3. LO STATO DI SALUTE

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1 3. LO STATO DI SALUTE Per valutare in maniera sintetica lo stato di salute della popolazione vengono utilizzati alcuni indicatori ampiamente riconosciuti a livello internazionale. La nostra azienda mostra da anni un quadro nella maggior parte dei casi confortante sia in termini di mortalità che di morbosità che può essere sintetizzato come di seguito: Mortalità generale Nel triennio si sono registrati 4952 decessi pari ad un tasso di mortalità grezzo 1 di a livello aziendale contro un regionale. I tassi standardizzati per sesso hanno mostrato negli ultimi 15 anni un andamento decrescente in entrambi i sessi con una sostanziale costanza nel rapporto fra decessi maschili e femminili pari a Le mappe di mortalità per i periodi e indicano per entrambe le SdS un decremento nei tassi di mortalità standardizzati più netto rispetto al dato regionale. Mortalità per causa L analisi dei tassi di mortalità per i principali 17 settori nosologici e per le tre grandi classi di età (pediatrica, attiva, anziani) ha consentito di individuare le principali cause di decesso età specifiche. Nell età pediatrica (0-14anni), caratterizzata da un esiguo numero di casi, la prima causa di decesso, in linea Il Tasso Grezzo rappresenta la misura dell occorrenza di un evento (ricoveri, decessi, ecc.) in una popolazione di una determinata area geografica. Tale misura non tiene conto della struttura per età e sesso della popolazione indagata e, conseguentemente, non consente di confrontare due popolazioni con strutture demografiche diverse. A tale scopo si calcola, invece, il Tasso Standardizzato, ovvero una misura fittizia, che consente di confrontare l occorrenza di un dato evento anche in popolazioni completamente diverse in termini di età e sesso. 65 Stato di salute: sintesi con gli andamenti nazionali, è rappresentata da Condizioni Morbose Perinatali, ovvero da condizioni insorte in gestazione o immediatamente successive al parto. Nella classe di età anni i Tumori determinano il 50% dei decessi seguiti dalle malattie del Sistema Circolatorio e dalle Cause Accidentali. Queste ultime probabilmente trovano particolare motivazione nei numerosi incidenti stradali che rappresentano la prima causa di morte nei giovani soprattutto di sesso maschile. Nell età anziana (65+) le malattie del Sistema Circolatorio sono responsabili del 48% dei decessi, seguite dai Tumori. L ordine delle causa di morte per numerosità dei decessi rilevate all interno delle singole classi nella nostra azienda e nelle singole SdS rispetta pienamente l ordine regionale. Mortalità Evitabile Con il termine mortalità evitabile si individuano quei decessi che in assenza di comportamenti a rischio o disfunzioni del sistema sanitario potrebbero essere contenuti o del tutto evitati. Anche in questo ambito si è assistito negli ultimi anni ad una netta diminuzione nei tassi di PYLL (anni di vita persi prima di raggiungere i 65 anni) con differenti modalità in base al sesso. Particolare appare l andamento contro tendenza assunto dalle donne nell Empolese per quei decessi ascrivibili all area della mancata Prevenzione Primaria: l aumento nel tasso di PYLL rilevato negli ultimi anni sembrerebbe indicare una maggiore precocità nei decessi del triennio rispetto al Questo dato suggerirebbe una maggiore investimento verso attività sanitarie di carattere preventivo. Attività di ricovero L analisi dei tassi di primo ricovero per i principali 17 settori nosologici e per le tre grandi classi di età (pediatrica, attiva, anziani) ha consentito di operare un confronto fra le due SdS, di individuare le principali cause di ricovero età specifiche e di raffrontarle con il dato di mortalità.

2 In generale, fatte salve le prime due cause di ricovero comuni ad entrambe le SdS (Malattie del Sistema Circolatorio e Malattie dell Apparato Digerente), le due zone mostrano tassi lievemente difformi. Il confronto fra l ordine delle cause di morte rispetto a quello delle cause di primo ricovero presenta alcune discordanze più evidenti nell età pediatrica e nella classe L analisi sul totale dei ricoveri dell anno 2003 ha evidenziato come l età alla dimissione sia fortemente correlata con la degenza media, il peso DRG e il tasso di operatività dei ricoveri. Scendendo maggiormente nel dettaglio e in accordo con gli obiettivi di salute definiti nel PSR è stata valutata la prevalenza di alcune patologie particolarmente diffuse nella popolazione e per le quali fosse possibile attivare programmi di prevenzione. Dall analisi dei tassi standardizzati di ricovero per malattie ischemiche del cuore la realtà aziendale appare in netta inferiorità rispetto al livello regionale, con una tendenza alla diminuzione nel periodo considerato ( ) La pesatura degli eventi di primo ricovero per la popolazione che li ha generati ha evidenziato andamenti simili per età sia fra i due sessi che fra le due SdS. Si individuano tendenzialmente due picchi di insorgenza in entrambi i sessi in corrispondenza delle classi di età 70/74 e 85/89. La classe di età 70/74 inoltre è quella in cui si verifica il maggior numero assoluto di eventi in entrambi i sessi. Il tasso di operatività (rapporto fra ricoveri con DRG chirurgico e ricoveri con DRG medico) mostra differenze rilevanti in base all età dei pazienti e all intervento svolto: per gli interventi di angioplastica la classe 35/39 rappresenta quella con maggiore frequenza di intervento, per gli interventi di Bypass la classe modale è Stato di salute: sintesi la 60-64, per gli altri tipi di intervento la classe 45/49. Analisi simili sono state condotte sui ricoveri per Infarto miocardio acuto. Malattie infettive Negli ultimi cinque anni l andamento delle malattie infettive è rimasto pressoché stabile fatta eccezione per la percentuale di notifiche relative alla varicella che nell anno 2004 ha raggiunto dimensioni epidemiche. Le malattie prevenibili con vaccinazione hanno fatto rilevare un numero esiguo di casi mentre in continuo incremento sembrano essere i casi di tubercolosi. I casi di AIDS dopo il picco relativo ali anni , negli ultimi anni tendono a decrescere, sebbene i tassi rimangano superiori al livello medio regionale (eccesso di casi osservati rispetto alla regione pari al 15% nel periodo ). Le coperture vaccinali a 24 mesi sono in linea con gli obiettivi regionali, sia per quanto concerne le vaccinazioni dell obbligo che per quelle raccomandate. In particolare per il morbillo, le coperture si sono attestate già da due anni attorno all obiettivo del 95% previsto dal Piano Nazionale per il

