Esame alla lampada a fessura

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1 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto Capitolo 2 Esame alla lampada a fessura PUNTI CHIAVE PUNTI CHIAVE Una lampada a fessura con un ampio range di ingrandimenti ed ottiche eccellenti è uno strumento essenziale per la pratica contattologica Stabilire una routine aiuta a svolgere un esame approfondito e completo di tutti i tessuti oculari L uso della fluoresceina è essenziale per esaminare l integrità oculare. L uso del filtro giallo consentirà di ottimizzare ulteriormente l osservazione L adozione di un sistema di classificazione tramite Grading Scales è essenziale per avere registrazioni accurate e complete La lampada a fessura, o biomicroscopio, è probabilmente lo strumento di valutazione più importante nella pratica contattologica; permette di condurre un ispezione dettagliata del segmento anteriore dell occhio. L esame condotto con la lampada a fessura è un aspetto essenziale della valutazione preliminare del potenziale portatore di lenti a contatto e nella valutazione post-applicativa del portatore che le usa già con successo. Le linee guida emanate da enti inglesi rappresentativi della professione, come il College of Optometrists (UK), specificano che il professionista che applica le lenti a contatto deve disporre di un biomicroscopio con lampada a fessura 1. Queste indicazioni specificano ulteriormente che il professionista deve eseguire un esame dei tessuti che possono subire modifiche dall uso delle lenti a contatto, quali: cornea, congiuntiva, limbus, palpebre e film lacrimale. La lampada a fessura rappresenta il sistema migliore per svolgere questa indagine. 15

2 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura FIGURA 1 Lampada a fessura con sistema di illuminazione in posizione superiore rispetto al sistema di visualizzazione e sistema di cattura delle immagini FIGURA 2 Lampada a fessura con sistema di illuminazione in posizione inferiore al sistema di visualizzazione con la lampada a fessura svolto sui nuovi portatori si prefigge due finalità: valutare l idoneità dell occhio all'utilizzo delle lenti a contatto e fornire dati di L esame base dai quali poter misurare eventuali cambiamenti durante l uso delle lenti a contatto. Inoltre, nel processo di applicazione, la lampada a fessura consente di valutare l adattamento fisico delle lenti in situ, tanto per le rigide quanto per le morbide. Nei controlli post-applicativi, la lampada a fessura consente allo specialista di formulare un giudizio oggettivo dell interazione che viene a crearsi fra la lente e l occhio, oltre ad una prima valutazione del deterioramento della lente a contatto. Questo strumento dunque svolge un ruolo importante in tutti gli aspetti della pratica contattologica e nella pratica optometrica generale. Strumentazione Tutti i maggiori produttori di strumentazioni ottiche offrono un ampia gamma di lampade a fessura. Mentre il principio base del biomicroscopico è lo stesso indifferentemente dal modello che si sceglie, vi sono numerosi aspetti da valutare nel momento in cui si sceglie un nuovo strumento. Le lampade a fessura possono essere raggruppate in due ampie categorie: quelle dotate di sistema di illuminazione in posizione superiore rispetto al sistema di visualizzazione (Figura 1) e quelle con l illuminazione sotto il sistema di visualizzazione (Figura 2). I punti chiave da considerare nella scelta di una lampada a fessura sono i seguenti: Illuminazione Un sistema di illuminazione intensa è uno dei due requisiti principali che una lampada a fessura deve avere. Pur essendo più costose dei sistemi di illuminazione al tungsteno, le lampade alogene producono una luce più chiara e brillante e devono essere il sistema preferenziale. Devono anche essere previsti dei sistemi di controllo dell intensità della luce. Pur consentendo all esaminatore di ridurre l illuminanza, i filtri a densità neutra non sono dotati della stessa flessibilità o rapidità di un reostato. Questo