AMMISSIONE AL TRATTAMENTO

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1 Regolamento GOT 1. - II G.O.T. nel suo operare si attiene alle leggi, regolamento e circolari statali e regionali, in particolare a quanto previsto all all. F della I. R. 70/84 e successive circolari esplicative;. - il presente regolamento ha lo scope di uniformare le modalità di erogazione delle prestazioni in tutti i presidi ove si effettuano interventi su utenti tossicodipendenza; 3. - e compito del G.O.T, stabilire, assieme agli operatori del presidio competente per territorio, i programmi terapeutici individuali e tutte le eventuali variazioni. Tali programmi dovranno essere sottoposti a verifica periodica. Lo schema del vari programmi deve essere uguale per tutti i presidi U.S.L..Ogni qualvolta vengano portate modifiche al programma, cio deve avvenire alla luce della documentazione sul singolo caso (car-telle cliniche, relazioni, ecc.) cercando il coinvolgimento dell' utente interessato; ogni modifica deve essere registrata sulla cartella clinica affinché 1'intervento terapeutico sia conseguente; 4. - viene adottata temporaneamente come cartella individuale il protocollo rac-colta dati del progetto "M.E.T.O.DI." integrate con notizie di carattere psicologico e sociale che deve essere compilata ed aggiornata da una parte del personale del presidio ed ivi costituita in previsione di un archivio centrale computerizzato; 'accertamento dello state di tossicodipendenza e indispensabile per poter accedere al trattamento. Tale accertamento e competenza del G.O.T. che si avvale della collaborazione degli operator! del presidio territoriale. Lo accertamento avviene con le modalità previste dall'all. A; 6. - ogni trattamento deve essere impostato nell'ottica della globalita dell'a-zione terapeutica (medici, psicologica, sociale} ponendo in atto un ampio ventaglio di risposte sulla base delle esigenze individuate per ogni singolo utente; 7. - lo svolgimento del programma, terapeutico individuale e affidato ai compe-tenti presidi territoriali, Deve essere garantito dall'u.s.l., tramite il G.O.T..ogni supporto specialistico che, a fronte di precise esigenze si rendesse necessario; 8- per ogni periodo deve essere fissato dalla USL sentito il goto e gli operatori, un numero massimo di utenti in trattamento, sulla base delle risorse presenti e dei programmi adottati; 1

2 9. - si stabilisce che il tetto di pazienti da trattare non deve superare 11 numero di 30 per ogni medico convenzionato in servizio (esclusi gli specialista).ii Programma Terapeutico verrà seguito dal G.O.T. con verifiche periodiche. La somministrazione della Terapia Metadonica verrà effettuata presso i Presi-di Ospedaliero e sera effettuata da due infermieri con orario: a richiesta tutti i giorni compresi i festivi il servizio si avvale della collaborazione del volontariato, nell'ambito delle rispettive competenze ed in ottemperanza alle vigenti disposizioni legislative AMMISSIONE AL TRATTAMENTO - Se si ravvisa 1'opportunità di trattamento farmacologico,si accerterà se da quali sostanze è dipendente l anamnesi, esame liquidi biologici); - il trattamento metadonico e praticabile solo in casi di tossicodipendenza stabilizzata da oppiacei; - 1'anamnesi e la presenza di oppiacei nelle urine non sono sufficienti per fare diagnosi quantitative (e nemmeno qualitative) di tossicodipendenza stabilizzata; - per ogni nuova ammissione o riammissione dopo un periodo d_... sarà pertanto necessario ricorrere al test al Naloxone secondo :1 protocollo in uso presso il servizio autonomo di tossicocogia di Firenze (1), oppure ad un periodo di osservazione clinica di almeno 24 ore da attuarsi presso uno degli o-spedali del territorio; - qualora non si evidenziassero sintomi di tossicodipendenza