Prevenzione e trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della letteratura

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1 SCIENZE INFERMIERISTICHE Prevenzione e trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della letteratura Alberto Dal Molin Infermiere, Asl BI di Biella, dottorando in Ricerca, Università degli Studi di Firenze Gianluca Catania Infermiere, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova Ivana Carpanelli Infermiera, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova Laura Rasero Professore associato di Scienze Infermieristiche, Università degli Studi di Firenze RIASSUNTO La somministrazione inavvertita di un farmaco vescicante nel tessuto circostante rappresenta un evento non particolarmente frequente. Il fenomeno è stimato in una percentuale compresa tra lo 0,1 % e il 6%. Tuttavia, le conseguenze importanti possono essere gravi e, considerato il comune e diffuso utilizzo di tali farmaci, un gran numero di pazienti risulta a rischio. Il personale infermieristico ha un ruolo fondamentale nella gestione precoce dello stravaso; gli infermieri giocano un ruolo chiave nella prevenzione dell evento, adottando tutti i provvedimenti ritenuti utili per ridurne il rischio. PAROLE CHIAVE Stravaso, chemioterapia, prevenzione, trattamento DEFINIZIONE Lo stravaso è definito come la somministrazione inavvertita di un farmaco vescicante nel tessuto circostante, con conseguente potenziale danno tissutale (RCN Standards, 2005). Il National Extravasation Information Service definisce lo stravaso come la fuoriuscita di farmaci somministrati per via endovenosa nel tessuto circostante (National Extravation Information Service, La letteratura internazionale tende a distinguere l extravasation dall infiltration, considerando quest ultima come la fuoriuscita di farmaco non vescicante o di una soluzione nel tessuto circostante. Le conseguenze dello stravaso sono differenti a seconda del tipo di farmaco o di soluzione infusi. Infatti, si possono verificare disturbi che vanno dal lieve disagio fino a reazioni più importanti, incluso la distruzione dei tessuti (Wengstrom, Margulies, 2008). I farmaci possono essere classificati in: non vescicanti - generalmente non causano danni ai tessuti; irritanti - inducono una reazione infiammatoria che solitamente non causa danni permanenti; vescicanti - possono causare un danno tissutale, anche di grado elevato che può estendersi ai tessuti sottostanti coinvolgendo legamenti, tendini, nervi e ossa, con dolore elevato e danno funzionale. È importante sottolineare che alcuni farmaci, esclusi dalla categoria dei farmaci vescicanti, possono ugualmente causare danni considerevoli (Luke, 2005; Sauerland et al., 2006). Il fenomeno dello stravaso di soluzioni vescicanti è stato stimato in una percentuale compresa tra lo 0,1 % e il 6 % (Schulmeister, Camp Sorrell, 2000; Yildizeli et al., 2004; Schulmeister, 2008), anche se una vera incidenza di stravaso di chemioterapici in oncologia non è conosciuta. Tuttavia, visto il comune e diffuso utilizzo di tali farmaci, il numero di pazienti a rischio è elevato (Wengstrom, Margulies, 2008). L incidenza di stravaso nei pazienti con PORT impiantato varia tra lo 0,3% e il 4,7% e può essere causato da posizionamento incompleto o dislocazione dell ago di huber, formazione di fibrin sheath nella punta del catetere o rottura dello stesso (Schulmeister, Camp Sorrell, 2000 ). Solitamente lo stravaso interessa i tessuti, anche se, a causa della rottura dei cateteri venosi centrali o quando la punta migra al di fuori della vena, può interessare mediastino, polmoni e altri distretti (Schulmeister, Gli infermieri hanno un ruolo chiave nella prevenzione e gestione dello stravaso, la precoce identificazione dei sintomi permette di agire in modo tempestivo ed efficace al fine di ridurre il danno tissutale. I fattori che influiscono sull estensione del danno tissutale dipendono dalla sede in cui si verifica lo stravaso, dalla quantità di farmaco stravasato, dalla sua concentrazione, dalla sua azione vescicante e dalla modalità con la quale lo stravaso viene gestito (tempi e modi) dall infermiere e dal medico (Clamon, 2001). 1 Deposito di fibrina sulla parete esterna del catetere, che si estende alla sua apertura e progressivamente risale verso l interno della stessa. 40