strumento presenta il vantaggio aggiunto di consentire il controllo istantaneo della luminosità per l esame del soggetto fotofobico. Sistema di visualizzazione Il secondo pre-requisito di una lampada a fessura è un sistema di visualizzazione che fornisca un immagine chiara dell occhio e possieda un ingrandimento sufficiente da consentire al professionista di vedere tutte le strutture oculari. La visualizzazione binoculare permette di migliorare il giudizio di profondità. La lampada a fessura deve poter consentire un ingrandimento massimo almeno di 40X. Tale risultato può essere conseguito con oculari intercambiabili e/o un ingrandimento variabile dell obiettivo della lampada a fessura. Idealmente, il professionista deve sapere sostituire facilmente l ingrandimento e sotto questo aspetto sono certamente in vantaggio le lampade a fessura con quattro o cinque diversi obiettivi. 16

3 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto Riepilogo delle strutture e delle condizioni visualizzate ad ogni fase dell esame con la lampada a fessura ILLUMINAZIONE INGRANDIMENTO FILTRI LARGHEZZA STRUTTURE ESAMINATE CONDIZIONI VALUTATE DELLA FESSURA Diretta Basso Nessuno Ampia Ciglia Congiuntiva bulbare Congiuntiva palpebrale Blefarite Iperemia Pterigio Pinguecula Follicoli Papille Iperemia TABELLA 1 Medio/elevato Nessuno Ampia Margini palpebrali Lente a contatto Ghiandole di Meibomio Pervietà dei dotti lacrimali Applicazione Nessuno Rosso privo Media Cornea Iride Lente a contatto Limbus Opacità Nevo Qualità della superficie Incisioni Bagnabilità Vascolarizzazione Elevato Nessuno Stretta Cornea Film lacrimale Escavazione Strie Pieghe Profondità delle lesioni Morfologia endoteliale Detriti Indiretta Medio/elevato Basso Blu No Media Media Cornea Congiuntiva Cornea Punteggiatura Punteggiatura Opacità corneali Annebbiamento corneale centrale Elevato No Stretta Epitelio corneale Limbus Microcisti Vacuoli Vascolarizzazione I sistemi zoom aggiungono l ulteriore vantaggio di consentire la messa a fuoco di una particolare struttura senza perderla di vista. Regolazioni della fessura La fessura nel sistema illuminante deve poter consentire di apportare delle regolazioni. Il professionista deve essere in grado di regolare facilmente la larghezza e l altezza della fessura, per poter effettuare il controllo agevolmente. Deve anche essere possibile orientare la fessura orizzontalmente e verticalmente. Ancor più preferibile, è l orientamento in tutte le angolazioni (Figura 3), opzione particolarmente utile con l applicazione di lenti morbide toriche e con l applicazione di lenti bifocali rigide a visione alternata. Nelle lampade a fessura non dotate di reticolo, la larghezza della fessura deve poter essere misurabile per coadiuvare nell analisi della dimensione di qualsiasi lesione osservata. 17

4 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura Accessori del sistema di visualizzazione La lampada a fessura deve essere dotata di filtro blu cobalto per l eccitazione della fluoresceina. Deve inoltre essere provvista, o consentire di inserire, un filtro-barriera giallo per facilitare la visualizzazione dell esame fluoresceinico. Molte lampade a fessura sono dotate anche di un filtro rosso privo per agevolare l osservazione del sistema vascolare. FIGURA 3a Orientamento del fascio della fessura: verticale Montaggio e regolazioni FIGURA 3b Orientamento del fascio della fessura: orizzontale Anche la scelta del tavolo e del supporto va presa in considerazione al momento di scegliere un particolare strumento. I professionisti trarranno particolare vantaggio dalla lampada a fessura che prevede il montaggio su un unità combi, perché facilmente spostabile davanti al soggetto per eseguire l esame. Sono disponibili anche tavoli dotati di poggiatesta e poggiamento comuni per il cheratometro e la lampada a fessura. La scelta della lampada a fessura è strettamente personale, il fattore principale di scelta deve essere la semplicità d uso. Un singolo joy-stick aiuta in questa