stabilizzata, ogni terapia farmacologica dovrà escludere 1'uso di analgesico-narcotici onde non indurre una tossicodipendenza iatrogena; - la tossicodipendenza da farmaci o droghe non analgesico-narcotiche, richiederà un trattamento sintomatico da stabilire caso per caso (eventuale invio in reparti specialistici); nessun trattamento analgesico-narcotico (metadone) potrà essere intrapreso senza gli accertamenti previsti ed al di fuori di un programma terapeutico globa-le che non si limiti al solo intervento farmacologico; - nei limiti della disponibilità del servizio potranno essere trattati utenti inviati da altri centri purché muniti di programma terapeutico e copia degli accertamenti eseguiti (con congruo preavviso da parte del centro inviante) - - non potranno in ogni caso fossero effettuati trattamenti temporanei "una tantum" a base di metadone: in caso di manifesta astinenza il caso di competenza del piu vicino Pronto Soccorso trattamento eventuale sarà intrapreso solo dopo gli accertamenti e la prassi prevista; - e altresì ammesso il trattamento con farmaco sintomatici (non analgesico-narcotici) in tutti quei casi che possono presentarsi; pronto soccorso, casi dubbi, invio da altri centri con documentazione incomplete o senza preavviso, minorenni etc etc - non sono ammesse variazioni di terapia al di fuori del programma terapeutico e Comunque senza aver ridiscusso il caso in equipe:"in particolare gli addetti alla somministrazione non potranno effettuare nessuna variazione rispetto al piano terapeutico; - il programma terapeutico va verificato periodicamente per gli opportuni controlli e modifiche; - la positività degli accertamenti per la presenza di oppiacei nelle urine comporta una serie di ammonimenti e, in caso di recidiva, la sospensione dal trattamento: in ogni caso la positività non comporta un aumento del dosaggio. 2

3 PROTOCOLLO 2 - SINDROME DI ASTINENZA DA OPPIOIDI a) - La sindrome di astinenza da oppioidi deve essere diagnosticate in modo quantitative, secondo i punteggi ottenuti con la scala di Wang (0-10; Sindrome di astinenza dubbia; 10-20: Sindrome di astinenza media; : Sindrome di astinenza conclamata; vedi allegato 1.); b) - ogni intervento farmacologico eseguito in assenza di una diagnosi quantitative e da considerarsi irrazionale; c) - la terapia della sindrome di astinenza si esegue con farmaci agonisti (meta-done cloridrato sciroppo) o con farmaci attivi nell'eliminare la sindrome di astinenza agendo su altri recettori (clonidina compresse). Le dosi variano, in funzione del grado di astinenza, da 10 a 30 mg per il metadone, da 150 a 30C mg gr per la clonidina; d) - si ricorda che la comparsa dei segni e sintomi iniziali della Sindrome di astinenza e rapida (2 ore dall ultima somministrazione) per 1'eroina; più lenta (3-4 ore) per la morfina; ancora piu lenta (fine a 24 ore) nel caso del metadone TABELLA N 1 Valutazione della sindrome Astinenziali da Oppioidi, secondo Wang S I N T O M I + - ORRIPILAZIONE 6 0 VOMITO 9 0 TREMORI 6 0 SUDORAZIONE 6 0 AGITAZIONE 4 0 COSTIPAZIONE NASALE 4 0 LACRIMAZIONE 4 0 SBADIGLIO 4 0 SENSAZIONE DI CALDO 3 0 SENSAZIONE DI FREDDO 3 0 DOLORI ADDOMINALI 3 0 CONTRAZIONI MUSCOLARI 3 0 DIARREA 6 0 MIDRIAISI 6 0 POLSO P.A. PUNTEGGIO TOTALE 1 A 10 NEGATIVO 10 A 20 = ASTINENZA MEDIA SUPERIORE A 20 = ASTINENZA CONCLAMATA 3