3 3.1 LA MORTALITÀ GENERALE La conoscenza del fenomeno mortalità è un presupposto indispensabile per monitorare lo stato salute di una popolazione. La mortalità infatti fornisce informazioni essenziali sulla popolazione di una area geografica e consente di operare correttivi e politiche sanitarie. Per alcune cause la mortalità, sebbene un indicatore fondamentale dello stato di salute, rappresenta però un indicatore parziale sia perché molte malattie di grande impatto sociale (diabete, ipertensione) presentano bassi livelli di mortalità sia perché la diminuzione dei decessi per altre patologie può essere dovuta ad un miglioramento della diagnosi e/o cura piuttosto che ad una diminuzione dell incidenza. Nonostante questi limiti la sua importanza è dovuta alla facile misurabilità del fenomeno, alla certezza e non ripetitività dello stesso; nonché alla comparabilità con altre realtà. Nel triennio nell Empolese- Valdelsa si sono registrati decessi pari ad un tasso grezzo di mortalità di 10,21 * 1000 abitanti contro un valore aziendale di 10,02 e un dato regionale di 11,65. La maggior parte dei decessi ha interessato il sesso maschile (51,3%) e si è concentrata nelle classi di età più elevate. L età media alla morte nell intera popolazione è risultata pari a 78,39 anni, con una differenza di oltre 5 anni fra i sessi (75,7 nei maschi contro 81,2 nelle femmine). Per attenuare l effetto dei valori estremi è stata calcolata anche l età mediana alla morte, età entro cui avviene la metà dei decessi, che si attesta intorno a 81 anni nella popolazione della Sds Empolese con una differenza fra i sessi di 7 anni (78 per gli uomini e 85 per le donne); analoghi valori si riscontrano nella SdS del Valdarno. Il Valdarno nel triennio ha fatto registrare decessi pari ad un tasso grezzo di mortalità di 9,51 *1000 abitanti. Stato di salute: la mortalità generale I decessi hanno interessato i due sessi con percentuali sovrapponibili: 50,87% maschi contro 49,13% femmine, mentre l età media al decesso ha fatto rilevare differenze di circa 6 anni fra uomini e donne (maschi:75,7 anni; femmine: 81,5 anni). La differenza fra i sessi è apparsa ancor più evidente considerando l età mediana alla morte: 78 anni nei maschi e 85 anni nelle femmine. Le linee che intersecano l asse delle categorie ai valori 73 e 88 anni rappresentano rispettivamente il 25 e il 75 percentile; l area evidenziata racchiude quindi il 50% centrale dei decessi Il grafico rappresenta la distribuzione per età alla morte dei decessi per tutte le cause: come da atteso il numero assoluto dei decessi tende ad aumentare al crescere dell'età sebbene la curva mostri un andamento irregolare in corrispondenza delle classi estreme e delle età corrispondenti alla coorte di nascita della prima guerra mondiale (80-84). L analisi delle serie temporali dei tassi di mortalità (grafico successivo) evidenzia, sia a livello di SdS che regionale, una costante diminuzione dei valori in entrambi i sessi nel periodo , ovvero dall istituzione del Registro Regionale di Mortalità. Nello stesso periodo il rapporto fra i tassi di mortalità nei due sessi rimane pressoché costante, con valori che oscillano a livello regionale da un rapporto di 1,8 decessi maschili per ogni decesso femminile a un rapporto di 1,5. In generale i residenti in entrambe le SdS sono caratterizzati da tassi standardizzati di mortalità inferiori al dato regionale: nell Empolese Valdelsa questa tendenza 67

4 è più evidente nei maschi sull intero periodo, mentre per le femmine negli anni più recenti Stato di salute: la mortalità generale Maschi Un maggior dettaglio di analisi rispetto al livello della società della salute si può ottenere attraverso un esame della distribuzione dei tassi di mortalità per comune, confrontando i dati del primo triennio ( ) con l ultimo triennio disponibile ( ) Le mappe mostrano i rapporti fra i tassi standardizzati di mortalità comunali e il tasso standardizzato regionale: in generale valori <100 indicano una mortalità inferiore alla media regionale, valori >100 una mortalità più elevata. I risultati del confronto geografico sono stati rappresentati attraverso una scala a 5 categorie (<85; 85-94; , , >=115,) in cui i valori da 95 a 104,99 rappresentano i comuni in linea con il livello regionale (con un oscillazione di ±5%), mentre i valori >115 rappresentano i casi estremi che si è ritenuto opportuno evidenziare per la loro particolarità rispetto ai valori aziendali. Il confronto temporale mostra, per entrambi i sessi, un miglioramento della situazione aziendale rispetto alla media regionale: il rapporto fra i tassi infatti diminuisce indicando che, pur nella diminuzione generale della mortalità nel periodo di riferimento, i comuni della Asl 11 hanno conosciuto un maggior decremento rispetto alla regione. Di seguito si riportano le mappe, specifiche per sesso, relative al rapporto fra tassi standardizzati di mortalità per comune e il tasso regionale nei due trienni e Femmine 68

5 Per fornire una migliore caratterizzazione del fenomeno mortalità è stata analizzata la distribuzione proporzionale dei decessi per i principali gruppi di cause (17 settori nosologici) e le 3 principali classi di età (0-14, 15-64, 65++). L analisi, stratificata a livello della società della salute, è stata corredata dall analisi delle cause di primo ricovero, in modo da avere una visione d insieme del rapporto fra morbosità e mortalità. Le cause di primo ricovero (n soggetti ricoverati) possono essere considerate infatti un indicatore, sebbene parziale, della morbosità. Stato di salute: la mortalità generale SdS Valdarno Inferiore SdS di Empoli Classe di età 0-14 In entrambe le zone la prima causa di morte in età 0-14 è rappresentata dalle condizioni morbose perinatali. La maggior parte dei decessi in età pediatrica si concentra quindi nel primo anno di vita ed è imputabile alle condizioni di nascita del bambino (condizioni morbose e malformazioni congenite) e non alle malattie contratte dopo la nascita. I ricoveri in età pediatrica avvengono per lo più per Malattie dell apparato Respiratorio, Malattie Apparato digerente, Segni e Sintomi Mal definiti e Cause accidentali. Le differenze registrate fra le due SdS, sia in merito alla mortalità che alla morbosità, dato l esiguo n degli eventi, non hanno alcuna significatività statistica in quanto fortemente influenzate dall effetto del caso. 69