procedura e consente di avere una mano libera per manipolare l occhio durante l esame. La lampada a fessura deve essere provvista di un dispositivo di bloccaggio per tenerla in posizione in caso di necessità. Questi strumenti consentono di risparmiare tempo potendo mantenere inalterata la posizione della persona tra un esame e l altro. Caratteristiche aggiuntive FIGURA 3c Orientamento del fascio della fessura: obliqua Le lampade a fessura consentono di integrare accessori di livello specialistico, incluso il tonometro ad applanazione per misurare la pressione intraoculare, una lente da 60D, 78D o 90D per l esame del fundus oculare (Figura 1), un gonioscopio per l esplorazione della camera anteriore, un pachimetro per la misurazione dello spessore corneale ed un anestesiometro per la sensibilità corneale. Con l aumentata accessibilità della fotografia digitale, nella scelta di una nuova lampada a fessura si può anche prendere in considerazione l opzione di collegarci una videocamera digitale. Fotografia e cattura dell immagine Le osservazioni eseguite alla lampada a fessura possono essere limitate da fattori quali la memoria dello specialista, la coerenza della graduazione e l abilità artistica nel riportare nella cartella dell esaminato le immagini osservate in lampada a fessura. La fotografia dell occhio offre un sistema alternativo ed accurato per la registrazione dell aspetto del tessuto. Tradizionalmente, l opzione cui è stato fatto maggiormente ricorso per la cattura dell immagine del segmento anteriore implicava l uso di una lampada a fessura fotografica con divisore del fascio (beam splitter) collegato alla parte posteriore di una videocamera da 35mm2,3. La fotografia da 35mm di tipo convenzionale richiede un certo livello di competenza per garantire la corretta esposizione e sfortunatamente non consente di visualizzare i risultati in tempo reale. I recenti progressi nel settore delle videocamere, dei dispositivi di cattura delle immagini, delle videocamere digitali per l acquisizione di immagini ferme e delle 18

5 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto stampanti a colori, ha portato ad avere una alternativa abbordabile alla fotografia a 35mm come la cattura delle immagini digitali. Per creare un immagine digitale, sono indispensabili quattro componenti primarie: Un sistema per la registrazione dell immagine (ad esempio una videocamera o una videocamera digitale per l acquisizione di immagini ferme) Un sistema per convertire l'immagine in un file digitale (ad esempio, dispositivo per la cattura delle immagini) Un sistema per la memorizzazione e il recupero delle immagini (es. CD-Rom, hard disk) Un sistema per la visualizzazione dell immagine (monitor SVGA, stampante a colori di qualità). Il principale vantaggio offerto da questi sistemi è la loro capacità di generare le immagini sul monitor del computer dopo averle catturate. Le immagini di qualità scadente possono essere facilmente cancellate e ne possono essere registrate altre sino ad ottenere il livello qualitativamente più soddisfacente. La qualità dell immagine può spesso essere migliorata utilizzando una fonte di illuminazione di sfondo separata (Figura 4). La natura istantanea dell immagine digitale presenta l ulteriore vantaggio di supportare l educazione dell esaminato, ad esempio, dimostrando i benefici delle lenti a contatto monouso/sostituzione frequente nonché l importanza di un aftercare regolare. Mentre la fotografia digitale può rappresentare un prezioso elemento aggiuntivo alla normale compilazione della cartella clinica, è importante che non vada a sostituire la vera e propria registrazione fisica. La qualità dell immagine ottenuta dipende da numerose variabili, la principale delle quali è l esposizione. Immagini sovraesposte determineranno un effetto "sbiancamento" dell occhio ed evidenzieranno un qualsiasi arrossamento congiuntivale, laddove le immagini sottoesposte accentueranno eventuali modificazioni oculari. Il professionista che lavora con una videocamera