RISCHIO BIOLOGICO IN SANITA': MALATTIE INFETTIVE PREVENIBILI

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1 RISCHIO BIOLOGICO IN SANITA': MALATTIE INFETTIVE PREVENIBILI L'articolo 86 del D.Lgs.626/94 prevede che "il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali: a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all'agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente..." TETANO-DIFTERITE Il tetano è causato da un batterio in grado di produrre una potente tossina che agisce soprattutto sui muscoli determinandone la rigidità. L'infezione si acquisisce attraverso ferite anche di poco conto e determina una malattia mortale in quasi la metà dei casi. Il tetano, tra le malattie prevenibili con la vaccinazione, è una delle poche a non essere trasmessa da persona a persona: questo fa sì che per questa malattia la vaccinazione costituisca solo un vantaggio individuale e non si possa indurre l'effetto di immunità di gruppo che è invece presente per altre malattie. La difterite è causata da un batterio che determina la formazione di membrane nel naso e nella gola dell'individuo infetto impedendo talvolta la respirazione; in alcuni casi si possono sviluppare gravi effetti a carico del cuore e del sistema nervoso che possono anche causare la morte. I gravi effetti della malattia sono provocati da una potente tossina prodotta dal germe. Questo può essere trasmesso attraverso le vie respiratorie, oppure per contatto con secrezioni dell'occhio o di lesioni della pelle dell'individuo infetto. La vaccinazione è obbligatoria per i nuovi nati dal L'antitetanica, in particolare, è obbligatoria dal 1963 (legge 292/63) per alcune categorie di lavoratori e per gli sportivi all'atto di affiliazione alle Federazioni del CONI e per gli addetti alla raccolta rifiuti, anche operatori sanitari (legge 417/68). Il D.P.R. 464 del 7/11/2001 afferma: "Le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con l'anatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di dieci anni." Il richiamo risulta essere particolarmente importante per la difterite in quanto si calcola che circa il 20% degli adulti non abbia anticorpi determinabili per tossina difterica e non siamo in grado di stimare la nostra capacità di booster in caso di esposizione. Per il tetano la profilassi passivo-attiva deve essere effettuata in presenza di lesioni particolarmente a rischio e in presenza di una incompleta vaccinazione di base (Circolare Ministeriale 16/96). MORBILLO-PAROTITE-ROSOLIA Il morbillo è una malattia provocata da un virus molto contagioso, trasmesso da persona a persona attraverso il contatto con le secrezioni respiratorie e le goccioline di saliva. Purtroppo si tratta di una malattia tutt'altro che benigna, nel corso della quale è frequente che compaiano complicazioni come otiti, laringiti, polmoniti, encefaliti che possono lasciare danni permanenti (convulsioni, sordità, ritardo mentale).si calcola che circa il 30% dei casi notificati si verifichi in età adolescente o adulta, quando il rischio di complicanze è maggiore.