6 Stato di salute: la mortalità generale SdS di Empoli Classe di età SdS Valdarno Inferiore I Tumori, con il 50% dei decessi nelle due SdS, rappresentano la prima causa di morte in età 15-64, seguiti dai decessi per Malattie Sistema Circolatorio e per Cause Accidentali. La prima causa di ricovero è rappresentata dalle Complicanze del Parto e Puerperio (17-19% del campione), la seconda dalle malattie dell apparato digerente (12%) che si colloca invece al 4 posto come causa di morte. Le prime due cause di morte, che da sole rappresentano il 70% dei decessi, assommano il 18% dei ricoveri circa. Più omogenea la distribuzione fra decessi e ricoveri per Cause Accidentali. 70

7 Stato di salute: la mortalità generale Classe di età 65++ SdS di Empoli Le prime due cause di morte in età >65anni sono rappresentate dalle Malattie del Sistema Circolatorio e Tumori con un ordine invertito rispetto alla classe di età Nella classe 65++, a differenza delle due precedenti classi di età, l ordine delle cause di ricovero rispecchia almeno in parte quello delle cause di morte. Ovviamente diversa è la distribuzione % della cause di ricovero e delle cause di morte, anche in ragione della letalità specifica per patologia. SdS Valdarno Inferiore L analisi dei tassi standardizzati specifici per le prime dieci cause di morte, ordinate in base al dato regionale, ha consentito di operare un confronto a livello di SdS e sesso. Fatto salvo che le prime due grandi cause (Malattie dell apparato circolatorio e Tumori) rappresentano in generale più del 70% della casistica, si manifestano comunque differenze fra i sessi nella distribuzione causa specifica: nei maschi i decessi per Malattie del sistema circolatorio sono percentualmente inferiori rispetto al sesso femminile, al contrario di quello che accade per i Tumori. 71

8 Stato di salute: la mortalità generale La difformità della SdS di Empoli rispetto al comportamento della Regione è imputabile ad una diversa situazione di partenza: tassi di mortalità inferiori alla media regionale nei maschi e tassi di mortalità leggermente superiori nelle femmine. La SdS di Empoli ha conosciuto un decremento di mortalità superiore alla regione per le Malattie del Sistema Circolatorio e Cause Accidentali in entrambi i sessi, per le Malattie dell Apparato Respiratorio e Apparato Digerente nelle femmine. La SdS Valdarno Inferiore ha sperimentato una sensibile diminuzione in entrambi i sessi per Malattie del Sistema Respiratorio, Cause accidentali e Tumori. Per aver un quadro dettagliato di come la mortalità per causa si sia modificata nel tempo si è ritenuto opportuno riportare le variazioni percentuali dei tassi standardizzati fra ultimo ( ) e primo periodo di riferimento ( ). I grafici sottostanti, strutturata sulla stessa scala per meglio operare un raffronto di genere, mostrano comportamenti diversificati per sesso e SdS di residenza. Pur nella più evidente diminuzione della mortalità aziendale rispetto alla media regionale, nell SdS di Empoli, a differenza del dato regionale, sono le donne ad aver conosciuto una maggiore diminuzione di mortalità (-29,64% contro un -26,67 dei maschi), mentre nell SdS Valdarno Inferiore sono i maschi ad aver beneficiato del maggior decremento (- 29,41 contro in -25,64 delle femmine). 72

9 UlcerePeptica Lamortalitàevitabilepuòeseremisurata atraversogli (PYL), Ani di VitaPotenzialePersi deceso(ayl)ei lamediadi Ani di VitaPersi a indicatori Tasi Grezi di PYL; l importanzadelecausedi checonsentonodi evidenziare frequenti neleetàgiovanili. mortepiù I PYL colorochemuoionoprimadi rapresentanogli vitapersi da unadeterminataetà(65ani): ragiungere tasodi afini del pesamoltodi PYLundecesoinetàgiovanile avenutoinetàavanzata, piùrispetoadundeceso 3.2 LA MORTALITÀ EVITABILE decesi mentrei partedei Comeper tasi oltrei tasi i tasi di 65ani standardizati PYL. nonentranoafar ancheper sesi, di PYLsi èproceduto, per entrambi i fraprimoperiododi adundopioconfronto: istituzionedel diacronico, RMRe I ultimoperiododisponibilesincronicofra diminuiti leduesdselaregionetoscana. tasi PYLper mortalitàevitabilesono 20-02siaaliveloaziendaleche frail trienio eil trienio regionale, baseal Il secondomodalitàdiversein Uno degli aspetti di particolare rilevanza maschilecheperaltropartivadasituazioni decremento, seso. piùconsistenteper seso svantagiate, residenzaegeneredi SdSdi ècosì ripartitoper luogodi - Empoli 32,4%maschi nell analisi apartenenza: del fenomeno mortalità è SdSValdarnoInferiore -7,7%femine -5,5%maschi Regione -36,2%femine -19,1%femine -26,1%maschi rappresentato da quei decessi che, in assenza di comportamenti a rischio o disfunzioni del sistema sanitario, potrebbero essere evitati. Ovviamente il concetto di evitabilità assume un diverso significato a seconda delle cause di morte prese in considerazione: decessi assolutamente evitabili sono ad esempio quelli per appendicite; decessi per i quali non è ipotizzabile una diminuzione assoluta, ma solo un decremento, sono rappresentati ad esempio da alcuni tumori. Stato di salute: la mortalità evitabile Prevenzione Primaria Diagnosi e trattamento precoce Servizi ospedalieri e territoriali Aids Mal. Di Hodgkin Appendicite Cirrosi Epatica Tum. Collo Corpo Cardiopat. Reum. Utero Croniche Dist. Circ. Encef. Tum. Mammella Colecistite E Colelitiasi Overdose Tum. Pelle Diabete Traumat. Avv. Tum. Testicolo Ernia Addominale Tum. Fegato Ipertensione Tum. Polmone Leucemie Tum. Vescica Mal. App. Respir. Tum. Vie Aerodig Mal. Infettive Mal. Isch. Cuore Morti Materne Gli interventi volti alla diminuzione della mortalità evitabile e le cause di decesso ad essi correlate sono classificati da Simonato et al 3 (1988) in tre macroaree: 1) Prevenzione primaria che comprende quei decessi evitabili attraverso l adozione di comportamenti individuali/collettivi tendenti a ridurre i fattori di rischio (fumo, alcool, sicurezza stradale); 2) Diagnosi precoce e terapia, comprensiva di quei decessi evitabili mediante interventi diagnostici e terapeutici in fase precoce (tumori alla mammella; collo dell utero, morbo di Hodgkin, tumore testicolo); 3) Servizi ospedalieri e territoriali che considera evitabili quei decessi dovuti al mancato miglioramento di prestazioni sanitarie di tipo terapeutico e assistenziale. Si riporta qui di seguito l elenco delle cause evitabili secondo l ultima classificazione Per avere un quadro d insieme della mortalità evitabile in Italia si rimanda all indagine promossa dall ISDE, ISS e Regione Toscana relativa alla Mortalità Evitabile nelle Città Capoluogo di Provincia (ottobre 1999). Da questo studio relativo al quinquennio la situazione delle province toscane risultava essere abbastanza buona, in particolare l area Metropolitana fiorentina risultava avere una mortalità in difetto rispetto alla media nazionale per tutti e tre i livelli: era 11 a livello nazionale per la prevenzione primaria; 19 per la prevenzione secondaria e 2 per la diagnosi e cura. 73