digitale ha bisogno di calibrare lo strumento e progettare un protocollo che dipenda dallo strumento e dall illuminazione ambientale per ogni tipo di illuminazione ed ingrandimento che dovrà usare. L immagine catturata con una videocamera digitale è anche un immagine monodimensionale rispetto all immagine tridimensionale osservata attraverso il biomicroscopio. Quando si osservano immagini ad alto ingrandimento, è fondamentale che il professionista sappia quale dei due oculari di visualizzazione usare per separare l immagine per la videocamera. Un ulteriore considerazione da fare nella fotografia dell occhio è che il piano dell immagine per la videocamera può essere diverso dal resto del sistema di visualizzazione. Il professionista deve garantire che l immagine scattata sia a fuoco, controllando il monitor anziché fare affidamento soltanto sull immagine vista attraverso gli oculari, situazione ancora una volta maggiormente dipendente dall immagine e dalla calibrazione. FIGURA 4a Foto scattata senza illuminazione di sfondo FIGURA 4b Foto scattata con illuminazione di sfondo FIGURA 5 Accumulo di depositi sulla lente a contatto osservati in condizioni di illuminazione in campo scuro 19

6 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura Infine, poiché un immagine digitale è pur sempre una registrazione, occorre conservarla come tutte le registrazioni, e avere un backup appropriato. Visto che l immagine viene conservata in formato digitale, il professionista deve attenersi alle leggi sulla privacy dei dati. Ulteriori informazioni su questa forma di acquisizione delle immagini possono essere desunte da diversi testi 4,5. Tecnica Configurazione È essenziale eseguire una corretta configurazione del biomicroscopio. I sistemi di illuminazione e di osservazione devono essere abbinati e messi a fuoco per l osservatore, l esaminato deve essere fatto sedere comodamente con il mento appoggiato al poggia-mento, la testa saldamente sostenuta dal poggiatesta e il livello dell occhio al centro della corsa verticale dello strumento. Le fasi necessarie sono le seguenti: Messa a fuoco dello strumento - L utilizzo dell astina per la regolazione della messa a fuoco, fornita con la lampada a fessura, consente di mettere chiaramente a fuoco uno stretto fascio della fessura attraverso ogni oculare prima in monoculare e successivamente binocularmente attraverso una regolazione della distanza interpupillare dello strumento. Supponendo che lo strumento venga utilizzato da una sola persona, questa procedura va ripetuta soltanto periodicamente. Posizione dell esaminato - È fondamentale spiegare all esaminato la natura dell esame cui si sta sottoponendo e verificare che sia seduto comodamente. Se l esaminato non sta comodo, l esame diventerà significativamente più difficoltoso. Analogamente, se il livello dell occhio non si trova al centro della corsa verticale dello strumento, l esaminatore riscontrerà delle difficoltà ad esaminare la parte inferiore e superiore dell occhio. La maggior parte delle lampade a fessura è dotata di una speciale tacca sul poggiatesta che deve trovarsi allineata al canto esterno dell occhio in modo da garantire che la testa si trovi in posizione ottimale Controllo della messa a fuoco - Con le palpebre chiuse, l esaminatore deve focalizzare la luce sulle palpebre e controllarne il fuoco ruotando il sistema di illuminazione da una parte all altra. Durante tale rotazione, la luce deve rimanere fissa sulla palpebra. Se evidenzia anche un piccolo movimento, lo strumento non è a fuoco. Esame del portatore - L esame a questo punto può cominciare. Strutture e lesioni che richiedono misurazione o graduazione TABELLA 2 MISURAZIONE OGGETTIVA Microcisti (numero) Vascolarizzazione (dimensione e posizione) Pieghe (numero) Strie (numero) Pinguecula/pterigio (dimensione) Opacità (dimensione e posizione) GRADUAZIONE SOGGETTIVA Punteggiatura Follicoli Papille Iperemia Depositi Film lacrimale 20