2 La parotite, trasmessa per via respiratoria, è causata da un virus che provoca infiammazione e rigonfiamento delle ghiandole salivari; come il morbillo può presentare importanti complicazioni come meningiti, pancreatiti e orchiti, soprattutto se contratta in età adolescente-adulta. La rosolia è una malattia provocata da un virus e trasmessa da persona a persona per via respiratoria, oppure da madre a figlio in corso di gravidanza. E' in genere una malattia assolutamente banale, tranne quando acquisita in gravidanza da una donna non vaccinata o che non abbia già avuto l'infezione in precedenza; in questo caso, soprattutto se contratta nel primo trimestre di gravidanza, la malattia può determinare gravi effetti sul feto: aborto, malformazioni cardiache, cerebrali, degli occhi, sordità. Si calcola che circa il 6% delle notifiche sia relativo a casi in età fertile. Per tutte e tre le malattie il rischio per gli operatori sanitari è legato ad attività nei reparti per infettivi, neonatologia, pediatria. I vaccini contro morbillo, parotite, rosolia sono disponibili singolarmente oppure combinati, come vaccino trivalente; non vi è alcun rischio nel vaccinare soggetti già immuni; un'anamnesi di superata malattia è altamente predittiva per il morbillo, ma non altrettanto per rosolia e per parotite. In particolare, per la rosolia, il D.lgs. 645/96 prevede il "divieto di esposizione... a meno che sussista la prova che la lavoratrice è sufficientemente protetta contro questi agenti dal suo stato di immunizzazione". VARICELLA La varicella è una malattia virale la cui manifestazione più comune è data dalla presenza di febbre accompagnata da bollicine pruriginose sulla pelle e sulle mucose. Il contatto con il liquido presente all'interno delle bollicine è la modalità, insieme a quella respiratoria, con la quale si trasmette la malattia. Essa decorre generalmente senza complicazioni, ma in alcuni casi si possono verificare contemporanee infezioni provocate da batteri, piastrinopenia, artrite, epatite, encefalite, polmonite e complicazioni a livello renale. La malattia è generalmente più grave negli adolescenti e negli adulti (circa il 10% è recettivo). Il virus inoltre può rimanere latente nell'individuo che ha avuto la varicella e riattivarsi successivamente come herpes zoster (15% degli adulti). La varicella contratta in gravidanza può causare gravi malformazioni al prodotto del concepimento. Il rischio per gli operatori sanitari è legato ad attività nei reparti per infettivi, pediatria, lungodegenti anziani (herpes zoster); il rischio di infezione in seguito ad esposizione a paziente infetto è del 4,7%. L'American College of Physicians individua negli operatori sanitari il primo gruppo a rischio fra gli adulti cui offrire la vaccinazione, previo accertamento anamnestico e/o sierologico di non immunizzazione naturale. Il vaccino è costituito da virus vivo attenuato ed è per il momento disponibile soltanto in forma monovalente.

3 POLIOMIELITE La poliomielite è una malattia infettiva causata da virus che penetrano nell'organismo prevalentemente attraverso l'apparato digerente. Si tratta di una malattia molto pericolosa in quanto nei casi più gravi può provocare paralisi e, a volte, anche la morte. In Italia la vaccinazione è obbligatoria dal 1966; dal 2002 il calendario vaccinale prevede la somministrazione di quattro dosi di IPV, vaccino costituito da virus uccisi. L'Italia è priva di casi autoctoni dal 1983 e l'europa è stata dichiarata "polio free" nel Poichè però in molti paesi in via di sviluppo la poliomielite è ancora presente, rimane il rischio che i virus possano giungere anche nei paesi ad alto livello di sviluppo come il nostro; per questo è importante continuare a vaccinare. EPATITE A L'epatite A è un'infezione causata da un virus che colpisce il fegato; si trasmette attraverso l'ingestione di alimenti contaminati da materiale fecale infetto, ma anche da persona a persona, soprattutto nello stesso nucleo familiare o nelle comunità, come le scuole. La malattia può presentarsi senza alcun sintomo o con sintomi vaghi come malessere, facile stancabilità, astenia; in genere si risolve spontaneamente senza conseguenze. La Consensus Conference (maggio 1995) e il Documento di indirizzo (maggio 2002) non hanno ritenuto esistessero al momento attuale validi motivi per raccomandare un intervento vaccinale per gli operatori sanitari. Sono segnalati rari focolai epidemici in reparti di pediatria e di terapia intensiva neonatale associati a consumo di cibo infetto in reparto o a mancato lavaggio delle mani. EPATITE B L'epatite B è una malattia infettiva che colpisce il fegato; la trasmissione può avvenire per contatto con sangue infetto (trasfusioni, contatto durante il parto con sangue materno quando la madre è portatrice, punture accidentali con siringhe infette) o attraverso i rapporti sessuali. In molti casi il virus non causa nessun problema, mentre in alcune persone si manifestano debolezza, dolori articolari, nausea, vomito, febbre, ittero. L'evoluzione della malattia non è sempre la stessa: la maggior parte delle persone (85-90%) presenta un decorso asintomatico; in alcuni casi, soprattutto in età adulta, la malattia può essere fulminante (1%); in circa il 10% dei casi la malattia si presenta in forma subacuta con ittero, malessere, nausea. Dopo l'infezione si può diventare portatore cronico (5%), con o senza malattia epatica cronica. I poratori cronici, soprattutto quelli che hanno contratto l'infezione in giovane età, hanno un rischio aumentato di cirrosi e tumore del fegato in età avanzata. L'efficacia protettiva del vaccino per HBV non dipende dalla persistenza del titolo anticorpale nè dal suo livello, ma solo da una avvenuta risposta al vaccino. Tutti i vaccinati normorispondenti, in caso di esposizione o somministrazione di dose booster, presentano una rapida risposta anamnestica. Negli 8-10 anni di follow up dopo la vaccinazione non sono state evidenziate nei soggetti normorispondenti epatiti cliniche o stato di portatore.

