CASO CLINICO EMBOLIA POLMONARE. Dr. Ermanno Angelini

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1 CASO CLINICO Dr. Ermanno Angelini

2 ANAMNESI PZ. ANNI 78,SESSO FEMMINILE. FUMATRICE(20 SIGARETTE AL GIORNO). IPERTESA (ENALAPRIL 20mg/die). NO INTERVENTI CHIRURGICI. VITA SEDENTARIA PER MOLTE ORE DEL GIORNO.

3 SINTOMI DISPNEA DI RECENTE INSORGENZA (ULTIMI TRE GIORNI).

4 ESAME OBIETTIVO OBESITA (INDICE DI MASSA CORPOREA:31kg/m²). IPOTROFIA DELLE MASSE MUSCOLARI. TACHIPNEA(NUM. DI ATTI RESPIRATORI >20 MIN.). DIFFUSA RIDUZIONE DEL M.V. PA:130/80. FC:80/MIN. CONSISTENZA TESOELASTICA DELL ARTO INF.DEX MAGGIORE DEL CONTROLATERALE.

5 ESAMI DI ROUTINE STRUMENTALI RX TORACE:NORMALE ECG:NORMALE

6 ESAMI DI ROUTINE DI LABORATORIO EGA: PO²: 70mmHg; PCO²: 38mmHg; PH: 7,4. D-DIMERO (TEST LATEX AGGLUTINATION CON LETTURA TURBIDIMETRICA) : 860µġ/L ( V.N: 0-278).

7 ECOCOLOR DOPPLER VENOSO ALL ARTO INF.DEX TROMBOSI OCCLUSIVA DELLA VENA FEMORALE COMUNE,DELLA FEMORALE SUPERFICIALE E DELLA VENA POPLITEA IN ASSENZA DI STENOSI ARTERIOSE DI RILIEVO EMODINAMICO E CON INDICE PRESSORIO CAVIGLIA BRACCIO (ABI) DI 0,95.

8 MDCT TROMBOSI RAMI SEGMENTARI E SUBSEGMENTARI.

9 ECOCARDIOGRAMMA NON SI EVIDENZIA DISFUNZIONE V.DEX.

10 MARKER BIOCHIMICO DI DANNO MIOCARDICO TROPONINA I: 0,2ng/mL (V.N: <0,5ng/mL)

11 CONCLUSIONE DIAGNOSTICA CASO DI EP A BASSO RISCHIO

12 TERAPIA LMWH s.c CON DOSI RELATE AL PESO PER 5 GIORNI SEGUITA DA WARFARIN.

13 DISPNEA PERCORSO DIAGNOSTICO SINTOMI DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI EMBOLIA POLMONARE POLMONITE E BRONCHITE ASMA BPCO riacutizzata IMA EPA PNEUMOTORACE DISSECAZIONE AORTICA TAMPONAMENTO CARDIACO TUMORE POLMONARE FRATTURE COSTALI ANSIA

14 PERCORSO DIAGNOSTICO SINTOMI DOLORE TORACICO TOSSE EMOTTISI SINCOPE IN TUTTI I CASI DI DISPNEA DI RECENTE INSORGENZA, ANCHE IN ASSENZA DI ALTRI SINTOMI SI SUGGERISCE DI PENSARE ALL EP.

15 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAME OBIETTIVO TACHIPNEA LA FREQUENZA RESPIRATORIA DEVE ESSERE MISURATA E LA TACHIPNEA DEVE INDURRE IL SOSPETTO DI EP(70% DEI CASI DI EP). ASIMMETRICA CONSISTENZA DEGLI ARTI INFERIORI(1/4-1/5 DEI CASI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA). UN ARTO INF. PUO INFATTI APPARIRE ALL E.O QUASI NORMALE, PUR IN PRESENZA DI TVP.