10 La SdS di Empoli presenta una situazione particolare: un decremento maggiore della media regionale per quanto riguarda i maschi e un decremento inferiore per quanto riguarda le femmine. Si riportano di seguito i valori che assume il decremento di mortalità evitabile per sesso e gruppo di cause: Prevenzione primaria 32.81% maschi e +20,26% femmine Diagnosi e trattamento precoce -37,49% maschi -31,17% femmine Servizi Ospedalieri e Territoriali % maschi -41,36% femmine Dettaglio a parte merita la mortalità evitabile per prevenzione primaria: i maschi dell Empolese partivano da valori di PYLL leggermente più elevati rispetto alla media regionale per raggiungere nel triennio valori inferiori alla media regionale; nelle femmine, invece, la situazione si è capovolta: a valori inferiori alla media regionale hanno fatto seguito nell ultimo periodo valori superiori. Stato di salute: la mortalità evitabile Il peggioramento della mortalità evitabile nelle femmine per prevenzione primaria è dovuto a valori più elevati rispetto alla media regionale per mortalità per Aids, Traumatismi, Tumori delle Vie Aerodigestive, Tumore del Fegato e all aumento della mortalità per Tumore del Polmone, sebbene quest ultima risulti ancora inferiore ai valori regionali. Nei maschi, a fronte di un forte decremento della mortalità per Traumatismi (prima causa di morte evitabile per prevenzione primaria) e dei Tumori delle Vie Aereodigestive, si è avuto un incremento dei tassi di PYLL per Aids, Cirrosi, Overdose, Tumore del Fegato, mentre gli aumenti registrati per Tumore del Polmone e Tumore della Vescica sono dovuti non ad un aumento degli eventi morte (talvolta addirittura si assiste a una diminuzione dei decessi), ma ad un aumento degli anni di vita persi, ovvero ad una mortalità più precoce. Per le cause di morte evitabili per diagnosi precoce si registra nelle femmine di entrambe le SdS un tasso di PYLL e un tasso grezzo di mortalità inferiore alla media regionale in particolare per Tumore della Mammella. SdS di Empoli SdS Valdarno Inferiore Regione Toscana Sesso Anno n. casi AYLL Tasso PYLL Tasso grezzo n. casi AYLL Tasso PYLL Tasso grezzo n. casi AYLL Tasso PYLL Tasso grezzo Prevenzione Primaria Maschi Femmine , ,04 145, , ,93 139, , ,43 154, , ,58 105, ,72 865,24 80, , ,16 107, ,98 452,43 32, ,75 625,30 33, ,54 567,14 41, ,60 544,08 37, ,50 353,45 28, ,00 492,70 35,19 Diagnosi e trattamento precoce Maschi Femmine ,36 38,73 3,74 0,00 0,00 0,00 0, ,10 64,46 4, ,25 24,21 2,15 4,00 22,50 123,12 5, ,48 45,67 2, ,26 315,78 30,78 24,00 11,88 396,03 33, ,21 333,99 29, ,88 217,36 19,98 13,00 17,88 328,71 18, ,90 268,76 24,65 Servizi ospedalieri territoriali Maschi Femmine ,63 447,34 51, ,64 568,42 48, ,08 615,46 67, ,96 313,37 34, ,25 246,23 21, ,47 402,29 42, ,68 156,56 18, ,17 236,23 16, ,09 238,54 23, ,50 91,81 10, ,17 120,17 8, ,18 161,10 15,82 Totale Morti evitabili Maschi Femmine , ,11 201, , ,35 188, , ,36 226, , ,16 142, , ,59 108, , ,12 152, ,39 924,77 81, , ,56 83, , ,67 95, ,54 853,25 68, ,55 802,32 55, ,19 922,56 75,66 74