4 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER L'AMMISSIONE AD UN PROGRAMMA METADONICO Un paziente deve essere ammesso al trattamento attraverso il seguente schema operativo: - Accertamento dell'identità. - Verifica, attraverso un esame medico che il soggetto sia dipendente da eroina, morfina, derivati o oppiacei sintetici, o che abbia volontariamente abbandonato un programma metadonico di stabilizzazione o di disintossicazione a l'ungo termine, o che provenga da altro trattamento metadonico, o che, a giudizio clinico,del medico, abbia comunque bisogno di uno dei programmi forniti Prelievo di un campione di urine per l'analisi. Se la dipendenza è inequivoca-bilmente - verificata attraverso altri fatto i indicativi (condizione delle vene e anamnesi raccolta dai familiari), l'analisi negativa delle urine non preclude l'ammissione ai programmi. - Determinazione della durata della dipendenza. - Verifica che, al momento, il paziente non sia iscritto in un altro programma. - Determinazione degli eventuali servizi di cui il paziente può aver bisogno Volontarietà e accettazione incondizionata dei regolamenti del centro da parte del paziente e impegno da parte sua a mantenere una condotta corretta verso gli operatori ed i compagni di programma. Dopo un primo colloquio di orientamento e un periodo di adattamento, il paziente sottoscrive il "contratto terapeutico". Un paziente, per essere ammesso al programma di stabilizzazione con metadone deve: a) - avere più di 18 anni ed una storia di almeno due anni di uso massiccio e costante di sostanza stupefacenti; b) - nel caso di minori deve essere richiesta l'autorizzazione del padre o di chi ne fa le veci, od, in assenza,del Tribunale dei Minorenni; e) - i minori non possono essere ammessi a questi due programmi se non documentane una storia di ripetuti fallimenti di programmi di disintossicazione o di programmi senza sostitutivi. ADEMPIMENTI SUCCESSIVI Al più presto dalla ammissione, per ogni paziente si dovrà procedere al primo colloquio di orientamento da parte del medico e dell'operatore sociale, i qua -li dovranno perfezionare il "contratto terapeutico" e una prima bozza di programma terapeutico individuai". Entro trenta giorni si procederà ai seguenti adempimenti: - Stesura della anamnesi medica, psichiatrica e psicosociale del paziente. - Esame obiettivo ed analisi di laboratorio per determinare la presenza di malattie infettive, polmonari, epatiche, anormalità cardiache, problemi dermatologici, eventuali necessità di prossimi interventi chirurgici, esami radiografici, test di gravidanza, stato di immunizzazione contro il tetano, ed ogni altro esame ritenuto necessario e utile a giudizio del medico Profilo psicosociale completo e definizione dello stato attuale del paziente. Le variazioni della situazione psicosociale devono essere successivamente annotate almeno ogni 90 giorni durante il primo anno di trattamento ed ogni 6 mesi durante gli anni successivi. SERVIZI E TRATTAMENTO Ai pazienti devono essere assicurati i seguenti servizi: 1. - Adeguate prestazioni mediche generiche e specialistiche, diverse dalla chemioterapia per le tossicodipendenze, possono essere fornite direttamente o in collegamento con e diverse UU. 00. dei distretti di appartenenza dell'utente o di altri presidi specialistici Gli operatori forniranno al paziente, ai suoi familiari (previa autorizzazione dell'utente) tutte le informazioni necessarie sui programmi e sui servizi disponibili Ogni programma dovrà prevedere servizi di riabilitazione a carattere educativo, consulenze e trattamenti psichiatrici e psicologici, adeguati interventi di tipo sociale. Questi servizi potranno essere forniti direttamente o invitando i pazienti nelle sedi appropriate 4