2 INFERMIERISTICHE SCIENZE PREVENZIONE Il miglior approccio per minimizzare le conseguenze dello stravaso è la prevenzione, attraverso: la standardizzazione delle procedure: nelle strutture che somministrano farmaci potenzialmente pericolosi è utile l implementazione di procedure che guidino il personale sia alla identificazione dei fattori di rischio che alla prima gestione dello stravaso 2007); la formazione: il personale, che assiste pazienti sottoposti a trattamenti con farmaci vescicanti, dovrebbe ricevere un adeguata formazione che preveda anche la diffusione delle procedure (European Oncology Nursing Society, 2007); l educazione del paziente: il personale sanitario dovrebbe fornire una completa educazione sanitaria ai pazienti a cui verranno somministrati farmaci vescicanti, per permettere loro di riconoscere precocemente i sintomi di uno stravaso. Il paziente deve essere esortato a segnalare qualsiasi sensazione che viene percepita, in quanto utile per identificare precocemente lo stravaso e quindi limitarne i danni ad esso correlati 2007); l adeguata scelta dei presidi: la scelta del tipo di catetere venoso, centrale o periferico, è un aspetto fondamentale. In generale, si consiglia di utilizzare ago cannula del più piccolo diametro possibile e di posizionarlo in vene di grosso calibro (Boyle, Engelking, 1995). L utilizzo dell ago butterfly è sconsigliato (Clamon, 2001; Tully et al., 1981). Le vene periferiche dovrebbero essere utilizzate solo per infusioni di breve durata garantite da un continuo monitoraggio dell equipe infermieristica (Ener et al., 2004). La medicazione dell accesso venoso dovrebbe essere trasparente per permettere l ispezione del punto d inserzione e l utilizzo di bende per fissare l ago cannula dovrebbe essere evitato (European Oncology Nursing Society, Le vene dell avambraccio rispetto a quelle del dorso della mano sono preferite, mentre vene di piccole dimensioni e fragili o vicine ad articolazioni, tendini, nervi o arterie sono da evitare, così come quelle presenti in arti che presentano deficit neurologico o vi sia la presenza o il rischio di linfedema La fossa antidecubitale dovrebbe essere evitata in quanto un eventuale stravaso comporterebbe importanti compromissioni funzionali 2007; Camp-Sorrell, 1998), e qualora un primo tentativo di posizionamento di ago cannula dovesse fallire è utile ripetere la procedura al di sopra del precedente tentativo Nei pazienti con catetere venoso centrale posizionato in succlavia, il rischio di pinchoff syndrom e la conseguente possibile frattura del catetere con potenziale fuoriuscita di farmaco sono eventi cruciali che devono essere valutati con attenzione da parte degli infermieri. I sintomi quali ostruzioni meccaniche intermittenti, difficoltà nell aspirazione di sangue e resistenza all infusione possono indicare la presenza di pinch-off syndrom (Hinke et al.; 1990; Andris, Krzywda, 1997); l adeguata gestione della somministrazione: prima della somministrazione del farmaco è utile adottare alcune precauzioni che possono ridurre il rischio di stravaso: controllare il ritorno venoso dal catetere venoso prima di iniziare l infusione, diluire adeguatamente il farmaco, controllare che l ago cannula o l ago di Huber siano adeguatamente fissati con medicazioni trasparenti. Inoltre, durante la somministrazione è necessario programmare una sorveglianza che garantisca la precoce e rapida identificazione di segni e sintomi quali gonfiore, arrossamento e dolore. Si è dimostrato utile invitare il paziente (Tab 1 a pag. 42) a se- SUMMARY The inadvertent administration of a vesicant drug into surrounding tissue is a frequent event. Indeed, the phenomenon is estimated at a rate of between 0.1% and 6%. However, the consequences are important and considered the common and widespread use of these drugs most patients are at risk. Nurses have a key role in the management of extravasation, which must begin early, but still more important is the contribution that nurses can take to prevent the event, taking all measures necessary to reduce the risk. KEY WORDS Extravasation, chemiotherapy, prevention, treatment, entravenous. 2 Schiacciamento del catetere tra la clavicola e la prima costola 41

