Casi di IFI in pazienti con AML

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1 Casi di IFI in pazienti con AML Sindrome polmonare Sindrome sino-facciale Sindrome al CNS Terapia pre-emptive Sepsi Sindrome epatosplenica (Candidosi disseminata cronica) Sindrome cutanea 38

2 CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: fattori di rischio Maschio, 38 anni con recidiva di AML Fattori di rischio Chemioterapia di re-induzione Durata della neutropenia: 29 gg. Relativamente non complicato, trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro 39

3 CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: segni e sintomi Dopo remissione della neutropenia: Dolori addominali Anoressia Nausea intermittente Vomito Segni e sintomi Epato-splenomegalia 40

4 CASO #1 Sindrome epatosplenica nella AML: valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Candida, Trichosporon spp. Valutazione diagnostica Test di funzionalità epatica ALT, AST e bilirubina totale normali Fosfatasi alcalina superiore di 3 volte ai valori normali TAC addominale Lesioni bull s eye epatiche e spleniche Agoaspirato TAC-guidato negativo Sintomi persistenti, eseguita biopsia epatica a cielo aperto Istopatologia coerente con pseudoife Coltura positiva per Candida albicans Ascessi epatici multipli Con autorizzazione Maureen Roden Severna Park, USA 41

5 CASO #2 Sindrome da sepsi fungina nella AML: fattori di rischio Femmina, 51 anni AML di nuova diagnosi Ciclo di chemioterapia a doppia induzione con Ara-C ad alte dosi Episodio di neutropenia (durata 10 gg.) con conta assoluta dei neutrofili attuale = 0 Terapia antibiotica ad ampio spettro per 7 giorni 42

6 CASO #2 Sindrome da sepsi fungina nella AML: segni e sintomi Segni e sintomi iniziali Grave danno alla mucosa Nuovo episodio febbrile a 40 C PA 80/40 mmhg, FC 130 bpm Alterazione dello stato mentale Segni e sintomi del giorno seguente Diffuse lesioni cutanee papulari eritematose Grave dolorabilità muscolare e articolare 43

7 CASO #2 Sindrome da sepsi fungina nella AML: eziologia fungina e valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Candida, Trichosporon spp. Distribuzione (%) delle specie di Candida in pazienti neoplastici in Europa Patogeno Tumore solido (n=90) Neoplasia ematologica (n=157) Totale (n=249) C. albicans (49) C. glabrata (10) Valutazione diagnostica Emocolture positive per Candida tropicalis C. tropicalis (11) C. parapsilosis (11) C. krusei (9) Altro (10) Fungemia persistente Viscoli C et al. Clin Infect Dis 1999;28:

8 CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: fattori di rischio Maschio, 38 anni con AML di nuova diagnosi Fattori di rischio Per mancata remissione dopo il primo ciclo di chemioterapia è stato sottoposto a un secondo ciclo di induzione Trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro senza esiti significativi 45

9 CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: segni e sintomi Sintomi Al 32 giorno di neutropenia presenta tosse, seguita nei successivi 2 giorni da dolori pleurici Segni L Rx torace evidenzia un importante infiltrato cuneiforme nel lobo inferiore destro Anche la TAC toracica mostra una vasta lesione nodulare con segno dell alone nel polmone destro Con autorizzazione Maureen Roden, Bethesda, MD USA 46

10 CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: valutazione diagnostica Viene prelevato un campione ematico che è inviato al Laboratorio per conferma di positività all'antigene di galattomannano (da Aspergillus) Contemporaneamente viene effettuato un lavaggio broncoalveolare (BAL) La citologia mostra frammenti di ife consistenti con Aspergillus Le colture risultano positive per Aspergillus fumigatus Ife settate con ramificazioni dicotomiche angolari Tessuto (colorazione GMS) 47

11 CASO #3 Sindrome polmonare nella AML: eziologia fungina Aspergillus fumigatus Conidi Fialidi uniseriate Eziologia fungina potenziale Aspergillus Zigomiceti Fusarium Scedosporium spp. Altre muffe rare Vescicola conidofora Coltura (Nomarski optics, 450X) hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 48

12 CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: fattori di rischio Femmina, 38 anni con recidiva di AML Fattori di rischio Ha completato il secondo ciclo di chemioterapia di doppia induzione a causa di mancata remissione Durata della neutropenia: 21 gg. Trattata con antibiotici ad ampio spettro hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 49

13 CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: segni e sintomi Febbre Segni e sintomi Ostruzione nasale Conta assoluta dei neutrofili = 0 Sintomi del giorno seguente Dolore orbitale alla digitopressione hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 50

14 CASO #4 Sindrome sino-facciale nella AML: eziologia fungina e valutazione diagnostica Eziologia fungina potenziale Aspergillus, Zigomiceti, Fusarium, Scedosporium spp. Altre muffe rare Valutazione diagnostica La TAC sinusale mostra opacizzazione dei seni mascellari con coinvolgimento osseo Biopsia dei seni mascellari: Ife settate con ramificazioni dicotomiche angolari all istopatologia Aspergillus flavus con coltura hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. Aspergillosi sino-nasale invasiva - TAC sinusale DeShazo RD et al. N Engl J Med 1997;337:

15 CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: fattori di rischio Femmina, 16 anni con recidiva di AML Durata della neutropenia dopo chemioterapia di reinduzione: 20 gg. hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 52

16 CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: segni e sintomi Segni e sintomi Il giorno dopo, alterazioni dello stato mentale e aumento della letargia Al giorno 21, cefalea Al giorno 23, attacchi epilettici hanno una micosi invasiva e devono essere sottoposti a una terapia antifungina. 53

17 CASO #5 Sindrome encefalica nella AML: eziologia e valutazione diagnostica Eziologia potenziale Aspergillus, Fusarium, Zigomiceti, Scedosporium spp. Altre muffe rare Valutazione diagnostica TAC cranio post-crisi epilettica Ascessi multipli Biopsia Coltura positiva per Scedosporium prolificans TAC: Scedosporium prolificans Su autorizzazione: G Maschmeyer, Presentation at Working Group for Serious Infection,

18 CASO #6 Sindrome cutanea causata da inoculazione diretta nella AML: fattori di rischio Maschio, 21 anni Prima diagnosi di AML Dopo chemioterapia di induzione, insorge neutropenia per 14 giorni 55

19 CASO #6 Sindrome cutanea da inoculazione diretta nella AML: segni e sintomi Segni Esame obiettivo: paronichia con eritema, gonfiore e dolorabilità Sintomi Al 10 giorno di neutropenia, dolorabilità al piede destro Su autorizzazione, Maureen Roden, Severna Park, MD, USA 56

20 CASO #6 Sindrome cutanea da inoculazione diretta nella AML: eziologia fungina, valutazione diagnostica Eziologia potenziale Fusarium, Aspergillus, Zigomiceti, Scedosporium spp. Valutazione diagnostica Biopsia cutanea Fusarium solani documentato hanno una micosi invasiva e devono fare una terapia antifungina. 57

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