4 La somministrazione di richiami non è necessaria in chi abbia evidenziato una risposta anticorpale ad un ciclo vaccinale >= 10mUI/ml. Per gli operatori sanitari è mantenuto il controllo post-vaccinale in occasione della prima vaccinazione. In caso di esposizione accidentale di soggetto non vaccinato o con titolo post-vaccinale non noto si effettua una profilassi passivo-attiva (HBIg e vaccino a 0, 1, 2, 12 mesi); nei non rispondenti al vaccino si somministrano HBIg. TUBERCOLOSI La tubercolosi è una malattia dell'apparato respiratorio che può risultare del tutto asintomatica nel bambino. Alcuni mesi dopo l'infezione, si può manifestare con febbre, perdita di peso, tosse, sudorazione notturna, brividi. Nei casi più avanzati può provocare meningite, coinvolgere il polmone o il rene. La malattia è provocata da batteri che sono diventati frequenti nei pazienti con deficit del sistema immunitario, come l'infezione da HIV. La trasmissione avviene generalmente per via respiratoria attraverso il contatto con le goccioline di saliva disperse con la tosse; in rari casi è documentata la trasmissione da madre a figlio durante la gravidanza, ed altrettanto raramente attraverso l'apparato gastrointestinale, la pelle o le mucose. Il rischio da esposizione occupazionale è difficile da quantificare: si sono osservate in diversi studi conversioni al test cutaneo nel personale ospedaliero dall'1 al 5%, ma non è definita con certezza la componente occupazionale da quella comunitaria. In uno studio USA condotto tra il 1982 e il 1984 non si osservava una differenza tra il tasso di sieroconversioni nel personale di ospedali con ricoveri per TB batteriologicamente accertati e ospedali in cui tale accertamento non era stato effettuato. La TB non diagnosticata rappresenta il principale rischio di contagio per il personale ospedaliero. La prevenzione della malattia tubercolare prevede: identificazione e trattamento tempestivo dei soggetti con TB attiva (prevenire la formazione di droplet infetti) isolamento / educazione del paziente in funzione del trattamento terapeutico e dell'accertamento microbiologico (prevenire la diffusione dei droplet infetti) riduzione della contaminazione microbica dell'aria (ventilazione, filtrazione con HEPA, raggi UV-upper air irradiation + miscelamento, pressione negativa) adozione di dispositivi individuali di protezione respiratoria (in relazione a situazioni di maggiore rischio e comunque facciali filtranti per particelle) sorveglianza e profilassi individuale (intradermoreazione con PPD, chemioprofilassi, vaccinazione con BCG solo in situazioni particolari) periodicità - annuale, semestrale, trimestrale - della sorveglianza in funzione del rischio di contagio nosocomiale (classificazione delle strutture secondo CDC) Vaccinazione con BCG (vaccino vivo attenuato, di efficacia variabile): è utile nell'evitare le forme ematogene della prima infanzia deve essere presa in considerazione quando non si possa ricorrere al follow up per il controllo del rischio professionale e alla terapia preventiva, nonchè quando sia documentato il rischio di esposizione a batteri multiresistenti o quando, per controindicazioni cliniche, non possa essere impiegata la terapia preventiva