5 TRATTAMENTO CON FARMACO SOSTITUTIVO Il GOT determina la dose iniziale per ogni utente all interno di un programma terapeutico alla cui stesura partecipano gli operatori territorialmente competente Un paziente trasferito da un altro programma può usufruire, fin dal primo giorno, di una dose che non sia superiore a quella dell'ultimo giorno del programma di provenienza. La dose deve essere somministrata da personale medico o paramedico e non ci potrà essere nessuna somministrazione prima delle procedura di ammissione; le emergenze sono di competenza del Pronto Soccorso. II metadone viene somministrato in dose unica orale e nella forma di sciroppo. Nei casi di intolleranza accertata al veicolo sciropposo, possono essere predisposte delle soluzioni più concentrate. I pazienti ai quali il metadone è affidato, possono ritirare soltanto confezioni ben chiuse e identificabili che non si prestino ad essere ingerite accidentalmente dai bambini. 1. Nessuna dose può essere somministrata prima che l'utente sia stato identificato e prima che 1'operatore abbia verificato il suo dosaggio sulla scheda. - L'ingestione del metadone deve avvenire di fronte all'operatore il quale deve accertarsi che non vi siano manipolazioni. - SOMMINISTRAZIONE IN FARMACIA: Nei casi in cui il G.O.T. ritenga necessario e opportuno coinvolgere un medico esterno, questi deve essere, di norma, il medico curante. Il medico deve partecipare alla stesura del programma ter. individuale e mantenere con il servizio gli opportuni contatti per controlli, verifiche cambiamenti del programma terapeutico. Al fine di un più efficace controllo ed anche per sgravare il curante dallo obbligo di effettuare analisi urinarie, le ricette devono essere inviate dal curante al presidio pubblico ogni 4 giorni in modo che il presidio possa svolgere i controlli urinari sul tossicodipendente quando questi viene a ritirarle. FIGURA REFERENTE: Ogni volta sia possibile, e sempre in casi di minori, dovrà essere individuata la persona di famiglia che partecipa al piano terapeutico e alla riabilitazione del paziente. In caso di malattia, documentata con certificato medico, del paziente,la per-sona referente può essere autorizzata al ritiro delle dosi di metadone, se è in grado di garantire la corretta somministrazione del farmaco a domicilio. ANALISI DELLE URINE: 1. - Le analisi delle urine vengono effettuate presso il centro a rum del personale infermieristico, oppure presso un laboratorio analisi Le analisi delle urine devono consentire la rilevazione del corretto uso del metadone, l'assunzione da eroina/morfina, cocaina, anfetamine, barbiturici e benzodiazepine Un prime campione di urine viene rilasciato obbligatoriamente all'ammissione. La frequenza dei prelievi successivi deve essere prevista in modo inaspettato, -na regolare, almeno una volta alla settimana p-r i pazienti nei primi tre mesi di trattamento e almeno una volta al mese nei rimanenti casi II paziente deve rilasciare il campione di urina a richiesta del medico e dell'operatore. In caso di rifiuto o di palese tentativo di manipolazione, questi verranno annotati nella cartella personale del paziente. 2. Il test mancato verrà considerato "positivo". DISINTOSSICAZIONE: 5

6 La disintossicazione deve essere attuata per i pazienti che ne facciano richiesta e per quelli che, per decisione dell'equipe ed in consultazione con gruppo Operativo, non sono più in grado di frequentare il presidio.ai pazienti che vengono dimessi per atteggiamento violento, salvo che questo non abbia comportato reati per i quali sia intervenuto l'arresto, deve essere assicurata una disintossicazione protratta almeno per trenta giorni, ed offerte proposte alternative quali la disintossicazione in ambiente ospedaliere o presso un altro servizio sul territorio. Ogni paziente che, per qualsiasi motivo viene sottoposto a disintossicazione deve essere messe al corrente delle difficoltà della disintossicazione, con particolare riguardo ai rischi delle recidive, dell'abuso di alcool e di sostanze non narcotiche. PROVVEDIMENTI: In caso di bisogno, sono previsti i seguenti provvedimenti disciplinari: 1 Ammonizione verbale. Quando il paziente incorra in leggere inadempienze e operatore ritenga che queste possano essere facilmente ovviate nell'immediato futuro. 