7 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto Il fascio della fessura non dovrebbe mai essere lasciato sull occhio quando lo specialista esegue un esame. Se il professionista allontana lo sguardo dall oculare, il fascio deve essere spento o direzionato lontano dall occhio. Routine alla lampada a fessura Come in molti aspetti dell esame oculare e delle lenti a contatto, il professionista deve sviluppare una routine che consenta di trattare tutti gli aspetti delle valutazioni in modo logico e coerente. L esame dell occhio alla lampada a fessura comprende tecniche di illuminazione differenti. Queste tecniche sono illustrate in modo dettagliato da vari autori 6,7,8,9. Questo capitolo descrive la routine clinica in termini generali. La Tabella 1 riassume i tipi di illuminazione impiegate e, le strutture e le condizioni visualizzate in ogni test. L ordine dei controlli da eseguire durante un esame può variare da professionista a professionista. Normalmente, si comincerà con un basso ingrandimento ed un'illuminazione diffusa per l osservazione generale, prevedendo poi un aumento dell ingrandimento e tecniche di illuminazione più specifiche per visualizzare le strutture con un maggiore dettaglio. Durante l esame in lampada a fessura del portatore di lenti a contatto, occorre utilizzare un ingrandimento elevato e una illuminazione diretta per verificare la presenza di strie, pieghe e microcisti, immediatamente dopo la rimozione della lente, in quanto queste possono scomparire nel tempo. Dietro questa specifica richiesta, il professionista deve svolgere l esame partendo dalle tecniche meno invasive. In particolare, l instillazione di fluoresceina e l eversione della palpebra dovranno essere eseguite verso la fine dell esame, solo dopo aver valutato la qualità lacrimale. Questo per evitare la rottura del film lacrimale. Osservazione complessiva - Fascio diffuso ampio, a basso ingrandimento Il professionista deve eseguire varie spazzolate (il movimento della lampada lungo l asse orizzontale) del segmento anteriore e annessi, con un fascio largo e a basso ingrandimento. Cominciando con le palpebre chiuse, si andranno ad esaminare i margini palpebrali La scala di graduazione per lo staining corneale CCLRU 11 TIPO PROFONDITÀ ESTENSIONE DEL COINVOLGIMENTO SUPERFICIALE 0 Assente 0 Assente 0 Assente 1 Micropunteggiature 1 Coinvolgimento epiteliale superficiale 1 dall 1% al 15% 2 Macropunteggiature 2 Bagliore stromale presente entro 30 sec 2 dal 16% al 30% 3 Macropunteggiature 3 Bagliore stromale localizzato immediato 3 dal 31% al 45% coalescenti 4 Macchia 4 Bagliore stromale diffuso immediato 4 dal 46% o superiore TABELLA 3 21

8 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura e le ciglia per escludere la presenza di segni di blefarite marginale o orzaioli. Successivamente, all esaminato verrà richiesto di aprire gli occhi per esaminare il margine palpebrale valutando la pervietà dei dotti lacrimali e delle ghiandole di Meibomio. FIGURA 6 Loop fisiologici associati a neovascolarizzazione FIGURA 7 Sezione ottica della cornea Dopo aver esaminato i margini superiori e inferiori, il professionista deve osservare la congiuntiva bulbare valutare la presenza di iperemia, pinguecola o pterigio. Questo tipo di illuminazione deve essere usata anche per visualizzare la congiuntiva palpebrale superiore e inferiore, valutando anche per questi tessuti la situazione vascolare, presenza di iperemia, follicoli e papille. Questa illuminazione verrà inoltre utilizzata per valutare l applicazione di lenti morbide in termini di centratura e movimento. Può essere impiegata anche un illuminazione diffusa che consenta di valutare il deterioramento della lente con un illuminazione in campo scuro. A tal fine, la lente deve essere tolta dall occhio, appoggiata sul piano del poggiatesta e visualizzata con ingrandimento adeguato attraverso gli oculari (Figura 5). Il livello di deterioramento della lente non può essere visualizzato efficacemente con la lente applicata all occhio. Esame della cornea e del limbus fessura di 2mm con