IPOGLICEMIA/IPERGLICEMIA IN OSPEDALE: GESTIONE INFERMIERISTICA

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1 IPOGLICEMIA Bellini Elisa Azienda Ospedaliera Sant'Anna - Como Presidio Ospedaliero Cantù-Mariano Comense Struttura di Mariano Comense Direttore della scuola formatori OSDI COMO GIUGNO 2013 HOTEL PALACE IPERGLICEMIA IPOGLICEMIA/IPERGLICEMIA IN OSPEDALE: GESTIONE INFERMIERISTICA

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3 GESTIONE DELL IPOGLICEMIA E DELL IPERGLICEMIA La corretta gestione dell ipoglicemia e dell iperglicemia non può oggi non passare da una autonomia da parte del personale infermieristico

4 GESTIONE DELL IPOGLICEMIA E DELL IPERGLICEMIA Questa autonomia deve essere garantita dall utilizzo di protocolli efficaci sicuri e soppratutto condivisi

5 L addestramento del personale e l uso di protocolli standardizzati appare come l approccio più corretto per ridurre i rischi PROTOCOLLI

6 Nascono dall esigenza di migliorare 1. L assistenza 2. La competenza 3. La responsabilità 4. Raggiungere uno Standard Qualitativo elevato 5. Uniformare i metodi di lavoro 6. Modificare i comportamenti 7. Valutare la qualità dell assistenza 8. Promuovere l aggiornamento

7 REQUISITO ESSENZIALE Il protocollo deve essere condiviso dal Team in quanto necessitano della collaborazione attiva di tutti i componenti dell equipe.

8 PUNTI DI FORZA Garantire uno standard condiviso di omogeneità assistenziale e terapeutica e di verificabilità Migliora i percorsi di acquisizione dei dati a tutela della salute dei pazienti Migliora l utilizzo dei presidi e delle risorse umane Consente all operatore di assumere la piena responsabilità della presa in carico, del monitoraggio e della terapia del paziente iperglicemico dal suo ingresso fino alla dimissione

9 PUNTI DI CRITICITA 1. Difficoltà a seguire un approccio terapeutico standardizzato da parte di tutti gli operatori (mancanza di conoscenza) 2. Difficoltà dei medici nel dare autonomia e responsabilità agli infermieri ; 3. Maggior carico infermieristico assistenziale; 4.Tempo limitato degli infermieri per fare educazione terapeutica; 5. Difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo e responsabilità.

10 Ogni residenza sanitaria assistenziale che ospiti pazienti diabetici dovrebbe avere un piano o un protocollo concordato di assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione C)

11 Il diabete è condizione frequente nelle corsie ospedaliere. A livello internazionale la prevalenza del diabete negli adulti ospedalizzati è stimata tra il 12 e il 25%.

12 Paziente acuto o non critico Per acuto si intende qualsiasi paziente (generalmente vigile) ricoverato in ambiente ospedaliero e che necessita di bassa o media intensità di cure. Paziente critico È un paziente ricoverato in ambiente ospedaliero che necessita di alta intensità di cure (per patologie acute gravi, quali infarto miocardico, ictus, shock settico o insufficienza respiratoria grave, che richiede una terapia intensiva o semiintensiva e che, di norma, non si alimenta per os nelle prime ore). TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso

13 Obiettivi del controllo glicemico nei pazienti ospedalizzati AMD SID. Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito Infomedica

14 Monitoraggio dei valori glicemici

15 E necessario ottimizzare il compenso metabolico, personalizzare ogni programma terapeutico, attivare modalità di prevenzione del rischio di complicanze acute sia nel paziente ospedalizzato che in quello ambulatoriale, implementando specifici profili di cura nell ambito del percorso assistenziale della persona diabetica 15

16 Ipoglicemia in ospedale L'ipoglicemia è una condizione preoccupante per i pazienti ospedalizzati. Infermieri, medici e altri operatori sanitari devono essere vigili nella rilevazione, trattamento, e soprattutto prevenire l'ipoglicemia in pazienti diabetici Donna Tomky, MSN, RN, C-ANP, CDE Avanti SectionAbstract

17 Le ipoglicemie rappresentano una complicanza frequente interessano tra il 20 e il 60% dei pazienti soprattutto le persone in trattamento intensivo, soggetti anziani /fragili La minaccia di ipoglicemia è una barriera a fornire un controllo glicemico ottimale in ambito ospedaliero. Il team di degenza se ben addestrato può prevenire o ridurre gli eventi ipoglicemici

18 Cercare di evitare gli episodi ipoglicemici Trattare bene l ipoglicemia.evitando il fenomeno dell overcorrection

19 La prevenzione è la chiave per garantire la sicurezza del paziente 1) Riconoscere fattori precipitanti o di attivazione di eventi 2) Appropriata terapia insulinica o terapia orale 3) Appropriato monitoraggio della glicemia al letto del paziente 4) Educare i pazienti, i familiari, gli amici, al riconoscimento dei sintomi 5) Educare il personale al riconoscimento dei sintomi e il trattamento appropriato 6) Fornire appropriati schemi nutrizionali 7) Applicazione di sistemi per eliminare o ridurre gli errori terapeutici e il trattamento nei pazienti ospedalizzati.