2 Revoca dell affidamento. Quando il paziente, quale che sia la sua anzianità di trattamento, non segue le regolo del programma. Abusa di non narcotici o di alcool, non frequenta il centro con regolarità viene rinviato a regime precedente - Dimissione in trenta giorni. Quando la condotta del paziente sia tale da non consentire la prosecuzione del rapporto con il centro, questi viene posto in disintossicazione e dimesso dopo trenta giorni Dimissione immediata. Quando un paziente ha un atteggiamento violento che si configura in un reato nei confronti degli operatori o dei compagni del centro viene immediatamente dimesso, anche con l'aiuto delle forze di polizia,ed affidata, se necessario, all'autorità giudiziaria. Per i punti 3. e 4. le decisioni devono essere prese dal G.O.T. COORDINAMENTO CON GLI ALTRI SERVIZI: Ogni volta parte del piano terapeutico individuale comprenda servizi disponibili al di fuori del presidio territoriale, un membro dell'equipe dovrà tenere i necessari collegamenti con le varie sedi esterne. Dovranno, in generale, essere predisposti alieno i seguenti coordinamenti con: 1. Pronto Soccorso. Devono essere garantiti interventi per quanto"riguarda: a) Overdose; b) Sindrome di astinenza. Ogni prestazione di questo tipo deve es-sere segnalata al G.O.T. 2. Ospedali. Ogni volta che un tossicodipendente in cura presso un presidio territoriale venga ricoverato per problemi diversi dalla tossicodipendenza, conserva il diritto a continuare il programma terapeutico individuale in quella sede. L'Ospedale dovrà segnalare l'avvenuto ricovero e gli operatori dei presidi territoriali dovranno tenere i necessari collegamenti. 3. Carceri. Qualora un utente in cura presso un presidio venga incarcerato, conserva il diritto alla prosecuzione del suo programma tramite collegamenti tra il G.O.T. dell'".s.l. 3 ed il G.O.T. competente territorialmente per quel carcere. SCHEMI DI INTERVENTO MEDICO FARMACOLOGICO 6

7 Premesso che compito principale del servizio, in quanto ambito dovrebbe riguardare soltanto la diagnosi e terapia delle varie forme di farmco-tossicodipendenza, essendo di competenza dei reparti di Pronto Soccorso il trattamento delle emergenze (i dosaggi e sindromi d'astinenza ), si indicano di seguito gli schemi di intervento possibili. - DIAGNOSI - Occorre distinguere fra diagnosi di tossicodipendenza da oppiacei {eroina morfina, metadone) e da altri farmaci e/o droghe. Nel caso della tossicodipendenza da oppiacei si danno due casi : 1. - Se dopo il colloquio, la raccolta dell'anamnesi, l'esame obiettivo ed i test sui liquidi biologici l'intossicazione del soggetto e le sue condizioni psico-fisiche non appaiono tali da dover ricorrere alla terapia sostitutiva con metadone, si procederà direttamente al trattamento con farmaci non analgesico narcotici o ad altri tipi di intervento che possono anche escludere l'uso di qualsiasi farmaco 2. Se l'unico approccio possibile si rivelasse la terapia sostitutiva e quindi l'uso del metadone, si rende necessaria una diagnosi non più solo qualitativa, ma anche quantitativa: le due alternative possibili sono il test di evocazione della sindrome d'astinenza con il Naloxone (vedi allegato), oppure un ricovero di almeno 48 h in ospedale per valutare il grado effettivo di intossicazione. Dal punto di vista medico non è né serio né corretto iniziare un trattamento con analgesico narcotici al di fuori di una delle due possibilità appena descritte. In ogni caso fra la richiesta dì intervento e l'inizio di un trattamento che preveda 1 ' uso del metadone è opportuno prendere un congrue lasso di tempo per avere tutti gli elementi diagnostici necessari e per valutare le intenzioni del soggetto rispetto al piano terapeutico globale che gli verrà offerto. Ovviamente potrà