DIETA SPECIALE TIPO A (iperglicidica e ipolipidica)

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1 DIETA SPECIALE TIPO A (iperglicidica e ipolipidica) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: pasta o riso o orzo o farro con olio e parmigiano reggiano, con pomodoro o con verdure; minestra in brodo vegetale o passato di verdura o legumi Secondi piatti: pollo, tacchino, manzo, prosciutto crudo, bresaola, lombo di maiale, pesce (escluso tonno sott olio); una volta a settimana formaggi freschi tutte le verdure cotte o crude, legumi tutti i tipi di frutta yogurt, succo di frutta, frutta fresca, agrumi, purea di frutta, miele, marmellata, banana, parmigiano, tè deteinato, pane comune, prodotti da forno freschi o confezionati dolci o salati non farciti. Recapito telefonico del medico

2 DIETA SPECIALE TIPO B (indicata nella rialimentazione dopo gastroenterite) (a basso apporto di fibre, uovo e lattosio) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: Secondi piatti: pasta di semola o riso con olio e parmigiano carni (pollo, tacchino, manzo, lombo di maiale) o pesce al forno (escludendo l aggiunta di uova, mortadella, verdure, latte e besciamella), prosciutto crudo o cotto, bresaola o parmigiano carote crude o cotte, o patate o zucchine lessate mela o banana prodotti da forno freschi o confezionati dolci o salati non farciti, banana, tè deteinato, parmigiano, pane comune, mela, miele Nota: E più restrittiva di quanto potrebbe essere necessario per venire incontro alla maggior parte delle esclusioni. Recapito telefonico del medico

3 DIETA SPECIALE TIPO C (moderato apporto calorico) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: tutte le preparazioni previste dalla refezione scolastica escludendo il bis Secondi piatti: tutte le preparazioni previste dalla refezione scolastica escludendo il bis, alimenti fritti e salsiccia. tutti i contorni previsti dalla refezione scolastica esclusi patate, purè e gratinati. solo frutta fresca (no banana). yogurt, frutta fresca, prodotti da forno freschi o confezionati dolci o salati non farciti, pizzetta, tè deteinato Recapito telefonico del medico

4 DIETA SPECIALE TIPO D (senza glutine) DATA della richiesta : * DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: NOTA: sono utilizzati prodotti sulla cui scheda tecnica / etichetta è dichiarata l assenza di glutine pasta senza glutine o riso con condimenti senza glutine, brodo di verdure e/o legumi e pizza senza glutine previsti da menu del giorno Secondi piatti: Tutti i tipi di secondi senza glutine previsti dal menu del giorno tutti i tipi di contorni senza glutine previsti dal menu del giorno tutti i tipi di frutta fresca o IV gamma Pane: pane o cracker senza glutine yogurt bianco naturale, frutta fresca, purea di frutta, parmigiano, miele, merende confezionate e gallette di riso senza glutine Recapito telefonico del medico Il genitore autorizza anche la somministrazione dei seguenti alimenti: Cioccolato latte e fondente FIRMA DEL GENITORE: Nota: * la presente richiesta si ritiene valida per tutto il ciclo scolastico frequentato (scuola dell infanzia o primaria) ; tale richiesta deve essere rinnovata al passaggio dalla scuola dell infanzia alla scuola primaria o in caso di cambio sede scolastica

5 DIETA SPECIALE TIPO E DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : Scuola dell infanzia Scuola primaria COGNOME E NOME: Alimento da escludere solo come tale come contaminante indiretto SI NO SI NO Recapito telefonico del medico

6 DIETA SPECIALE TIPO F (No uovo) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova Secondi piatti: tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova tutti i tipi di frutta tutte escluso quelle contenenti uova sia come ingrediente che come contaminante Recapito telefonico del medico

7 DIETA SPECIALE TIPO G (No latte) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: secondi piatti: contorni: frutta: merenda: tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti latte tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti latte tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti latte tutti i tipi di frutta tutte escluse quelle contenenti latte sia come ingrediente che come contaminante Recapito telefonico del medico

8 DIETA SPECIALE TIPO H (No uovo e No latte) DATA della richiesta : DATA scadenza dieta : COGNOME E NOME: Secondi piatti: tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova e latte tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova e latte tutte le preparazioni del giorno escluse quelle contenenti uova e latte tutti i tipi di frutta tutte escluse quelle contenenti uova e latte sia come ingredienti che come contaminanti Recapito telefonico del medico

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