Trattamenti preoperatori. Claudia Nisi

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Gabriella Biondi
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1 Trattamenti preoperatori Claudia Nisi

2 Caso clinico Donna di 49 anni, PS 0, nessuna comorbidità, dubbia allergia ad ASA. Sett 14 comparsa di macroematuria cistoscopia: Agevole introduzione del cistoscopio ch 21. Sulla parete posteriore retrotrigonale e perimeatale sinistra si evidenzia lesione neoformata a larga base d impianto, iperemica non completamente papillare di circa 3 cm. Non ulteriori lesioni Dic 14 TURB resezione della neoformazione vescicale delle dimensioni di circa 3 cm, biopsia del fondo di resezione. EI: Gen 15 TC torace/addome senza e con mdc: non lesioni densitometriche focali espansive a carico di fegato, milza, pancreas, reni e surreni. Minima ectasia della via escretrice urinaria di destra sino al tratto lombare. Non linfadenomegalie patologiche nei comparti intra e retroperitoneale. Non si identifiacano alterazioni morfodensitometriche significative a carico di vescica, utero e annessi. - TC - PET FDG NEG

Non ulteriori lesioni Dic 14 TURB resezione della neoformazione vescicale delle dimensioni di circa 3 cm, biopsia del fondo di resezione.

3 Paziente giovane, PS 0, affetta da carcinoma uroteliale della vescica G3 ct2 N0 M0 Discussione multidisciplinare (Urologo, Oncologo, Radioterapista): - Si propone chemioterapia neoadiuvante sec. Schema M VAC (Methotrexate, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatino) x 3 cicli, a seguire rivalutazione strumentale ed intervento di cistectomia radicale. - Feb - Apr 15 chemioterapia sec. Schema M-VAC x 3 cicli con fattori di crescita granulocitari profilattici gg , ben tollerati. Nessun rimando. - Apr 15 TC T/A quadro invariato (neg) - 7 Maggio 15 intervento di pelviectomia anteriore, linfadenectomia iliacaotturatoria bilaterale, appendicectomia, derivazione urinaria eterotopica continente (T-pouch) con stomia ombelicale. - EI: i multipli prelievi eseguiti sulla vescica hanno evidenziato un focolaio di neoplasia intrauroteliale di basso e alto grado in cistite cronica con area di resezione a cellule giganti multinucleate da pregressa resezione chirurgica.

Schema M-VAC x 3 cicli con fattori di crescita granulocitari profilattici gg + 4 +10, ben tollerati. Nessun rimando.

4 Chemioterapia Neoadiuvante : Si o No? Vantaggi della chemioterapia neoadiuvante: - permette un test di sensibilità in vivo ai farmaci - meglio tollerata - la risposta può avere valore prognostico - può rendere operabile un tumore non operabile inizialmente Svantaggi della chemioterapia neoadiuvante: - possibile discrepanza tra stadio clinico e patologico (fino al 30% ) - possibile ritardo chirurgia dei pazienti non rispondenti al trattamento - possibile incremento della morbilità peri-operatoria

risposta può avere valore prognostico - può rendere operabile un tumore non operabile inizialmente Svantaggi della

5 Chemioterapia Neoadiuvante : Si o No?

6 Chemioterapia Neoadiuvante : Si o No?

7 Chemioterapia Neoadiuvante : Si o No? Risultati: beneficio in sopravvivenza per le chemioterapie platinumbased (HR = 0.86, 95% CI , p=0.003) riduzione del 14% del rischio di mortalità - un aumento del 5% di sopravvivenza a 5 anni.

platinumbased (HR = 0.86, 95% CI 0.77 0.95, p=0.

8 quale chemioterapia?

9 quale chemioterapia? Studio randomizzato di fase III del SWOG : 317 pazienti (stadi da T2 N0 M0 a T4 N0 M0), PS 0-1, stratificati per età e stadio, erano randomizzati a ricevere : - M-VAC x 3 cicli cistectomia radicale - cistectomia radicale Endpoint primario: sopravvivenza

11 quale chemioterapia? Nell analisi intention-to-treat la sopravvivenza mediana è stata di 46 mesi (CI 95% 25 60) cistectomia 77 mesi (CI 95% ) M-VAC cistectomia p = 0.06

12 quale chemioterapia? Studio randomizzato fase III 976 pazienti (T2-T4) randomizzati a ricevere: - CMV x 3 cicli trattamento locale radicale - Trattamento locale radicale Prima analisi mostrava riduzione non significativa del 15% del rischio di morte dopo CMV (HR 0.85; 95% CI, ; p=0.075)

ricevere: - CMV x 3 cicli trattamento locale radicale - Trattamento

13 quale chemioterapia? Riduzione del rischio di morte del 16% (HR o.84; 95% CI, 0.72 to 0.99; p=0.037) Ed un aumento della sopravvienza a 10 anni del 6% (da 30 a 36%)

14 quale chemioterapia?

15 M-VAC Vantaggio in sopravvivenza in Trial di fase III Ben tollerato Fattori di crescita profilattici? CMV Vantaggio in sopravvivenza quale chemioterapia? Cisplatino Gemcitabina Beneficio in Response Rate sovrapponibile ad M-VAC Meglio tollerato di M-VAC (mantenimento intensità di dose, riduzione tempi per cistectomia) Quale strategia per i pazienti NON fit per cisplatino (PS>1, età avanzata, creatinina clereance < 60 mg/ml/min. possibile ruolo di combinazioni con Carboplatino? come orientarsi nella scelta?

Cisplatino Gemcitabina Beneficio in Response Rate sovrapponibile ad M-VAC Meglio tollerato di M-VAC (mantenimento intensità di

17 cmv The CMV regimen used in this trial was as follows: day 1: methotrexate 30 mg/m2 intravenous (IV) bolus and vinblastine 4 mg/m2 IV bolus; day 2 before hydration: cisplatin 100 mg/m2 IV infusion; day 2 after hydration:folinic acid 15 mg (oral or IV) every 6 hours for four doses commencing 24 hours after methotrexate on day 1; day 8: methotrexate 30mg/m2 IV bolus and vinblastine 4mg/m2 IV bolus; and day 9: folinic acid 15mg(oral) every 6 hours for four doses after methotrexate on day 8. This schedule was repeated every 21 days for a total of three cycles.

commencing 24 hours after methotrexate on day 1; day 8: methotrexate 30mg/m2 IV bolus and vinblastine 4mg/m2 IV bolus; and day 9: folinic

18 M VAC methotrexate (30 mg per square meter of body-surface area) on days 1, 15, and 22 Vinblastine (3 mg per square meter) on days 2, 15, and 22; doxorubicin (30 mg per square meter) and cisplatin (70 mg per square meter) on day 2

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