ingrandimento medio Il professionista di solito comincia l esame della cornea posizionando la fessura sul limbus e, con le luci spente nella stanza, analizza la cornea per valutare l eventuale presenza di opacità o di edema corneale centrale prodotto dall uso di lenti rigide. FIGURA 8 Microcisti con neovascolarizzazione Se si vuole osservare un ingrandimento della cornea, il biomicroscopio deve essere separato dal sistema di illuminazione; anche se forse la vista ad occhio nudo potrebbe essere sufficiente. Una volta esaminata la cornea con la tecnica della diffusione sclerale, i sistemi di illuminazione e visualizzazione devono essere riaccoppiati per eseguire una serie di spazzolate su tutta la cornea. Il professionista comincia spostandosi attorno al limbus, esaminando il sistema vascolare limbare per valutare il grado di vascolarizzazione corneale fisiologica (vasi sanguigni che si sovrappongono alla cornea trasparente) e differenziarla dalla neovascolarizzazione (nuovi vasi sanguigni nella cornea trasparente - Figura 6). 22 I vasi sanguigni vengono osservati con illuminazione diretta, guardando direttamente sopra l area corneale illuminata, o con retroilluminazione indiretta, osservando lateralmente la zona corneale illuminata. Un filtro "rosso privo" (verde) aiuta a rilevare la vascolarizzazione. Oltre ad esaminare i vasi sanguigni, in questa fase dell esame, il professionista ricerca anche l eventuale presenza di infiltrati periferici o di escavazione. Dopo aver valutato il limbus, il professionista esegue

9 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto Graduazione clinica della FDA statunitense 0 Normale 1 Lievi o modesti cambiamenti rispetto al valore normale clinicamente non significativi 2 Moderati cambiamenti che possono richiedere un intervento clinico 3 Gravi cambiamenti che di solito richiedono un intervento clinico 4 Gravissimi cambiamenti che richiedono un intervento,spesso medico TABELLA 4 un controllo dell intera cornea, alla ricerca di anomalie macroscopiche prima di restringere il fascio ed aumentare l ingrandimento per esaminare la cornea nel dettaglio. Esame della cornea Fascio stretto ad alto ingrandimento È in questa fase dell esame che la larghezza della fessura si riduce al minimo, permettendo allo specialista di vedere la cornea in sezione trasversale (Figura 7). Con un ingrandimento elevato, la cornea viene spazzolata sistematicamente. Una routine è essenziale per garantire di non tralasciare nessuna parte della cornea durante la valutazione. Oltre a ricercare opacificazione e a registrare profondità e localizzazione, il professionista cerca anche la presenza di eventuali microcisti, in retroilluminazione a lato del fascio diretto (Figura 8), strie stromali e pieghe nell endotelio. Durante le sedute di controllo post-applicative ad un portatore di lenti morbide, questo processo sarà la prima parte dell esame con lampada a fessura ad essere svolta con lampada a fessura, in quanto i segni di edema scompaiono poco dopo la rimozione della lente. L aspetto finale dell esame della cornea sotto luce bianca e ad alto ingrandimento consiste nell osservazione dell endotelio. Molti professionisti lo indicano come una delle strutture corneali più difficili da esaminare. Anche con un ingrandimento 40X, è possibile dare soltanto un primo giudizio clinico poiché non è possibile visualizzare le singole cellule. Inoltre, è possibile vedere soltanto una piccola area dell endotelio alla volta. FIGURA 9 Aspetto dell endotelio osservato con un ingrandimento medio/alto (per gentile concessione di Haag-Streit) FIGURA 10 La fluoresceina aiuta ad evidenziare le papille La tecnica per visualizzare l endotelio richiede l utilizzo di un fascio della fessura lievemente allargato e la configurazione del sistema di illuminazione e del microscopio in modo che l angolo della luce incidente corrisponda all angolo di riflessione. L area della riflessione speculare è visibile solo monocularmente. Focalizzando la parte posteriore della sezione corneale, l endotelio viene visto nella sua tipica conformazione a mosaico (Figura 9) 10. Una valutazione più dettagliata del numero di cellule, dimensione, forma e densità, può essere eseguita utilizzando un microscopio speculare, sempre più accessibile al professionista nella pratica di routine. FIGURA 11 Caratteristiche di assorbimento ed emissione di fluoresceina e fotografie alla lampada a fessura effettuate con (destra) e senza (sinistra) filtri-barriera 23