3 SCIENZE INFERMIERISTICHE LA GESTIONE DELLO STRAVASO DEVE ESSERE INTRAPRESA IL PRIMA POSSIBILE TENENDO IN CONSIDERAZIONE LE CARATTERISTICHE DEL FARMACO, LA QUANTITÀ SOMMINISTRATA E LA SEDE D INFUSIONE. AFFINCHÉ CIÒ AVVENGA È UTILE UN RICONOSCIMENTO RAPIDO SEGUITO DA UN PRECOCE INIZIO DI TRATTAMENTO gnalare la comparsa di tali sintomi (Wengstrom et al. 2008). L ordine della somministrazione delle terapia (Tab 2) risulta ancora controverso. Infatti, alcuni autori, per ridurre il danno a livello del vaso sanguigno, consigliano di somministrare i farmaci vescicanti prima rispetto ad altri. Secondo altri, la somministrazione delle terapia vescicanti deve avvenire nel mezzo della somministrazione di farmaci non vescicanti. Tuttavia, non ci sono evidenze a favore di una tecnica rispetto ad un altra (Sauerland et al. 2006). GESTIONE La gestione dello stravaso deve essere intrapresa il prima possibile, tenendo in considerazione le caratteristiche del farmaco, la quantità somministrata e la sede d infusione. Affinché ciò avvenga è utile un riconoscimento rapido, seguito da un precoce inizio di trattamento. I segni e sintomi di stravaso sono: bruciore, gonfiore, eritema, mancanza di ritorno venoso e dolore. Solitamente la sintomatologia dolorosa è presente, anche se in alcuni casi può essere assente (Ener et al. 2004). Qualora durante un infusione si evidenziasse la presenza di uno stravaso o anche il solo sospetto, è necessaria la sospensione dell infusione. L evento deve essere segnato in cartella clinica indicando il sito dove è avvenuto lo stravaso, tipo e diametro del catetere venoso utilizzato, tipologia di farmaco, quantità infusa e interventi adottati (Ener et al. 2004). Se possibile può essere utile documentare l evento con una fotografia. In generale possiamo dire che i primi interventi da adottare, in seguito allo stravaso sono 2007): 1. interrompere l infusione; 2. aspirare la maggior quantità possibile di farmaco utilizzando siringhe da 10 ml Tabella 1 - PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO LEGATI AL PAZIENTE Vene di piccolo calibro Ridotta integrità vascolare (anziano, paziente oncologico), vene di piccole dimensioni e fragili Vene dure e sclerosate Vene mobili Ridotta circolazione (esempio: emi lato della mastectomia, linfedema) Sindrome della vena cava od altre patologie che determinano la presenza di edemi periferici Condizioni cliniche pre-esistenti (esempio diabete, precedenti chemioterapie, ecc) Obesità Precedenti venipunture multiple determinano una riduzione dell integrità vascolare Utilizzo di farmaci che determinano nel paziente sonnolenza, alterato stato mentale (p.es. possono limitare la capacità del paziente a comunicare la presenza di disturbi nel sito d inserzione endovenoso), eccessivo movimento o agitazione, vomito o tosse Tabella 2 - GESTIONE TRATTAMENTO ENDOVENOSO (EONS, 2007) Prima della somministrazione Durante la somministrazione Diluire il farmaco secondo le concentrazioni Controllare la comparsa di segni e sintomi di raccomandate infiammazione, rossore, gonfiore e dolore Controllare il ritorno venoso dal catetere attorno al sito in cui è posizionato il catetere prima di somministrare il farmaco venoso Prima di somministrare il farmaco, eseguire Chiedere al paziente di segnalare la comparsa un lavaggio con soluzione fisiologica o glucosio al 5% dolore o gonfiore durante la di segni e sintomi quali ad esempio calore, Fissare il catetere venoso in modo stabile somministrazione durante la somministrazione Utilizzare medicazioni trasparenti 42