11 3.3 I RICOVERI La valutazione dell attività di ricovero può essere condotta seguendo due diversi approcci: analisi dei primi ricoveri, ovvero valutando il numero di persone che ricorrono all ospedale almeno una volta nell anno analisi di tutti i ricoveri effettuati dalla popolazione in un anno. La differenza sostanziale fra i due approcci consiste nel significato intrinseco dei due indicatori ottenuti: nel primo caso il risultato indica il bisogno della popolazione, definito in termini epidemiologici come incidenza annuale nella popolazione di patologie che necessitano di ricovero. Nel secondo caso, invece, la valutazione effettuata può essere influenzata anche da altre variabili che possono determinare la ripetitività dell evento ricovero (gravità della patologia, età del paziente, livello di performance della struttura erogatrice). Di seguito sono riportati i risultati delle due metodologie di analisi condotte sull archivio consolidato dei ricoveri dell anno Primi ricoveri per causa Per completare il quadro relativo allo stato di salute nelle due SdS è stato analizzato il tasso di primo ricovero per i principali 17 settori nosologici e per le tre grandi classi di età (pediatrica, attiva, anziani). Ciò ha consentito di operare un confronto fra le due SdS e di individuare le principali cause di ricovero età specifiche. In generale, fatte salve le prime due cause di ricovero comuni ad entrambe le SdS, l Empolese presenta un tasso maggiore rispetto al Valdarno dei ricoveri per Complicanze della Gravidanza e del Parto, per Malattie del Sistema Nervoso, Malattie dell Apparato Respiratorio e Sintomi e Segni mal Definiti. Il Valdarno mostra un eccesso di primi ricoveri rispetto all Empolese relativamente a Traumatismi, Malattie del Sistema Osteomuscolare, Malattie delle Stato di salute: i ricoveri Ghiandole Endocrine e Malattie della Pelle. L esiguo numero di primi ricoveri in età pediatrica avvengono per lo più per patologie di scarsa gravità come Malattie dell Apparato Respiratorio, Malattie dell Apparato Digerente, Segni e Sintomi Mal Definiti e Cause Accidentali e non mostrano differenze significative fra le due zone. Nella classe anni le Complicanze della Gravidanza e del Parto rappresentano la prima causa di ricovero seguita dalle Malattie dell Apparato Digerente in entrambe le aree. Gli anziani presentano come prima causa di ricovero in entrambe le SdS le Malattie del Sistema Circolatorio, seguite dalle Malattie del Sistema Nervoso nell Empolese e dai Tumori nel Valdarno. 75

12 3.3.2 Caratteristiche dei ricoveri Analizzando i ricoveri dell anno 2003 (53.2%femmine; 46,8% maschi) in termini di età alla dimissione si evidenzia in entrambe le zone un andamento tipico in base alla distribuzione per sesso. La distribuzione delle femmine mostra un andamento bimodale caratterizzato da due picchi corrispondenti all età riproduttiva (intorno ai 30 anni) e un picco centrato sull età anziana (introno a 80 anni). L andamento nei maschi presenta un'unica moda verso l età anziana con un picco lievemente più arretrato rispetto alle donne. Dall analisi della degenza media dei ricoveri ordinari in relazione all età dei pazienti si ottiene per i maschi un indice di correlazione (R) pari a 0,71(forte correlazione fra le due variabili) e un coefficiente di determinazione pari a 0,51; allo stesso modo le donne mostrano una forte correlazione (R=0,67) ed un indice di determinazione pari a 0,45. I valori assunti dall indice di determinazione rappresentano un andamento non del tutto lineare della relazione fra le due variabili; infatti in base all età si evidenzino queste caratteristiche: fino agli 80 anni la degenza media si incrementa di una quantità costante in base al progressivo aumento dell età fra gli 80 e i 90 anni si assiste ad un incremento maggiore nella degenza media rispetto al progressivo aumento dell età Stato di salute: i ricoveri dopo i 90 anni la degenza media si riduce in maniera inversamente proporzionale all aumentare dell età. Lo stesso modello descritto in precedenza è stato applicato al peso medio dei ricoveri ordinari analizzati per età alla dimissione. In questo caso la correlazione fra le due variabili è più debole, ma comunque interessante: in entrambi i sessi il peso medio del ricovero aumenta proporzionalmente all età fino ai 50 anni dai 50 agli 80 anni mostra un aumento più netto oltre gli 80 anni tende a diminuire. Ciò sembrerebbe confermare l ipotesi che i ricoveri in età avanzata siano caratterizzati principalmente da DRG medici a bassa complessità. Ad ulteriore conferma di quanto detto in precedenza è stato graficato il rapporto 76

13 di operatività 4 per età alla dimissione: i ricoveri relativi alle età più anziane sono caratterizzati da DRG prettamente medici. Un altro risultato interessante è rappresentato dalla differenza di età che intercorre fra maschi e femmine nell andamento del tasso di operatività: i maschi mostrano un rapporto maggiore di i fra i 20 e i 45 anni, mentre per le donne i ricoveri chirurgici sembrano più numerosi fra i 45 e i 60 anni. Stato di salute: i ricoveri fra i tassi aziendali e quelli regionali assume addirittura rilevanza statistica Analisi di alcune patologie specifiche Nella definizione del profilo di salute dei residenti nelle due SdS si è concentrata l attenzione su alcune patologie particolarmente diffuse nella popolazione e per le quali fosse possibile attivare programmi di prevenzione. In particolare attraverso l analisi dei dati sanitari a disposizione si è proceduto alla valutazione della prevalenza delle cardiopatie ischemiche con particolare attenzione all infarto miocardio acuto Cardiopatie ischemiche - Ricoveri I tassi standardizzati di primo ricovero per malattie ischemiche del cuore mostrano una netta inferiorità rispetto al livello regionale, con una tendenza alla diminuzione nel periodo considerato ( ). Dall anno 2000 la differenza Indice di operatività: rapporto fra il numero di ricoveri con DRG chirurgico ed il numero di ricoveri con DRG medico 77 Valutando inoltre la diversa occorrenza della patologia nei due sessi si evidenzia la tendenza al ricovero per malattie ischemiche del cuore più che doppia negli uomini rispetto alle donne. La disaggregazione dell intero archivio dei ricoveri per residenza dell utente e gli indicatori sintetici presentati nella tabella successiva non sembrano evidenziare differenze rilevanti fra le due SdS, sia in termini di numero medio di ricoveri per soggetto, sia di tasso di ospedalizzazione che di età media dei soggetti. SdS di Empoli SdS Valdarno Inf. M F Tot M F Tot N ricoveri N soggetti Media ricoveri soggetto 1,4 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3 Età media soggetti 67,6 74,4 69,9 68,2 74,5 70,2 Tasso gr. primo ricovero 5,3 2,7 5,4 5,6 2,6 4,1 Il rapporto fra sessi (maschi/femmine) nelle due SdS è lievemente superiore nel Valdarno sia considerando il numero totale dei ricoveri che prendendo come riferimento solo il numero dei soggetti.