20 Ipoglicemia fattori di rischio Situazioni particolari che possono aggravare il rischio di ipoglicemie Aumentare la frequenza dei controlli glicemici Malnutrizione, scompenso cardiaco, insufficienza renale o epatica, neoplasie, sepsi o infezioni. Riduzione di dose di cortisonici, diminuzione non programmata di introito di carboidrati, vomito, 20

21 Particolare attenzione alle condizioni che possono indurre Ipoglicemia inavvertita: I diabetici affetti da neuropatia autonomica o anziani possono avere perso la capacità di risposta adrenergica all ipoglicemia e non avere quindi i sintomi d allarme, ma solo quelli neurologici (Sopore, Coma)

22 IPOGLICEMIE Per ogni paziente deve essere definito un programma di trattamento dell ipoglicemia. Gli episodi occorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati sulla cartella clinica. (Livello della prova VI, forza della raccomandazione B) 22

23 TRATTAMENTO DELL IPOGLICEMIA Per os Per endovena Per IM

24 Gestione dell ipoglicemia sintomatica Il trattamento del paziente con ipoglicemia severa senza segni di obnubilamento dello stato di coscienza si basa sulla regola del 15 TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso

25 La regola del 15 consiste nella somministrazione di 15 g di zuccheri semplici per os e controllo della glicemia dopo 15 minuti. Se la glicemia è <100 mg/dl, ripetere la somministrazione di 15 g di zuccheri semplici e ricontrollare la glicemia dopo altri 15 minuti, fino ad avere una glicemia > 100 mg/dl. 15 grammi di glucosio equivalgono a: 3 bustine (o zollette) di zucchero un tè con 3 cucchiaini di zucchero un brik di succo di frutta 125ml mezza lattina di Coca-Cola 3 caramelle di zucchero morbide (quelle dure richiedono più tempo per l assorbimento e sono pertanto sconsigliate, al pari del cioccolato). TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso

26 Protocollo Ospedale di Mariano Comense Verificare il valore della glicemia effettuando due misurazioni a distanza di un minuto. Riferirsi al valore ottenuto facendo la media delle due glicemie. (Per esempio se il primo risultato è 58 e il secondo è 62, la media si fa sommando 58 a 62 che è uguale a 120 e quindi si divide per 2, cioè la media in questo caso è 60)

27 Calcolare quanti mg di glucosio mancano per arrivare a 100 mg/dl. (Per esempio se la media era 60 bisogna fare 100 meno 60 che è uguale a 40). Quindi si deve dividere per il numero di riferimento in base al peso corporeo: Per 5 se il peso corporeo è compreso tra kg 33 e 48 Per 4 se il peso corporeo è compreso tra kg 48 e 66 Per 3 se il peso corporeo è compreso tra kg 67 e 79 Per 2 se il peso corporeo è compreso tra kg 80 e 100 Per 1 se il peso corporeo > 100 kg Ospedale di Mariano Comense

28 Il valore ottenuto dalla divisione rappresenta la quantità di zucchero da assumere Dopo 15 minuti dalla somministrazione dello zucchero, ricontrollare la glicemia e se il valore è ancora inferiore a 100 mg/dl, ripetere i conteggi e somministrare altro zucchero e quindi ripetere il controllo dopo altri 15 minuti. Si continua ogni 15 minuti fino a quando il valore della glicemia risulterà superiore a 100 mg/dl. Quindi stop e ulteriore controllo dopo 1 ora. Ospedale di Mariano Comense

29 PESO TRA 48/66 KG: Glic. 69 mg/dl 7,5 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 10 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 12,5 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 15 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 17,5 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 20 gr di zucch PESO TRA 67 /79 KG Glic. 69 mg/dl 10 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 13 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 16.5 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 20 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 23 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 26,5 gr di zucch PESO TRA 80/100 KG Glic. 69 mg/dl 15 gr di zucch Glic. 60 mg/dl 20 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 25 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 30 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 35 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 40 gr di zucch PESO >100 KG Glic. 69 mg/dl 30 gr zucch Glic. 60 mg/dl 40 gr di zucch Glic. 50 mg/dl 50 gr di zucch Glic. 40 mg/dl 60 gr di zucch Glic. 30 mg/dl 70 gr di zucch Glic. 20 mg/dl 80 gr di zucch Ospedale di Mariano Comense

