Anticoagulazione oggi e domani: quali evidenze? Cosa cambia?

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1 Anticoagulazione oggi e domani: quali evidenze? Cosa cambia? Piercarla SCHINCO Specialista in Medicina Interna Specialista in Ematologia Esperta in Trombosi ed Emostasi

2 FA è il più comune disturbo del ritmo cardiaco 1 Nel 2007, 6.3 millioni di persone in US, Giappone, Italia, Germania, Spagna, Francia e UK con FA 2 Dovuto all invecchiamento della popolazione questo numero si raddoppierà nei prossimi 30 anni 3 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110: Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec Go AS, et al. JAMA 2001;285:

3 FA è associata ad uno stato pro-trombotico (rischio per ictus ~5 volte più alto) 1 Il rischio di ictus è uguale in pazienti con FA parossistica o persistente 2,3 L ictus cardioembolico ha una mortalità a 30 giorni del 25% 4 e una mortalità a 1 anno del ~50% 5 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25 146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

4 Il peso economico dell ictus American Heart Association ha stimato che i costi diretti ed indiretti dell ictus negli USA nel 2008 ammontino a 65,5 miliardi 1 di dollari Un Registro tedesco ha mostrato che il costo globale dell ictus nel primo anno ammonta a Una riduzione dei ricoveri ospedalieri dovuti ad ictus correlati a FA in UK permetterebbe di risparmiare una cifra stimata in 30 milioni/anno 3 1. Rosamond, W et al. Circulation 2008;117:e Kolominsky-Rabas PL, et al. Stroke 2006;37: Stewart S, et al. Heart 2004;90:

5 Fibrillazione Atriale Stratificazione del rischio tromboembolico

6 Fibrillazione Atriale Stratificazione del rischio tromboembolico

7 Fibrillazione Atriale La terapia di prevenzione delle tromboembolie La terapia con anticoagulanti orali e unanimamente riconosciuta come efficace nella prevenzione dell ictus nei pazienti con FA

8 IL Warfarin (COUMADIN) OGGI

9 WARFARIN: MECCANISMO D AZIONE Vitamina K epossido Vitamina K ridotta fattori II, VII, IX, e X Proteina S e C inattivi fattori II, VII, IX, e X Proteina S e C attivi Impedisce la riduzione della vitamina K, essenziale per l attivazione dei fattori II VII IX e X, P:C e P:S Non ha effetto sul trombo già formato L effetto anticoagulante compare dopo ore

10 Decine di studi hanno dimostrato l efficacia antitrombotica del warfarin

11 IL WARFARIN HA UN INDICE TERAPEUTICO RIDOTTO CORRELAZIONE TRA EVENTI CLINICI e INR nei PZ. con FA Ictus ischemico Emorragia cerebrale

12 Il Warfarin è uno dei farmaci più frequentemente associati ad Eventi Avversi E uno dei primi 5 ff. correlati ad Eventi Avversi E uno dei primi 5 ff. correlati a Ricoveri x EA Un Ricovero su 7 in PS è dovuto a EA da warfarin Insieme ad Insulina e Digossina, è responsabile di un Ricovero su 3 in PS nei soggetti con > 65 anni

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14 Studi registrativi fase 3 Oltre pazienti

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16 RRR - 34% Risultati degli studi registrativi RRR - 21% RRR - 21% RRR - 13%

17 Emorragie intracraniche: risultati oltre le attese Verdecchia P. et al. Intern Emerg Med (2016)11:

18 Anziani e NAO J Am Heart Assoc. 2016;5: e J Am Heart Assoc 2016; 5: e doi: /JAHA

19 Anziani/IRC e NAO Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial Halvorsen S et al. Eur Heart J 2014; 35:

20 Nuovi anticoagulanti: pratica clinica Monitoraggio laboratoristico Reverse dell effetto anticoagulante Gestione perioperatoria Gestione complicanze emorragiche

21 NAO: interazioni farmacologiche

22 DOAC reversal agents in development Idarucizumab 1 Target: dabigatran Phase I Phase II Phase III Patients requiring urgent surgery/with major bleeding; started May ,3 Submitted to EMA/FDA/ Health Canada Feb/Mar 2015 FDA approva l October Andexanet alfa (PRT064445) 1 Target: FXa inhibitors Phase I Phase II Phase III Patients with major bleeding; started Jan Ciraparantag (PER977) 1 Target: universal Phase I Phase II Ongoing 6 1. Adapted from Greinacher A et al. Thromb Haemost 2015; 2. Pollack C et al. N Engl J Med 2015; 3. Pollack CV et al. Thromb Haemost. 2015; 4. FDA 2015

23 Metanalisi

24 NAO: conferma efficacia/sicurezza nelle metanalisi -20% endpoint primario -50% stroke emorragico -10% mortalità

25 Migliora l aderenza Registro Danese di pz J Am Heart Assoc 2017; 6 e004517; doi: /JAHA

26 Migliora rapporto costo-efficacia ICER per QALY PLoS ONE 2014;9:e103974

27 I NAO nelle linee guida

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29 Come è cambiato l uso della terapia anticoagulante nel mondo

30 Heart 2017;103:

31 Conclusioni I NAO sono più efficaci e sicuri di VKA e presentano una serie di vantaggi pratici I risultati dei grandi trial sono confermati anche nelle sottoanalisi (IRC, anziani, HF) nelle metanalisi e nel real world Alla Iuce dei risultati dei trail, metanalisi e rw, dei dati su persistenza/aderenza e costo-efficacia le linee guida indicano i NAO come farmaci di prima scelta I vantaggi dei NAO hanno determinato incremento dell utilizzo della TAO nel mondo (GLORIA AF, GARFIELD)