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1 marca da bollo euro 14,62: Al sig. Sindaco Comune di Barlassina Richiesta di autorizzazione all installazione di insegne, cartelli pubblicitari, targhe e tende Io sottoscritto/a_ nato/a a _ il C.F. residente a in Via n. _ avente sede legale in Via _n. P.IVACodice fiscale Telefono_Fax Chiede l autorizzazione ad installare n. insegne/cartelli pubblicitari di dimensioni (altezza,larghezza,spessore) trattasi di insegne/cartelli luminosi non luminosi n. targhe di dimensioni (altezza,larghezza,spessore) n. tende da sole retrattili di dimensioni (altezza,larghezza,spessore) altro (specificare) nel seguente luogo: Via/piazza n. strada di competenza ANAS Comunica inoltre: strada di competenza provinciale strada di competenza della Società Autostrade I lavori verranno eseguiti dalla ditta Con sede in Via/Piazza n. Referente per la pratica Tel. Si impegna a comunicare i dati della ditta esecutrice dei lavori e ad integrare la pratica con le prescritte dichiarazioni sostitutive dopo aver acquisito i pareri favorevoli di competenza degli organi di controllo Si allegano all istanza: Elaborati grafici in n. 4 copie, firmati in originale dal richiedente e dal progettista, indicanti: estratto di PRG (solo per installazione di tende) planimetria quotata in scala 1:100 prospetti e sezioni quotate da cui si evinca il debordo dai muri ed altezze da terra in scala 1:50 / 1:20 misure di ingombro dei manufatti da installare (lunghezza, larghezza, spessore) bozzetto a colori larghezza del marciapiede (in caso di proiezione verticale su suolo pubblico) Relazione fotografica del luogo e dell edificio/recinzione dove si intende installare i manufatti da autorizzare. Allegato A: Per manufatti da collocare e/o visibili da strade provinciali, la ricevuta del versamento di 48,36 per spese di istruttoria da effettuarsi sul C/C n intestato alla Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria Via Moscova, n. 12 cap Milano.

2 Dichiarazione di assenso da parte della proprietà delle pareti/del suolo sulle quali si intende installare i manufatti da autorizzare. In caso di comproprietà assenso scritto di tutti gli aventi diritto o loro legale rappresentante (amministratore). Allegato B: Dichiarazione che i manufatti che si intende installare non sono a luce intermittente, né di intensità luminosa superiore a 150 candele per metro quadro, o che comunque provochino abbagliamento, (per mezzi pubblicitari luminosi), e, nel caso di messaggi variabili, il tempo di esposizione di ogni messaggio non deve essere inferiore a 5 minuti. Allegato C: Dichiarazione di assunzione di responsabilità per conformità al vigente Regolamento Edilizio, al Codice della Strada ed al suo Regolamento di attuazione, al Regolamento di Polizia Urbana vigente. Al rilascio dell autorizzazione l interessato deve produrre n. 1 marca da bollo da applicare sull autorizzazione. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo data Il Richiedente L Installatore Eventuali comunicazioni dovranno essere recapitate al seguente indirizzo: Destinatario Via n. Comune di Prov. CAP L istante si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale e futura modifica di tale recapito. Il Richiedente N.B.: Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, tramite incaricato oppure a mezzo posta.