10 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura Gli attuali microscopi speculari offrono l opportunità sia di visualizzare l endotelio sia di calcolare la densità delle cellule endoteliali, il polimegatismo e il pleomorfismo. In assenza di un attrezzatura di questo tipo, il modo migliore per eseguire una valutazione clinica consiste nel fare un confronto con una scala di graduazione fotografica, come quella pubblicata dalla CCLRU (Cornea and Contact Lens Research Unit) 11. Punteggiatura (staining) Fluoresceina La cornea deve essere esaminata dopo l instillazione di fluoresceina prima all applicazione della lente a contatto e ad ogni seduta di controllo post-applicativa. La fluoresceina sodica è un colorante vitale che permette la colorazione del tessuto epiteliale danneggiato. Rappresenta il sistema migliore per giudicare l integrità corneale e congiuntivale e, in particolare, è in grado di evidenziare cambiamenti tessutali quali CLPC (Figura 10). I professionisti non devono esitare ad usare la fluoresceina sui portatori di lenti a contatto morbide poiché questa permetterà di rilevare la presenza di modificazioni dell integrità corneale che diversamente non potrebbero essere osservate. Sebbene la fluoresceina abbia anche il potenziale di colorare il materiale idrogel, è necessaria soltanto una quantità minima nel film lacrimale per visualizzare un eventuale distruzione dell integrità corneale. Se una striscia impregnata di fluoresceina, prima inumidita con soluzione fisiologica sterile e poi, dopo aver rimosso il fluido in eccesso, picchiettata sulla palpebra inferiore, verrà sufficientemente introdotta nel fornice, si dissiperà rapidamente per consentire l inserimento delle lenti a contatto morbide nell arco di 10 minuti senza il rischio che vengano colorate. Le sostanze fluorescenti assorbono la luce a lunghezze d onda specifiche ed emettono l energia assorbita a lunghezze d onda superiori. La fluoresceina assorbe la luce blu nella regione da Classificazione dei depositi sulla lente 12 TABELLA 5 CLASSE I II III IV CLASSE C G F P CLASSE A B C D PESANTEZZA DEL DEPOSITO Pulita Visibile sotto luce obliqua quando umida con un ingrandimento 7X Visibile quando asciutta senza luce speciale, occhio nudo Visibile quando umida o asciutta a occhio nudo TIPO DI DEPOSITO Cristallino Granulare Membranoso Placca ESTENSIONE DEL DEPOSITO 0-25% della lente 25-50% della lente 50-75% della lente % della lente 24

11 Elementi essenziali nella pratica delle lenti a contatto 460 a 490nm e emette l energia assorbita ad una lunghezza d onda elevata (massimo 520nm). Tuttavia, la luce blu-cobalto illuminante e la luce verde emessa dalla fluoresceina devono essere approssimativamente di uguale intensità. La comparsa della fluoresceina nell occhio può essere ottimizzata ponendo un filtro-barriera giallo sopra l oculare. Esso filtra la luce blu per fare risaltare più chiaramente il verde fluorescente (Figura 11). Una valutazione della punteggiatura corneale con fluoresceina è essenziale e deve essere fatta ad ogni visita di controllo. Verde di lissamina Il verde di lissamina tende sempre più a diventare la migliore alternativa al rosa bengala come colorazione preferita per l esame della congiuntiva nei soggetti con occhio secco. Questo colorante colora le cellule congiuntivali danneggiate ed è significativamente più tollerato dall esaminato. La colorazione svanisce rapidamente richiedendo una valutazione subito dopo l installazione. Mentre molti ne propongono l esame sotto una luce bianca, dove l area di punteggiatura