4 INFERMIERISTICHE SCIENZE (Wengstrom et al. 2008); 3. se l infusione è avvenuta da catetere venoso periferico rimuoverlo. Se è presente un antidoto la rimozione deve essere eseguita successivamente alla sua somministrazione; 4. non comprimere manualmente la zona in cui è avvenuto lo stravaso; 5. sollevare l arto in cui è avvenuto lo stravaso; 6. se necessario, richiedere la prescrizione e somministrare analgesici; 7. documentare l evento; 8. programmare controlli successivi (follow-up). La gestione successiva dello stravaso dipende dalla tipologia di farmaco. Infatti, l applicazione di impacchi freddi locali e l elevazione dell arto sono sufficienti in caso di farmaci non vescicanti. Mentre in caso di terapia con farmaci vescicanti è consigliata un azione di localizzazione e neutralizzazione o di dispersione e diluizione a seconda del farmaco (European Oncology Nursing Society, Dispersione e diluizione: in alcune tipologie di farmaci (ad esempio Vinblastine, Vincristine, Vindesine) è indicato l applicazione di impacchi caldi che garantiscono una vasodilatazione e un aumento del flusso sanguigno. Gli impacchi caldi dovrebbero essere eseguiti ogni 20 minuti per 4 volte al giorno per 1 o 2 giorni. Al fine di diluire il farmaco fuoriuscito dalla vena considerare la somministrazione sottocutanea di (Unità Internazionali) U.I. di acido ialuronico diluito in 1 ml di soluzione iniettabile Ulteriori studi sono necessari per confermare tale raccomandazione (European Oncology Nursing Society, 2007 ). Localizzazione e neutralizzazione: in caso di stravaso di altre tipologie di farmaci (ad esempio Doxorubicina, Mitomycina C, Daunorubicina, Epirubicina) l applicazione di ghiaccio locale provoca vasocostrizione e limita la diffusione del farmaco. Successivamente, somministrare l eventuale antidoto Oltre all acido ialuronico, segnaliamo i seguenti antidoti: - Dimetilsulfossido (DMSO): l applicazione locale di DMSO può essere utile in caso di stravaso di antracicline (Wengstrom, Margulies et al. 2008) e di Mitomicina C Tuttavia ulteriori studi sono necessari per meglio confermare e analizzare l efficacia di tale antidoto (European Oncology Nursing Society, 2007 ). Il DMSO non deve essere utilizzato insieme a cortisonici (Wengstrom, Margulies 2008). - Sodio Tiosolfato: utilizzato in caso di stravaso di mecloretamina. Tuttavia, vista la mancanza di evidenze a sostegno, ulteriori studi sono necessari per raccomandarne l uso - Dexrazoxane: l efficacia dell utilizzo di tale antidoto nello stravaso di antracicline è stata valutata in studi clinici. Ad oggi risulta essere l unico trattamento che ha ricevuto l autorizzazione dalla European Commission e dalla United States Food and Drug Admnistration (Wengstrom, Margulies 2008; Kane et al., 2008) L utilizzo di cortisonici può essere utile per il trattamento dell infiammazione, anche se vi sono scarse evidenze a sostegno del loro uso nello stravaso. Per il trattamento della sintomatologia dolorosa o altri sintomi si può ricorrere alla somministrazione di farmaci analgesici o antistaminici (European Oncology Nursing Society, La somministrazione locale di soluzione fisiologica viene indicata da alcuni autori come utile per ridurre la concentrazione e quindi il danno dello stravaso di farmaci vescicanti (Schulmeister, 2007; European Oncology Nursing Society, In letteratura è descritto l utilizzo della soluzione fisiologica o della vitamina C e della loro successiva aspirazione come metodi efficaci per la gestione dello stravaso (Schulmeister, Studi eseguiti su cavie hanno dimostrato una scarsa efficacia degli antidoti utilizzati per la gestione dello stravaso; tuttavia l applicabi- L UTILIZZO DI CORTISONICI PUÒ ESSERE UTILE PER IL TRATTAMENTO DELL INFIAMMAZIONE, ANCHE SE VI SONO SCARSE EVIDENZE A SOSTEGNO DEL LORO USO NELLO STRAVASO 43