5 non c'è una correlazione sicura tra la durata della reazione alla tubercolina e l'efficacia protettiva del vaccino, nè una riduzione della risposta alla tubercolina significa riduzione della protezione la rivaccinazione dei vaccinati divenuti cutinegativi non è raccomandata e non c'è dimostrazione scientifica che la ripetizione della vaccinazione con BCG conferisca una protezione maggiore Il DPR 7 novembre 2001, n 465, individua i soggetti per i quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare: neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da TB in fase contagiosa qualora persista il rischio di contagio; personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multi-farmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cutipositivizzazione, essere sottoposto a terapia preventiva, perchè presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici SCABBIA La malattia è causata dall'acaro Sarcoptes scabiei subspecies hominis, la cui femmina adulta, penetrata nella pelle, vi depone (per circa 30 giorni) le uova che generano larve il cui sviluppo avviene in giorni. La via di infestazione più comune è per contatto, la condivisione del letto (in ambito familiare), con il contatto sessuale. La reazione al parassita è di tipo cellulo-mediato con papule pruriginose, papule ulcerate, vasculiti, noduli; si determina un processo di allergizzazione che fa persistere il sintomo per 1-2 settimane nonostante il successo della cura. La possibilità di sopravvivenza del parassita senza l'ospite umano dipende da umidità e temperatura: con umidità pari a 45-75% e temperatura di 25 C sopravvive 2-5 giorni con umidità < 45% sopravvive al massimo 2 giorni e temperature <20 C riducono la motilità del parassita La possibilità di contagio indiretto è quindi molto limitata. Sono momenti essenziali della protezione: lavaggio delle mani uso dei guanti uso di copricamice gestione della biancheria (piretroidi nel sacco per 24 ore; lavaggio a 60 C o pretrattamento a secco)

6 Per l'assistenza a pazienti affetti o con sospetto di infestazione da Sarcoptes scabiei subspecies hominis (SCABBIA) devono essere adottate PRECAUZIONI STANDARD più PRECAUZIONI PER CONTATTO. SARS Sindrome Respiratoria Acuta Severa Polmonite atipica causata da un "coronavirus". Si trasmette attraverso goccioline di naso e gola. Il virus persiste: a T ambiente almeno 2gg; tra 4 C e -80 C almeno 21 gg; 1 ora a 37 C e 30' a 56 C. I pz. devono essere separati in Pronto Soccorso e ricoverati in stanze per isolamento respiratorio. Devono essere applicate nella gestione del pz.: precauzioni standard precauzioni per infezioni a trasmissione aerea precauzioni per infezioni a trasmissione da contatto LAVAGGIO DELLE MANI, filtranti facciali FFP2 o FFP3, guanti monouso, camici monouso idrorepellenti; calzari al ginocchio; occhiali protettivi; visiere protettive. Per gli studenti di medicina: vedi indicazioni aggiuntive sulla Guida dello studente MALATTIE CAUSATE DA PRIONI (CJD, kuru, Gerstmann Straussler, insonnia fatale familiare) L'agente eziologico delle encefalopatie spongiformi è costituito da glicoproteine trasmissibili (prioni). I tessuti ad infettività elevata sono cervello, midollo spinale, occhi; l'infettività NON è stata dimostrata per muscoli scheletrici, cuore, mammella, latte, ovaie, sperma, sangue, siero, saliva, feci. Per gli altri tessuti/organi si parla di infettività media (milza) o modesta (midollo osseo, polmoni, fegato, ipofisi). La trasmissione occupazionale è un evento molto raro.non c'è trasmissione interumana. Le PRECAUZIONI sono adottate in presenza di pazienti affetti da malattia da prioni in occasione di PUNTURA LOMBARE, INTERVENTI NEURO-CHIRURGICI, BIOPSIE STEREOTASSICHE, AUTOSIE, MANIPOLAZIONE DI TESSUTI A RISCHIO IN ANATOMIA PATOLOGICA. Precauzioni standard Presidi monouso sempre se possibile (e incenerimento) Trattamenti del materiale: 134 C - 18' (autoclave); idrossido di Na 1N - 15'; ipoclorito di Na 2% - 1 h. Per sala settoria: procedure aggiuntive