione dell infezione congenita

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