apparirà verde, altri raccomandano l uso di un filtro rosso (Wratten n.25) per ottimizzare la visualizzazione 12. Il colorante verde di lissamina ha una specificità maggiore con i soggetti sintomatici di occhio secco rispetto alla fluoresceina 13. Registrazione dei risultati Di uguale importanza ai fini dell esame da effettuare è la registrazione dei risultati. Secondo le indicazioni del College of Optometrist (UK), se un azione non è registrata è ritenuta come non essere mai avvenuta. Non è sufficiente indicare nella scheda cornea trasparente - il professionista deve cercare di registrare e di quantificare ciò che ha visto. Con il reticolo in situ si possono misurare alcune condizioni, mentre altre devono essere graduate avvalendosi di un sistema prestabilito. La Tabella 2 elenca le strutture e le lesioni che si possono misurare e quelle che necessitano di una graduazione. Gli schemi di graduazione possono essere quantitativi, come la punteggiatura corneale (Tabella 3) o a bande, in base al giudizio clinico, come utilizzato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti (Tabella 4). Sono disponibili vari sistemi di graduazione convalidati per l uso clinico. Nonostante ognuno di essi presenti dei vantaggi e degli svantaggi, è importante che il professionista si attenga all uso di un sistema. Il limite di confidenza sulla graduazione con un sistema pubblicato a 4-5 punti è ±1.2 unità della scala di graduazione 14. Non sono soltanto gli aspetti delle strutture oculari che richiedono una graduazione, devono essere registrati anche alcuni aspetti della lente a contatto come ad esempio il deterioramento, classificabile in base alla scala di Rudko (Tabella 5)

12 Cap. 2 - Esame alla lampada a fessura Riepilogo L esame con la lampada a fessura è provatamente l aspetto più importante della pratica contattologica, sia per giudicare il potenziale di un nuovo portatore di lenti a contatto, sia per monitorare il portatore che le usa già con successo. L esame deve essere completo e registrato in modo obiettivo. Il professionista deve garantire che la lampada a fessura utilizzata consenta di visualizzare gli impercettibili cambiamenti che possono verificarsi con l uso di una lente a contatto. BIBLIOGRAFIA 1. The British College of Optometrists (1991). Contact lens practice code of ethics and guidelines for professional conduct. Chapter 5 (Revised 1993). 2. Lowe R. Clinical slit lamp photography an update. Clin Exp Optom, 1991; 74 (4): Bowen K P. Slit-lamp photography. Contact Lens Spectrum, 1993; 8: Meyler J and Burnett Hodd. The use of Digital Image Capture in Contact Lens Practice. Contact Lens and Anterior Eye (supplement), 1998; 21: Morgan P, Morris T, Newell Z, Wood I and Woods C (). Invasion of the Image Snatchers. Optician, 1997; 213 (5588), Jones L, Veys J and Bertrand P. Slitlamp Biomicroscopy how to expand your routine. Optician, 1996 Part one : 19-22; part two : 16-19; part three : Chauhan K. The Slit-lamp and its use. Optician : Brandreth R H. Clinical slit-lamp biomicroscopy. 1978, Blaco, San Leandro. 9. McAllister, C Slit lamp biomicroscopy Part 1. Optician, 2006; 232:6065: Morris J and Morgan P. The cornea. Part II examination, assessment and measurement. Optician, 1994; 207: Terry R et al. The CCLRU standards for success of daily and extended wear contact lenses. Optom and Vis Sci, 1993; 70: Matheson A. The use of stains in dry eye assessment. Optician, 2007; 233:6091: Guillon M, Maissa C. Bulbar conjunctival staining in contact lens wearers and non lens wearers and its association with symptomatology. Contact lens and Anterior Eye, 2005; 28: Efron, N. Morgan PB, Katsara SS. Validation of grading scales for contact lens complications. Ophthal Physiol Opt, 2000; 21:1: Rudko P. A method for classifying and describing protein deposition on the hydrophilic lens. Allergan Report Series No 94 (1974). 26 The Vision Care Institute è un marchio registrato di Johnson & Johnson Medical Holding S.p.A. Johnson & Johnson Medical Holding S.p.A. 2009