14 Rapporto % fra sessi (M/F) SdS di Empoli SdS Valdarno Inf. N ricoveri 67,48 69,46 N soggetti 65,43 67,73 L insorgenza di patologia nei due sessi mostra invece una netta differenza in termini di età del ricovero: i maschi si ammalano in media 6 anni prima delle femmine per queste patologie. Stato di salute: i ricoveri intorno al 33,5%, quella per interventi di Bypass è dell 8,3%, mentre gli altri tipi di interventi rappresentano solo l 1,4% dei casi. Stratificando per età sono state evidenziate le classi quinquennali nella quali si concentra la percentuale più elevata di DRG chirurgici: per gli interventi di angioplastica la classe 35/39 rappresenta quella con maggiore frequenza di intervento, per gli interventi di Bypass la classe modale è la 60-64, per gli altri tipi di intervento la classe 45/49. Pesando gli eventi di primo ricovero per la popolazione che li ha generati (ovvero calcolando dei tassi specifici per classe di età) si rilevano andamenti simili per età sia fra i due sessi che fra le due SdS. Entrambi i sessi conoscono un picco di insorgenza nella classe di età 70/74 e un altro picco nella classe 85/89 i escludendo ovviamente le classi marginali oltre i 90 anni. La classe di età 70/74 inoltre è quella in cui si verifica il maggior numero assoluto di eventi in entrambi i sessi. Una indicazione relativa alla gravità della patologia è rappresentato dal tasso di operatività inteso come rapporto fra ricoveri con DRG chirurgico e ricoveri con DRG medico; relativamente alle malattie ischemiche di cuore particolare attenzione meritano gli interventi per angioplastica (cod. Icd IX- CM 36.0)e Bypass (cod. Icd-IX-CM 36.1). - Mortalità Le Cardiopatie Ischemiche rappresentano una delle principali cause di morte a livello regionale e aziendali in entrambi i sessi: nel 2002 il 13,6% dei decessi maschili regionali e l 11,9% di quelli femminili era ascrivibile a questa causa. Anche il dato aziendale, seppur inferiore alla percentuale regionale, dà un idea dell importanza che il fenomeno riveste per le due SdS: il 10,6% dei decessi maschili e l 8,8% dei decessi femminili sono imputabili alle Malattie Ischemiche del Cuore. Nel grafico sottostante sono riportati i tassi di mortalità per disaggregati per sesso e per residenza dei deceduti (SdS) e il livello regionale quale riferimento. I tassi di mortalità nelle due SdS aziendali sono inferiori alla media regionale, talvolta in maniera significativa. Nei pazienti ricoverati per cardiopatie ischemiche, la media aziendale di interventi di Angioplastica si aggira 78

15 Stato di salute: i ricoveri La disaggregazione dell intero archivio dei ricoveri per residenza dell utente e gli indicatori sintetici presentati nella tabella successiva non sembrano evidenziare differenze rilevanti fra le due SdS ; le difformità rilevate ad esempio nel rapporto fra sessi (M/F) potrebbero essere conseguenza del caso dato l esiguo numero di ricoveri nel Valdarno. SdS di Empoli SdS Valdarno Inf. M F Tot M F Tot N ricoveri Infarto Miocardico Acuto -Ricoveri L andamento aziendale dei tassi standardizzati di primo ricovero per IMA stratificati per sesso appare discordante rispetto all andamento regionale: dopo un primo periodo di eccesso rispetto alla Regione, negli ultimi 4 anni i tassi di ricovero a livello aziendale sono diminuiti a tal punto da risultare in difetto rispetto ai valori regionali. Nelle donne negli ultimi due anni i tassi appaiono addirittura in diminuzione e in contro tendenza rispetto alla Toscana. L occorrenza di patologia nei due sessi evidenzia la tendenza al ricovero per IMA più che doppia negli uomini rispetto alle donne, in accordo con quanto detto per le malattie ischemiche del cuore nel loro complesso. N soggetti Media ricoveri soggetto 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 Età media soggetti 69,3 77,8 72,5 67,1 78,4 70,9 tasso gr. primo ricovero. 2,2 1,3 1,9 2,1 1,1 1,6 Rapporto % fra sessi (M/F) SdS di Empoli SdS Valdarno Inf. N ricoveri 63,34 67,89 N soggetti 62,54 66,33 Da una lettura sommaria i tassi di primo ricovero della SdS Empolese appaiono leggermente superiore alla SdS del Valdarno, ma trattandosi di tasso grezzo, quindi di una tasso non corretto per la diversa struttura per età della popolazione, non si può escludere che le differenze siano dovute ad una popolazione mediamente più vecchia. Effettivamente, l utenza residente nella SdS Empolese sembra avere un età media leggermente più elevata: 72,5 anni contro 70,9. Significativa è invece la diversa età media di insorgenza del fenomeno nei due sessi: 67/69 anni nei maschi contro i 78 delle femmine; gli uomini quindi non solo si ammalano di più, ma anche più precocemente delle donne. Si riportano di seguito i tassi specifici per età e sesso per le due SdS, in modo da confrontare la diversa età di insorgenza della patologia nei due sessi. 79