iniziare immediatamente ogni altro trattamento che escluda l'uso del metadone: a proposito di quest'ultimo farmaco bene ribadire che non ha assolutamente senso, dal punto di vista medico, una somministrazione "una tantum" o di "pronto intervento" come viene talvolta definita. Diagnosi di altre forme di farmaco/tossicodipendenza; Poiché non si pone il problema di un intervento con analgesico-narcotici, nella maggior parte dei casi sarà sufficiente una diagnosi di tipo qualitativo, da raggiungere attraverso il solito schema (colloquio, esame obiettivo, anamnesi, accertamenti sui liquidi biologici) prevedendo il ricovero per osservazione solo in casi particolarmente gravi o complessi Premesso che ogni programma terapeutico andrà discusso con tutte le componenti del G.O.T. e che in ogni caso ut intervento puramente medico farmacologico f: di norma da escludersi a priori, vediamo quali possibilità di trattamento nono ipotizzabili per le vari" forme di dipendenza: 1. - T0SSICODIPENDENZA DA OPPIACEI (EROINA-MORFINA-METADONE) a ) Trattamento con sintomatici (miorilassanti, analgesici, ansiolitici, antiematici, ecc. ) da dosare qualitativamente e quantitativamente caso per caso: da offrire come risposta immediata per ogni richiesta di intervento, nonché per tutti quei casi che non presentino un grado in intossicazione tale da necessitare di altri tipi di terapia, come risposta d'emergenza in situazioni particolari (es. utente che si imbarca), come terapia di sostegno al termine di un ciclo col metadone. Questo trattamento può essere ambulatoriale.prescritte tramite ricetta, consigliato al medico curante. b) Disintossicazione rapida con cloridina naloxone: da attuarsi in ricovero o-spedaliero per quei soggetti che richiedano un trattamento veloce senza dover frequentare a lungo il centro oppure al termine di un ciclo col metadone (per le modalità vedi allegato). 7

8 e) Trattamento con sola cloridina: anche questo da effettuarsi in ambulatorio, tramite prescrizione o in collaborazione col curante. Trattandosi di un farmaco antiastinenziale che non da assuefazione sarebbe da proporre costantemente in tutti i casi di intossicazione modesta o quando comunque non sia necessario un trattamento con metadone. Decondizionamento a breve termine con metadone (21 giorni). Da effettuare an che in ambulatorio per i dosaggi entro i trenta quaranta mg/:ie, esclusiva mente in ospedale per i casi che richiedessero dosaggi iniziali più elevati. Da usare per quei soggetti che non abbiano già fatto uso di metadone (i 21 giorni sono il limite per non avere fenomeni di assuefazione) o per quelli che vogliamo o debbano concludere rapidamente la terapia. Decondizionamento a lungo termine con metadone. Si tratta della quasi totalità dell'intervento finora offerto:occorrerebbe litarlo invece di soli casi non trattabili altrimenti ed attenersi alla, regola di un dosaggio massimo iniziale non superiore ai trenta mg, dell'andamento a decrescere della terapia sia pure con tempi lunghi e con l'obiettivo del totale affrancamento del soggetto da ogni farmaco e/o droghe. Da ribadire l'incompatibilità alla ricerca degli oppiacei nelle urine: a quei soggetti che risultassero ancora consumatori di eroina dopo le prime ammonizioni il trattamento con metadone va sospeso per almeno tre mesi:in questo periodo possono essere offerti altri protocolli terapeutici con l'esclusione dell'uso del metadone medesimo. f) Trattamento con Naltrexone (vedi allegato) attualmente possibile solo a Firenze per la fase di induzione; è possibile poter seguire successivamente i pazienti ambulatoriamente. In tutti i casi di dipendenza da oppiacei è necessario «seguire frequentemente tese per accertare l'assunzione dei medesimi e, con periodicità variabile, esami di laboratorio più approfonditi (gascromatografia ) per accertare l'uso chiaro di altri farmaci e droghe e l'assunzione del metadone nei casi in cui venga impiegalo tale farmaco. - ALTRE FARMACO - TOSSICODIPENDENZE -DIPENDENZA DA BARBITURICI Da trattare prevalentemente in ricovero ospedaliero tramite la sostituzione del farmaco d'abuso con dosi equivalenti di fenobarbitale da ridurre poi in maniera progressiva e controllata. DIPENDENZA DA BENZODIAZEPINE Da trattare in ambulatorio o in ricovero a seconda della gravita della situazione, con riduzione progressiva fino a zero del farmaco abusato o con sostituzione di quest'ultimo con fenobarbitale come per i casi di dipendenza da barbiturici. DIPENDENZA DA CANNABINICI Non sono possibili trattamenti, medici particolari in quanto non esiste a tutt'oggi una terapia farmacologica specifica. E' previsto il trattamento con psicofarmaci tradizionali { fenotiazina e butirrofenoni) per l'intossicazione acuta e più ancora per la psicosi tossica. DIPENDENZA DA ANFETAMINE - COCAINA LSD Sospensione dell'assunzione ed acidificazione delle urine con cloruro di animoni o per facilitare il catabolismo Neurolettici dalla cloropromazira, l'aloperidolo al litio per la psicosi tossica e la sindrome dissociativa. Nel sospetto di una psicosi tossica, che in genere non si distingue da un episodio schizzofrenico o da altre manifestazioni di competenza psichiatrica.occorrerà disporre accertamenti rapidi sul sangue e sulle urine dei soggetti per accertare la presenza di sostanze d'abuso quali appunto THC, cocaina, anfetamina, LSD Per esigenza di sistematicità. Abbiamo trattato la dipendenza da singole sostanze, ma occorre ricordare che la gran maggioranza dei casi che ci si presentano sono in realtà delle poli tossicomanie, cui si aggiunge spesso l'alcool e lo stesso metadone che, per taluni, è la principale sostanza intossicante. L'abuso contemporaneo delle varie sostanze prese in esame fa si che gli schemi terapeutici non 8

9 possano essere rigidi ma ritagliati sul singola caso. Oltre ai problemi d'ordine psichico o meglio psichiatrico, che sono la diretta conseguenza dell'azione farmacologica di talune sostanze d'abuso, e' è da osservare che nella nostra esperienza circa numerosi casi in cui la psico-patologia sembrerebbe primaria rispetto all'uso di droghe, e comunque di entità tale da far considerare la tossicodipendenza un problema secondario,in queste situazioni spesso l'assunzione di oppiacei è minima e/o sporadica, e quindi tale da non giustificare l'uso del metadone se non come "aggancio": in questi casi, da trattare principalmente con un unico farmaci adatti (ottimi risultati e li ha sempre dati il moditen deport ), se proprio non si può fare a meno del metadone è opportuno limitarsi a bassi o bassissimi dosaggi (10-2,5 cc/die) o, se possibile, al placebo. Va sottolineata la necessità di un ampio scambio e collaborazione con tutti gli altri presidi sanitari dell'u.s.l., e principalmente con i reparti di medicina e psichiatria degli ospedali sia per interventi di tipo diagnostico che di tipo terapeutico. Per quanto concerne in particolare i trattamenti col metadone va al più presto risolto il problema della scissione fra momento di diagnosi, impostazione della terapia, stesura del contratto terapeutico, e momento della somministrazione vera e propria. Il personale addetto alla somministrazione (non necessariamente medico, anzi meglio se paramedico) non dovrebbe avere possibilità di variare o discutere la terapia che viene determinata e verificata unicamente dal G.O.T. nel sue insieme. Molteplici esperienze dimostrato come non si creino conflittualità fra utenti e personale quando non c'è possibilità di contrattare direttamente sulle dosi, e quando si eviti di raggruppare troppi utenti in tempi e spazi ristretti. 9