5 SCIENZE INFERMIERISTICHE Figura 1 - FLOW CHART GESTIONE STRAVASO lità di questi studi sull uomo è limitata in quanto non sarebbe eticamente corretto disegnare studi clinici randomizzati controllati con placebo nella gestione dello stravaso. Considerazioni per le quali il trattamento dello stravaso risulta essere principalmente di tipo empirico e fondato su piccoli studi non controllati, case reports e studi su cavie. Attualmente il sodio tiosolfato è l antidoto raccomandato per la mecloretamina cloridrato (mostarda azotata) e per lo stravaso di cisplatino (Ener et al., 2004; Bertelli et al., 1995). L applicazione topica di Dimetilsulfossido (DMSO) nel trattamento dello stravaso da antracicline ha evidenze contrastanti, alcuni autori concludono che il DMSO è sicuro ed efficace (Bertelli et al., 1995; St. Germain et al., 1994), al contrario altri rilevano che ritarda il processo di guarigione (Harwood, Bachur, 1987). Inoltre, nel 2001 Clamon afferma che il ruolo degli antidoti nello stravaso non è completamente chiaro (Clamon, 2001). Tale affermazione trova conferma nel lavoro più recente di Wickham del 2006 (Wickham R. et al., 2006) nel quale si osserva come antidoti e interventi chirurgici locali siano del tutto empirici e ancora dibattuti nel mondo scientifico. Al contrario il dexrazoxane, somministrato singolarmente, si è dimostrato efficace nel prevenire la necrosi tissutale causata da antracicline rispetto alla somministrazione di dexrazoxane con DMSO e idrocortisone (Langer et al., 2006). Una reazione locale definita flare reaction caratterizzata da calore, prurito e arrossamento lungo la vena o nel sito di iniezione può essere confusa con lo stravaso. In uno studio osservazionale prospettico, in seguito alla somministrazione di doxorubicina, è stato evidenziato un tasso di flare pari al 3% (Vogelzang, 1979). Generalmente tale reazione è transitoria e si risolve in modo spontaneo. Il follow up del paziente con stravaso di farmaco vescicante dovrebbe essere garantito sempre dalla medesima equipe e qualora ciò non fosse possibile, è utile fotografare la zona o cerchiare l area colpita con inchiostro indelebile per garantire un adeguato monitoraggio (Schulmeister, Il follow up deve durare fino alla risoluzione della sintomatologia e prevedere un coinvolgimento del paziente, educandolo a ispezionare la zona in cui si è verificato lo stravaso. CONCLUSIONI In base anche a quanto consiglia il Cancer Nurses Society of Australia (Cancer Nurses Society of Australia, 2007) possiamo affermare (Fig 1): Prima dell infusione il paziente dovrebbe essere educato sulla possibilità che si verifichi stravaso e sulle complicanze ad esso correlate. Educare il paziente a segnalare eventuali bruciori o dolori durante l infusione dei chemioterapici; prima e durante la somministrazione è importante verificare l adeguato posizionamento del catetere, valutandone il ritorno venoso e il buon flusso dell infusione; solo personale adeguatamente formato e competente può somministrare farmaci irritanti e vescicanti; lo stravaso deve essere documentato nel- 44

6 INFERMIERISTICHE SCIENZE la cartella clinica, indicando il sito in cui è avvenuto lo stravaso, quantità e tipo di farmaco, tipo di dispositivo venoso utilizzato, azioni intraprese ed esiti dello stravaso; lo stravaso deve essere segnato come evento avverso; gli ospedali devono avere procedure standardizzate per la gestione dello stravaso dei farmaci. Lo stravaso di chemioterapici, pur non verificandosi frequentemente, rappresenta un evento importante e con conseguenze notevoli per il paziente. La prevenzione rappresenta l intervento più adeguato e più efficace da adottare. Anche in considerazione del fatto che le evidenze scientifiche rispetto all uso degli antidoti nella gestione dello stravaso sono ancora limitate. Per prevenire e per meglio gestire precocemente lo stravaso può essere una soluzione valida ed efficace la realizzazione di procedure condivise, accompagnate da un opportuna formazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari. In letteratura