16 Poiché fra gli utenti ricoverati per IMA l intervento di angioplastica risulta essere la procedura chirurgica condotta nella quasi totalità dei casi, si è proceduto ad una analisi del tasso di operatività circoscritta soltanto a tale procedura. La media di interventi di angioplastica (cod. ICDIX-CM 36.0) nei pazienti ricoverati per IMA si aggira intorno al 40% (40,4% per i pazienti residenti nel Valdarno e 42,1% per residenti nell Empolese), con differenze per classi di età. In genere, il ricorso ad intervento per angioplastica sembra diminuire con il crescere dell età, tendenza più visibile in seguito alla maggior numerosità dei casi nella SdS Empolese. Stato di salute: le prestazioni di specialistica ambulatoriale Il grafico sottostante mostra la mortalità per Ima disaggregata per sesso e residenza dei deceduti (SdS) e il livello medio regionale preso a riferimento. Sebbene la mortalità nelle due Società della Salute, data la numerosità esigua dei casi, sia soggetta a forti oscillazioni annuali, si può comunque affermare che i decessi in azienda per Ima sono inferiori alla media regionale. Il deficit di mortalità rispetto alla media regionale, proprio a causa della scarsa ampiezza del fenomeno, non assume rilevanza statistica ad esclusione dei maschi dell Empolese anno Anche l eccesso delle femmine del Valdarno nell anno 2001 è ascrivibile alle oscillazioni casuali di mortalità più vistose in una popolazione di piccole dimensioni. 3.4 LE PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE - Mortalità I decessi per IMA rappresentano nel 2002 il 5,7% del totale dei decessi maschili e il 4,3% del totale dei decessi femminili a livello regionale, nonché il 4,4% dei decessi maschili e il 3,6% dei decessi femminili a livello aziendale. 80 L archivio delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, al pari dell archivio dei ricoveri, consente di valutare la domanda della popolazione delle due SdS ovunque rivolta, pur non depurata dall effetto dell offerta sanitaria propria di ogni ASL. La non totale completezza del dato raccolto in questo archivio ha consentito di georeferenziare 5 soltanto il 92 % delle Georeferenziazione: processo di attribuzione del dato in esame alla unità territoriale di interesse (comune o SdS o zona socio-sanitaria di residenza del cittadino)

17 prestazioni fruite dai nostri residenti nell anno 2004 ( prestazioni su un totale di ). L analisi dei dati georeferenziati ha evidenziato quanto segue: il 73% delle prestazioni ha interessato residenti nella SdS di Empoli contro un 27% del Valdarno Inferiore in entrambe le aree i maschi hanno espresso il 42% della domanda totale contro un 58% nelle femmine. Allo scopo di calcolare dei tassi di consumo che tenessero conto di tutte le prestazioni ovunque erogate a nostri residenti, la quota di prestazioni non georeferenziate è stata ridistribuita assumendo che tali prestazioni rispettassero le proporzioni fra SdS e fra sessi evidenziate in precedenza. Il grafico seguente riporta i tassi per 1000 abitanti nelle due zone e disaggregati per sesso. La domanda di prestazioni specialistiche risulta assolutamente sovrapponibile fra le due SdS sia in termini generali che in relazione ai due sessi. L analisi per macro aggregati di prestazioni (radiologia, laboratorio ed altre) ha fornito un ulteriore dettaglio circa la domanda di prestazioni ambulatoriali e il suo andamento in relazione al sesso e all età degli utenti. Chiaramente tale analisi è stata condotta soltanto sui dati georferenziati (92% del totale), ovvero quelli per i quali fosse possibile avere un riferimento anagrafico che consentisse la disaggregazione anche per sesso ed età. Le prestazioni di laboratorio rappresentano circa il 70 % del totale con una lieve differenza fra SdS a favore del Valdarno in entrambi i sessi; l Empolese Stato di salute: le prestazioni di specialistica ambulatoriale 81 sembra manifestare una domanda lievemente maggiore rispetto al Valdarno in relazione alle altre prestazioni (escluso radiologia e laboratorio), mentre la domanda radiologica non evidenzia differenze sostanziali. L andamento per età e sesso non evidenzia differenze sostanziali fra SdS, mentre assume particolare significato in relazione al sesso. Le prestazioni di radiologia risultano caratterizzate da tassi decisamente più elevati nelle femmine di età compresa fra 40 e 80 anni, rispetto agli uomini. Ciò sembra essere motivato dalla maggiore domanda sanitaria legata all età della menopausa (mammografie, ecografie addome, ecc.). Altro elemento interessante è rappresentato dai tassi specifici per i soggetti di età compresa fra 10 e 20 anni: in entrambi i sessi, sebbene più evidente nei maschi, esiste un picco di prestazioni radiologiche, probabilmente legato anche al fenomeno dell infortunistica stradale o sportiva.

18 La domanda di prestazioni di laboratorio sembra essere equamente distribuita fra le due SdS, sebbene nei maschi fra 65 e 85 anni il Valdarno mostri tassi lievemente superiori rispetto all Empolese. I tassi, in entrambe le realtà, assumono per le femmine un andamento bimodale con un primo picco concentrato sull età fertile anni, dovuto essenzialmente alla diagnostica in gravidanza, e un secondo picco fra i 65 e 85 anni, in accordo con l andamento negli uomini. Stato di salute: le malattie infettive 3.5 LE MALATTIE INFETTIVE L andamento delle malattie infettive nell ASL negli ultimi 5 anni è risultato piuttosto costante, fatta eccezione per l anno 2004 che ha visto innalzarsi la percentuale di notifiche relative alla varicella (unica tra le comuni malattie dell infanzia non ancora oggetto di campagne vaccinali) a livello di vera e propria epidemia. Nonostante evidenti fenomeni di sottostima (rilevati da una indagine svolta dall Igiene Pubblica sulle notifiche di varicella trasmesse dai Pediatri di Libera Scelta), si sono registrati 1364 casi di varicella (83% di tutte le notifiche pervenute). Notifiche totali Varicella 678 (63%) (66%) 415 (60%) 609 (73%) 1369 (83%) L andamento dei tassi relativi alle altre prestazioni (escluso laboratorio e radiologia) mostra tendenzialmente un unico picco rilevante concentrato, per entrambi i sessi e nelle due SdS, in corrispondenza delle età anni. I maschi al di sotto dei 15 anni presentano tassi lievemente superiori rispetto alle femmine; al contrario dai 20 ai 75 anni sono le femmine ad avere tassi superiori. Disaggregando il tasso di notifica per malattie infettive degli anni 2003 e 2004 per SdS di residenza dei casi, è emersa una netta differenza fra le due aree: nel 2004 le notifiche dell SdS Valdarno Inferiore sono rimaste simili a quelle dell anno precedente (+6.5%), mentre nell Empolese si è assistito ad un aumento del esponenziale (130,6%). 82