3 ALLEGATO A: Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 4 DPR n. 445/2000 presentata contestualmente all istanza: art. 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998) Il/la. sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente a in Via n. _ D.P.R., n. 402/1998 in caso di dichiarazioni mendaci In qualità di proprietario/comproprietario/amministratore/avente titolo/ altro (specificare) il proprio assenso all installazione di (specificare numero e tipo dee manufatti) nel seguente luogo: come da elaborato grafico su cui ha apposto la propria firma per accettazione, allegato alla presente dichiarazione. Dichiaro inoltre che il/i manufatto/i per il/i quale/i si richiede l autorizzazione: non ingenera confusione segnaletica stradale rendendone difficile la comprensione e riducendone la visibilità non arreca disturbo visivo agli utenti della strada, né distrae l attenzione con conseguente pericolo per la sicurezza della circolazione non presenta alcun rischio di abbagliamento la collocazione non avviene lungo le strade nell ambito e in prossimità di luoghi sottoposti a vincoli di tutela e di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico (art. 23 Codice della Strada) non è visibile da altre strade di interesse storico o artistico non è visibile da altre strade di proprietà di enti diversi dall Amministrazione Comunale e dalla sede ferroviaria le caratteristiche qualitative, costruttive e di posa sono conformi a quanto prescritto dagli artt 49 e 50 (art. 23 Codice della Strada) del Regolamento di Esecuzione e Attuazione del Nuovo Codice della Strada (DPR 16/12/1992, nr. 495) è/sono collocata/e parallelamente al senso di marcia dei veicoli e in aderenza ai fabbricati oppure ad una distanza inferiore a mt dal limite della sede stradale per cui non soggetta/e alle prescrizioni indicate all art. 51 c. 4 e c. 3 (limitatamente al posizionamento in curva) del Regolamento di Esecuzione e Attuazione del Nuovo Codice della Strada non è/sono a messaggio variabile con periodo di variabilità inferiore a 10 minuti dichiara di essere a conoscenza e di sottostare alle condizioni contenute nel Regolamento Comunale per le insegne Resta inteso che la presente dichiarazione solleva l Amministrazione Comunale da responsabilità nei confronti di terzi aventi titolo, in conseguenza del rilascio dell autorizzazione richiesta. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

4 ALLEGATO B: Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 4 DPR n. 445/2000 art. 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998) Allegato all istanza all atto della presentazione della stessa Integrazione dell istanza prot. n._ presentata in data Il/la. sottoscritto/a nato/a a il C.F. residente a in Via n. D.P.R., n. 402/1998 in caso di dichiarazioni mendaci In qualità di installatore/costruttore/esecutore/altro (specificare) che i mezzi pubblicitari che si intendono collocare nel seguente luogo: non sono a luce intermittente, non sono di intensità luminosa superiore a 150 candele per metro quadrato, non sono tali da provocare abbagliamento e, nel caso di messaggi variabili, il tempo di esposizione di ogni messaggio non deve essere inferiore a 5 minuti Quanto sopra in conformità al Regolamento di esecuzione del vigente Codice della Strada. Eventuali allegati presentati a cura del dichiarante: Resta inteso che la presente dichiarazione solleva sin d ora l Amministrazione Comunale da responsabilità nei confronti di terzi aventi titolo, in conseguenza del rilascio dell autorizzazione richiesta. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. N.B.: Il presente modello deve essere presentato presso i nostri sportelli in n. 4 copie sottoscritte in originale. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, tramite incaricato oppure a mezzo posta.

5 ALLEGATO C: Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. 4 DPR n. 445/2000 art. 3, comma 1, D.P.R. n. 403/1998) Allegato all istanza all atto della presentazione della stessa Integrazione dell istanza prot. n. presentata in data Il/la. sottoscritto/a nato/a a il C.F. _ residente a in Via n. _ nell interesse e per conto della ditta individuale/in qualità di legale rappresentante della società D.P.R., n. 402/1998 in caso di dichiarazioni mendaci, presa visione della normativa vigente in materia di mezzi pubblicitari e di installazione in genere, In qualità di installatore/costruttore/esecutore/altro (specificare) per i mezzi pubblicitari che si intendono collocare nel seguente luogo: Che l installazione dei manufatti di cui alla presente richiesta verrà eseguita nel pieno rispetto del Vigente Codice della Strada e suo Regolamento di Esecuzione ed Attuazione, del vigente Regolamento Edilizio Comunale, e del vigente Regolamento di Polizia Urbana per ogni altro aspetto non specificato nel progetto presentato. Si impegna alla immediata rimozione di quanto richiesto qualora risulti accertata la violazione delle suindicate norme. Eventuali allegati presentati a cura del dichiarante: Resta inteso che la presente dichiarazione solleva l Amministrazione Comunale da responsabilità nei confronti di terzi aventi titolo, in conseguenza del rilascio dell autorizzazione richiesta. Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche se strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. N.B.: Il presente modello deve essere presentato presso i nostri sportelli in n. 4 copie sottoscritte in originale. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente, tramite incaricato oppure a mezzo posta. \

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