viene indicato utile l implementazione di un kit che garantisca la presenza di materiale sanitario specifico per gestire e documentare lo stravaso. Secondo le Linee Guida dello stravaso della European Oncology Nursing Society, pubblicate nel 2007, gli infermieri hanno un ruolo chiave nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nella gestione dello stravaso. BIBLIOGRAFIA 1. Andris DA, Krzywda EA. (1997) Catheter pinch-off syndrome: recognition and management, J Intraven Nurs, 20(5), Bertelli G, Gozza A, Forno G.B, Vidili M.G, Silvestro S, Venturini M, et al. (1995) Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: a prospective clinical study. Journal of Clinical Oncology, 13, Boyle DM, Engelking C. (1995) Vescicant extravasation: myths and realities. Oncology Nursing Forum, 22(1): 57 67; 4. Camp-Sorrell D. (1998) Developing extravasation protocols and monitoring outcomes. Journal of intravenous nursing, 21, Cancer Nurses Society of Australia, (2007) Central Venous Access Devices: Principles for Nursing Practice and Education, Australia 6. Clamon GH. Extravasation. In M.C. (2001) Perry (Ed.), The Chemotherapy source book (3rd ed., pp ) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 7. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. (2004) Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology, 15, ; 8. European Oncology Nursing Society (EONS), Extravasation Guidelines EONS, Brussels, Belgium. Available at World/getStaticModFile.aspx?id= Harwood KV, & Bachur N. (1987) Evaluation of dimethylsulfoxide and local cooling as antidotes for doxorubicin extravasation in a pig model. Oncology Nursing Forum, 14 (1), Hinke DH, Zandt-Stastny DA, Goodman LR, Quebbeman EJ, Krzywda EA, Andris DA. (1990) Pinch-off syndrome: a complication of implantable subclavian venous access devices, Radiology,177(2):353-6; 11. Kane CR, McGuinn WD Jr, Dagher R, Justice R, Pazdur R. (2008) Dexrazoxane (Totect): FDA review and approval for the treatment of accidental extravasation following intravenous anthracycline chemotherapy. Oncologist,13(4), Langer SW, Thougaard AV, Sehested M, & Jensen P.B. (2006) Treatment of anthracycline extravasation in mice with dexrazoxane with or without DMSO and hydrocortisone. Cancer Chemotherapy and Pharmacology, 57, Luke E. (2005) Mitoxantrone induced extravasation. Oncology Nursing Forum, 32, National Extravasation Information Service ( ) Available at extravasation.org.uk; 15. RCN Standards (2005) Royal College of Nurses: Standards for Intravenous Infusion. Available for download from 16.Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. (2006) Vescicant Extravasation Part I: Mechanisms, Pathogenesis, and Nursing Care to Reduce Risk. Oncology Nursing Forum, 33(6), Schulmeister L & Camp Sorrell D. (2000) Chemotherapy extravasation from implanted ports. Oncology Nursing Forum, 27 (3), ; 18.Schulmeister L, (2008) Management Vescicant Extravasations. The Oncologist,13, ; 19.Shulmeister L. (2007) Extravasation management. Seminars in Oncology Nursing, 23, 3: St Germain B, Houlihan N, & D Amato S. (1994) Dimethylsulfoxide therapy in the treatment of vesicant extravasation: two case presentations. Journal of Intravenous Nursing, 17, Tully JL, Friedland GH, Baldini LM, Goldmann DA. (1981) Complications of intravenous therapy with steel needles and Teflon catheters. A comparative study, Am J Med, 70(3), Vogelzang NJ. (1979) Adriamycin flare: a skin reaction resembling extravasation. Cancer Treat Rep, 63(11-12), Wengstrom Y, Margulies A. (2008) European Oncology Nursing Society extravasation guidelines. European Journal of Oncology Nursing, 12, ; 24.Wickham R, Engelking C, Sauerland C, & Corbi D. (2006) Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing controversies. Oncology Nursing Forum, 33, Yildizeli B, Lacin T, Batirel HF, et al (2004) Complication and management of long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access, 5(4): ; 45

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