19 Per quanto concerne le malattie prevenibili con vaccinazione, si è registrato un numero molto limitato di casi, in linea con le alte coperture vaccinali raggiunte. Anche nel 2004 non è stato notificato alcun caso di rosolia, mentre i tre casi di morbillo si sono verificati nel primo semestre come scia dell aumento verificatosi nel biennio precedente in concomitanza con l epidemia che ha colpito varie regioni d Italia nel Stato di salute: le malattie infettive rappresentando soltanto il 6% della popolazione dell ASL di Empoli. Anche la distribuzione per età dei casi di tubercolosi evidenzia della differenze fra italiani e immigrati: tra gli italiani sono colpiti soprattutto soggetti anziani (età media 68,2 anni), mentre i casi in stranieri si verificano prevalentemente in soggetti giovani (età media 31 anni). La gestione dei casi di tubercolosi ha rappresentato un particolare impegno, sia per il monitoraggio dei pazienti in trattamento fino al completamento del percorso terapeutico (in stretta collaborazione con la Pneumologia), che per gli interventi nei confronti di conviventi e contatti, particolarmente complessi specie nelle comunità di immigrati. A fronte di 29 casi di malattia, sono stati sottoposti a controlli 288 contatti, diagnosticando due casi secondari e altre infezioni latenti per le quali è stato avviato il necessario percorso terapeutico. morbillo parotite pertosse rosolia Nel 2004 non si sono verificati casi di tetano. Il numero di casi di tubercolosi è invece ulteriormente aumentato, in analogia a quanto riportato a livello regionale e nazionale: l incremento è in parte attribuibile ad una maggiore accuratezza diagnostica. I casi risultano distribuiti diversamente tra italiani e stranieri (tutti provenienti da aree endemiche): gli stranieri, che costituiscono circa il 40% dei casi totali, Totale casi Casi fra immigrati (29%) 11 (52%) 12 (44%) 9 (43%) 14 (48%) Le patologie di importazione sono ancora in gran parte sottostimate: nel 2004 si sono registrati tre casi di malaria (2 in immigrati da aree endemiche e 1 indotta in un soggetto sottoposto a trapianto). Per gli aspetti di profilassi internazionale, l utenza afferente agli ambulatori per i viaggiatori nel 2004 è ulteriormente cresciuta raggiungendo le 498 persone, di cui 187 (37,5%) sono stati vaccinati contro la febbre gialla. La maggior parte dei casi di malattie infettive intestinali sfuggono alla notifica, e ciò impedisce in molti casi l effettuazione di accertamenti e la messa in atto di interventi preventivi efficaci. Nell ultimo trimestre del 2004 si sono registrati numerosi casi di salmonellosi non tifoidea (81 casi sull intero anno); dalle indagini svolte in collaborazione con l Igiene degli Alimenti è stato possibile, in alcuni casi, identificare 83

20 alimenti contaminati e prendere i provvedimenti necessari. Tra le patologie emergenti, da segnalare tre casi di legionellosi in nostri residenti, ed un caso in una turista straniera probabilmente dovuto a soggiorno in una struttura recettiva della zona. Dal punto di vista preventivo, interventi di controllo presso strutture sanitarie, socio assistenziali e turistiche hanno evidenziato alcune situazioni di contaminazione degli impianti idrici tali da imporre interventi di bonifica. Nel 2004 sono stati inoltre notificati due casi di leishmaniosi viscerale, patologia che deve essere attentamente monitorata in considerazione dell alta prevalenza di infezione nella popolazione canina. Per quanto concerne le meningiti batteriche, nel 2004 si è verificato un caso infantile di sepsi batterica a probabile eziologia meningococcica, ed una meningite meningococcica in età giovanile fra gli ospiti di una struttura turistica. Infezioni da HIV e AIDS Nella valutazione della problematica sanitaria comprensiva delle infezioni di HIV e dei casi di AIDS conclamato, le fonti di dati potenzialmente utilizzabili sono molteplici e disomogenee (Registro Nazionale casi Aids, elaborazioni dell Agenzia Regionale Sanità, Scheda di Dimissione Ospedaliera, Registro di Mortalità Regionale). Questa disomogeneità determina una frammentazione dell analisi ed una non totale coincidenza fra gli indicatori sintetizzati; l analisi, di conseguenza, si articola in tre parti: casi incidenti 6 e prevalenti 7 di AIDS 2) Nuovi casi Hiv da Stato di salute: le malattie infettive Scheda di Dimissione Ospedaliera 3) mortalità per AIDS 1) Casi incidenti AIDS da fonti dati nazionali e regionali Per la ricognizione dei casi di AIDS le fonti dati disponibili sono il Registro Nazionale casi Aids per il periodo , il Registro Regionale per l anno 2002 e i dati elaborati dalla Agenzia Regionale Sanità per il periodo AIDS INCIDENZA (nuovi casi AIDS tasso/ ) TOSCANA PROV. FI PROV. PI ASL ,9 6,3 3,9 4, ,5 4,6 1,6 5, ,8 2,6 n.d. Nelle due provincie si assiste ad una tendenziale diminuzione dei tassi di incidenza di AIDS, in linea con il dato regionale; l ASL di Empoli, al contrario, sembra mostrare un incremento nel biennio , sebbene la rilevazione su due soli anni sia insufficiente per valutare correttamente il fenomeno. Di maggior aiuto per descrivere la situazione epidemiologica della nostra realtà è il dettaglio per Azienda relativo periodo , fornito dalla Agenzia Regionale Sanità (fonte notifiche Aids soggetti >13 anni pervenute al Centro Operativo AIDS). Nel primo grafico sono evidenziati i nuovi casi di AIDS relativi a residenti in azienda, nel secondo grafico, per operare un confronto fra la realtà aziendale e quella regionale, si sono distribuiti i casi totali del periodo in base alla incidenza del singolo anno. Il secondo grafico mostra andamenti piuttosto simili fra la realtà aziendale e quella regionale: l incidenza dell AIDS tende a crescere fino al biennio per poi decrescere. Casi incidenti in un anno: tutti i nuovi casi di una patologia diagnosticati in quel preciso anno di osservazione Casi prevalenti in un anno: tutti i casi (vecchi + nuovi casi) di una patologia presenti in un anno 84

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