L ESPERIENZA DELLE DIMISSIONI PROTETTE A MONZA

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1 L ESPERIENZA DELLE DIMISSIONI PROTETTE A MONZA Milano 14 giugno 2012 Giornata di studio Re.SSPO Ordine AA.SS. Lombardia Comune di Monza Settore Servizi Sociali - Ufficio Anziani

2 Cosa abbiamoevidenziato Aumento dell utenza anziana fragile per età, patologia, difficoltà funzionali, problemi di accudimento da parte della rete familiare Bisogno di accompagnamento nel caso di un evento critico Richieste di aiuto portate in segretariato sociale dai familiari di persone anziane già dimesse da un ricovero ospedaliero Richiesta di orientamento/accompagnamento nel sistema dei servizi sociosanitari e superamento della loro frammentarietà Presenza del servizio sociale solo in tre presidi ospedalieri

3 A MONZA La popolazione anziana è pari al 23% dei residenti Il 26% della popolazione anziana è over 80 anni e l indice di dipendenza anziani è pari al 39%: trend di crescita Il 60% dell utenza è over 80 anni ed è parz./tot non autosufficiente Comune di Monza Settore Servizi Sociali Ufficio Anziani

4 Nel 2008 gli uffici di piano concordano con l ASL l estensione del Protocollo Dimissioni Protette anche ai casi di fragilità sociale Comune di Monza Settore Servizi Sociali Ufficio Anziani

5 Il percorso 2005: Atto di Intesa ASL/AO/MMG per la continuità delle cure sanitarie non differibili tra ospedale e territorio per l area riabilitativa 2006: Ampliamento del protocollo ad altre aree cliniche ed estensione a tutte le strutture ospedaliere del territorio ASL la dimissione protetta è una sequenza integrata di interventi per facilitare la continuità delle cure tra l ambito specialistico ospedaliero e l ambito dell assistenza primaria luglio 2007: Si considera il bisogno di continuità assistenziale ospedale/territorio per i soggetti in situazione di fragilità sociale

6 2008: Coinvolgimento attivo degli operatori dei servizi sociali comunali e dei servizi sociali ospedalieri nel percorso progettuale (gruppo di lavoro misto sociale e sanitario) Elaborazione di un nuovo ed unico protocollo ASL/AO/MMG/Comuni: non frammentare i bisogni sanitari ed assistenziali della persona e facilitare una presa in carico territoriale integrata

7 Il metodo: partireda chi lavorasul campo Gruppo di lavoro tecnico sociale (Comuni e AO) e sanitario (ASL ed AO) Gruppo di lavoro sociale: un assistente sociale referente per ciascun ambito per superare la complessità Obiettivi Promuovere la continuità delle cure alla persona in dimissione Costruire un percorso condiviso ASL/MMG/AO/Comune Creare percorsi agevolati ospedale-territorio per un rientro al domicilio o in altra unità di offerta

8 Tre livelli Cure sanitarie e sociosanitarie integrate non differibili Cure sanitarie ADI differibili Cure a carattere socio assistenziale che richiedono protezione sociale

9 Cosa chiede il Servizio Sociale all ospedale Attenzione alla fragilità sociale Segnalazioni precoci Cosa chiede l ospedale al Servizio Sociale Tempestività nella risposta Tempi di dimissione secondo le indicazioni segnalate

10 Criteri di fragilità sociale Condizione di salute Età Bisogno di ausili/situazione abitativa Nucleo familiare Rete familiare Bome si presenta la persona al momento del ricovero Ricoveri ricorrenti Bisogno di farmaci semplici non delegabili alla persona

11 Alcune note Tre sistemi che si incontrano (sanitario, sociosanitario, socioassistenziale) con regole proprie Carenza di risorse IDR e soluzioni intermedie tra ospedale/territorio MMG attivato dal Servizio Sociale anche prima della dimissione Necessità di riprendere periodicamente gli elementi essenziali del protocollo Coinvolgimento prevalente di pazienti anziani Alcune specificità già all attenzione di altri tavoli di coordinamento interistituzionali

12 Cosa ci dicono i dati di Monza Primo periodo di sperimentazione (dati riferiti all'ambito di Monza) ANNO 2008/2009* NUMERO ETA' > A.O. S GER ARD O 13 A.O. SEGNALANTE A.O. VIMERCATE 6 POLICLINICO MONZA 5 *da giugno 2008 a marzo 2009

13 Segnalazioni dimissioni protette dal 2009 al 2011 (dati riferiti al Comune di Monza) ETA' A.O. SEGNALANTE PROGETTO POST DIMISSIONE ANNO NUM. < >80 A.O. S. GERARDO A.O. VIMERCATE POLICLINICO MONZA RESIDENZIALE DOMICILIARE A L T R O 2009 * 27 / ** / * da aprile a dicembre ** dipartimento di salute mentale

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