16 PERCORSO DIAGNOSTICO FATTORI DI RISCHIO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) ETA FUMO OBESITA TRAUMI MAGGIORI,FRATTURE E INTERVENTI CHIRURGICI IMMOBILIZZAZIONE ALTERAZIONI CONGENITE DELLA COAGULAZIONE CANCRO

17 PERCORSO DIAGNOSTICO PROBABILITA PRE TEST DI EP VARIABILE PUNTEGGIO SINTOMI E SEGNI DI TVP DIAGNOSI ALTERNATIVA RITENUTA MENO PROBABILE DI EP TACHICARDIA >100/min IMMOBILIZZAZIONE O CHIRURGIA NELLE 4 SETTIMANE PRIMA PRECEDENTE TVP O EP EMOTTISI CANCRO PROBABILITA CLINICA BASSA <2 INTERMEDIA ALTA >6

18 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO L RX TORACE,L ECG, E L EGA SONO DA RITENERE ESAMI DI ROUTINE DA EFFETTUARE SEMPRE NEL WORK-UP DIAGNOSTICO DELLA DISPNEA. L RX TORACE DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE POSSONO SIMULARE L EP QUALI LO PNEUMOTORACE,LA POLMONITE E LO SCOMPENSO CARDIACO. L ECG DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE POSSONO SIMULARE L EP QUALI L IMA E PATOLOGIE INFIAMMATORIE DEL MIOCARDIO. L EGA DEVE ESCLUDERE ALTRE PATOLOGIE CHE NON PRODUCONO MISMATCH TRA VENTILAZIONE E PERFUSIONE. L RX TORACE E L ECG SONO PERALTRO NORMALI NELLA META DEI CASI DI EP,L EGA IN UN TERZO.

19 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO D-DIMERO L IMPIEGO DI QUESTO TEST RILEVA LA SUA UTILITA SOLO SE ASSOCIATO A UNA VALUTAZIONE DI PROBABILITA CLINICA. ESAMI DI IMAGING SE IL D-DIMERO E POSITIVO E VI SONO CONDIZIONI DI BASSA-INTERMEDIA PROBABILITA CLINICA DI PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA(IL NOSTRO CASO). NESSUN ULTERIORE ACCERTAMENTO SPECIFICO SE IL D-DIMERO E NEGATIVO IN PRESENZA DI UNA BASSA INTERMEDIA PROBABILITA CLINICA. ESAMI DI IMAGING IN CASO DI ELEVATA PROBABILITA CLINICA INDIPENDENTEMENTE DAL VALORE DEL D-DIMERO

20 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO TROPONINE CARDIACHE E PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE. SONO UTILI NELLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DELL EVENTO EMBOLICO

21 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO ECOCOLOR DOPPLER VENOSO POTER DIMOSTRARE LA PRESENZA DI TVP IN UN PZ. CON SOSPETTA EP NON CONSENTE DI FORMULARE DIAGNOSI DI EMBOLIA,MA AVVICINA ALLA DIAGNOSI DI EMBOLIA STESSA E CONSENTE DI INSTAURARE LA TERAPIA (IL 50% DEI PZ. CON TVP PROFONDA PROSSIMALE POSSONO ANDARE INCONTRO A EP) (IL NOSTRO CASO)

22 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IL D-DIMERO E L ECOCOLOR DOPPLER SONO IN GRADO DI RAFFORZARE IL SOSPETTO DI EP MA LA CONFERMA DEVE COMUNQUE AVVENIRE TRAMITE UN INDAGINE DI IMAGING CHE FORNISCA INFORMAZIONI SULLA VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE.

23 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO MDCT SENSIBILITA :83% SPECIFICITA :96% INFLUENZA DELLA PROBABILITA CLINICA SUL VALORE PREDITTIVO DELLA MDCT. UN NEGATIVO MDCT E UN ADEGUATO CRITERIO PER ESCLUDERE EP NEI PZ. CON BASSA O INTERMEDIA PROBABILITA CLINICA (VPN 96%-89% RISPETTIVAMENTE),MENTRE IL VPN E DEL 60% IN QUEI PZ. CON ALTA PRE-TEST PROBABILITA. ALL INVERSO IL PPV DI UN CT POSITIVO E ALTO IN PZ. CON INTERMEDIA O ALTA PROBABILITA CLINICA (92-96%) MA BASSO (58%)IN PZ. CON BASSA PRE-TEST PROBABILITA DI EP.

24 PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO ECOCARDIOGRAMMA SENSIBILITA 60-70%.UN RISULTATO NEG. NON ESCLUDE EP. VALORE NON DIAGNOSTICO MA PROGNOSTICO. LA DISFUNZIONE DEL V.DEX SI TROVA NEL 25% DEI PZ. CON EP, E LA SUA PRESENZA E CORRELATA AD UN INCREMENTO DELLA MORTALITA DEL 4-5%. IN PZ. CON NORMALE ECOCARDIO LA MORTALITA PRECOCE E <1%.

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