30 PROTOCOLLO SPERIMENTALE (PER OS) 1. somministrare glucosio per bocca in quantità proporzionale all entità dell ipoglicemia secondo la segente formula: ml di soluzione glucosata al 20% da somministrare: 120 valore glicemico attuale 2. dopo 15 ricontrollare la glicemia: se inferiore a 100 mg/dl somministrare soluzione glucosata al 20% per bocca in proporzione al valore glicemico riscontrato utilizzando la formula soprariportata, eventualmente ripetendo la procedura ogni 15 fino a raggiugere valori superiori a 100 mg/dl 3. poiché l effetto del trattamento sull ipoglicemia può essere solo temporaneo una volta ottenuta una glicemia superiore a 100 mg/dl ricontrollarla dopo 15 : se il valore di glicemia è ancora superiore a 100 m/dl considerare l ipoglicemia risolta. 4. dopo la risoluzione dell ipoglicemia, se manca più di un ora all orario del pasto successivo, consolidare la glicemia facendo assumere al paziente una quota di carboidrati a lento assorbimento, per esempio 3 fette biscottate o mezzo panino o una confezione di frutta frullata. Poi ricontrollare la glicemia dopo un ora. Ospedale di Desio

31 Ospedale di Desio

32 Gestione dell ipoglicemia sintomatica Il paziente con ipoglicemia grave con obnubilamento dello stato di coscienza deve essere trattato con glucosata al 33% e.v. seguita da glucosata al 10% e da somministrazione di bevande zuccherate non appena lo stato di coscienza renda sicura la deglutizione. TRIALOGUE La gestione dell iperglicemia in area medica. Istruzioni per l uso

33 Trattamento dell ipoglicemia per E.V con glucosata al 33% Paziente nell impossibilità di assumere zuccheri per os. (pz in coma, pz che presenta vomito, pz che non vuole per neuroglicopenia L aumento nella glicemia indotto da una data quantità di carboidrati somministrata per via endovenosa è quantificabile in circa 5 mg ogni g di glucosio ev. Formula per il calcolo della quantità di soluzione glucosata al 33% da infondere [120 (glicemia target da raggiungere) valore della glicemia capillare rilevata]] x 0.6 = ml di soluzione glucosata al 33% da infondere Ospedale di Desio

34 Trattamento dell ipoglicemia per E.V con glucosata al 33% Paz con glicemia capillare = 45 mg/dl [120 45]] = 75 x 0.6 = = ml di soluzione glucosata al 33% da infondere (arrotondare alla decina inferiore) Ospedale di Desio

35 Trattamento dell ipoglicemia per E.V con glucosata al 20% Paz con glicemia capillare = 40 mg/dl [120 40]] = = ml di soluzione glucosata al 20 % da infondere Ospedale di Desio

36 Trattamento dell ipoglicemia per I.M Paziente nell impossibilità di assumere zuccheri per os. (pz in coma, pz che presenta vomito, pz che non vuole per neuroglicopenia) e senza accesso venoso immediatamente disponibile somministrare per via intramuscolare 1 fiala da 1 mg di glucagone (Glucagen) ricercare un accesso venoso e poi procedere come sopra

37 IN OGNI CASO Considerare le cause dell ipoglicemia Informarsi del tipo di trattamento ipoglicemizzante in atto (durata d azione) Valutare la necessità di sostenere la glicemia con infusione venosa di glucosio al 5 o 10% Anche qui attenzione all overcorrection

38 Il paziente iperglicemico ricoverato in ospedale va incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più elevati rispetto al paziente normoglicemico. È indispensabile individuare, definire e trattare tempestivamente e opportunamente l iperglicemia durante il ricovero, ma anche garantire alla dimissione una adeguata continuità di cura dall ospedale al territorio.

39 Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi, gestibili direttamente dallo staff infermieristico, che prevedono un adeguamento delle dosi di insulina infusa guidato dai valori glicemici misurati ogni 1-2 ore. Prevedono la determinazione della dose insulinica non solamente sulla base dei valori glicemici assoluti, ma anche dell andamento glicemico (della velocità delle modificazioni glicemiche)

40 IL PROTOCOLLO DI YALE Prende il nome dall università di Yale: è stato testato in 52 U.O. di terapia intensiva a New Haven nel 1999.

41 IL PROTOCOLLO DI YALE

42 Il protocollo di Yale Monitoraggio della glicemia (GM) 1) Controllare GM ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni consecutive entro il target). 2) Successivamente controllare GM ogni 2 ore; una volta stabilizzati i valori per ore, i controlli GM possono essere effettuati ogni 4 ore, se: a) non ci sono cambiamenti significativi nelle condizioni cliniche, e b) non ci sono cambiamenti significativi nell introito nutrizionale. 3) Valutare il ritorno temporaneo a controlli BG ogni ora, fino a una nuova stabilizzazione, se si verifica una delle seguenti eventualità: a) qualunque cambiamento nella velocità di infusione (quindi GM al di fuori del range di riferimento) b) cambiamento significativo nelle condizioni cliniche c) inizio o sospensione di terapia pressoria o steroidea d) inizio o sospensione di emodialisi o CVVH e) inizio, sospensione, o modificazione della velocità dell apporto nutrizionale (NPT, NPP, nutrizione per sonda, ecc.).

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