LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E LE SCALE DI VALUTAZIONE: PREGI E LIMITI

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1 Trento 22 novembre 2007 LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E LE SCALE DI VALUTAZIONE: PREGI E LIMITI Bruno Bernardini SC Recupero Funzionale EO Ospedali Galliera, Genova

2 Prevalence and overlaps of comorbidity, disability and frailty Complex care needs Comorbidity Disability 21.5% 46.2% 5.7% 26.6% Frailty Proactive assessment Screening Fried, J Gerontol 2001;56(3):M146-M156, modificata.

3 Fragilità Sindrome biofisiologica caratterizzata dalla progressiva riduzione della riserva omeostatica a livello di ogni organo-sistema associata all invecchiamento. Questa riduzione, disomogenea e non necessariamente irreversibile, rende l organismo anziano più vulnerabile allo stress causato da situazioni patogene, aumentando il rischio di cattivi esiti.

4 La riserva funzionale si riduce: omeostenosi Stroke volume (ml) Frequenza cardiaca (b.p.m.) Riserva 20 Riserva Età (anni) Frequenza cardiaca (b.p.m.) Kenney R.

5 Il ciclo della fragilità Disregolaz. neuroendocrina Anoressia Iponutrizione cronica Invecchiamento Modif.muscolo-schel Bilancio energetico negativo Bilancio azotato negativo MALATTIA Perdita di peso Consumo energetico Perdita di massa muscolare SARCOPENIA Attività Att.metabolica a riposo Velocità del cammino Disabiltà Dipendenza Forza & Potenza VO 2 max Fried LP& Walston J, 1998

6 Co-morbilità Presenza di patologie molteplici ed interattive L 88% degli anziani è portatore di almeno una patologia cronica ed il 25% di questi ha 4 o più patologie. Le malattie vascolari, muscoloscheletriche e neurologiche sono le più importanti, per frequenza ed impatto sulla salute e la qualità della vita.

7 Dis-Abilità Difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana normali per età, sesso e ruolo sociale: è la via finale comune di tutte le fragilità e patologie. Circa il 20% degli anziani è permanentemente disabile, circa il 30% ha limitazioni motorie, il 7-8% è affetto da demenza grave, il 20-33% ha deficit di vista o udito. Le donne, le minoranze etniche e le persone di basso livello socio-economico sono i gruppi di popolazione a rischio particolarmente elevato di disabilità.

8 Qualità della vita Il vissuto di malattia da parte del paziente (caregiver), le aspettative e le preferenze riguardo ai trattamenti Il miglioramento della QoL è un outcome primario dell intervento geriatrico, che assume un importanza crescente in relazione, ad esempio, alla grave disabilità, alla demenza, o nel contesto delle cure palliative.

9 Invecchiamento e disabilità Percento di autonomia Evento clinico avverso A-ADL E-ADL B-ADL E adeguato nel proprio ruolo Coltiva interessi e hobbies ecc. Esce di casa Usa i mezzi Fa la spesa Gestisce le finanze ecc. Si veste e si lava Cammina E continente Si alimenta ecc 0 20 Anni 100

10 Determinanti della Continenza Apparato cardiovascolare Fattori sociali Basso tratto urinario F. cognitiva CONTINENCE Diuresi Motivazione Locomozione Destrezza manuale Fattori ambientali Omeostasi

11 1 SUPPORT A PARADIGM SHIFT Health care is organized around an acute, episodic model of care that no longer meets the needs of many patients, especially those with chronic conditions. Decreases in communicable diseases and the rapid ageing of the population have produced this mismatch between health problems and health care, and chronic conditions are on the rise. Patients, health care workers, and most importantly, decision-makers must recognize that effective chronic condition care requires a different kind of health care system. The most prevalent health problems such as diabetes, asthma, heart disease, and depression require extended and regular health care contact. A new paradigm will dramatically advance efforts to solve the problem of managing diverse patient demands given limited resources.

12 Targeting Arthritis: The Nation s Leading Cause of Disability 2003

13

14 Che cosa significa avere una malattia cronica? E una malattia inguaribile con deviazione dalla normalità, caratterizzata da: permanenza nel tempo, disabilità residua, necessità di supervisione sanitaria e di riabilitazione interpretazione/vissuto personale della malattia.

15 La stessa percezione sul significato della malattia cronica é soggetta ad interpretazioni differenti: Può essere percepita come un fenomeno positivo: infatti in precedenza le persone affette da quelle che attualmente sono malattie croniche morivano precocemente, oppure può essere considerata come una condizione che può continuare a contribuire alla potenziale crescita dell individuo, o della società. Può alternativamente essere vissuta come una condizione negativa: come una situazione di incapacità di guarigione completa e che limita l individuo.

16 La malattia acuta può essere percepita come un espisodio, la malattia cronica é una condizione permanente La presenza di una malattia cronica tende ad interessare ed a condizionare tutti gli aspetti della vita della persona affetta e del suo gruppo familiare: sociali, psicologici, economici, in maniera dinamica con crisi e recuperi ciclici. Il significato e le implicazioni della malattia sono differenti per ogni persona e gruppo familiare; ciò che condiziona lo stress della malattia é la percezione e l interpretazione dei sintomi e delle sue conseguenze alla luce della biografia del soggetto.

17 Per gli operatori? Malattia acuta Responsabilità diretta della gestione del paziente. Guadagno secondario: la gratitudine del paziente genera soddisfazione dello staff Malattia cronica Dirige il piano di cura, ma non è responsabile di esso. Paziente attivo Non cura possibile. Stabilizzazione del quadro Sensazione di onnipotenza, di essere di aiuto e salvare gli altri Risultati rapidamente visibili Recidive ricorrenti possono essere frustranti Decorso cronico e prolungato. Interazione prolungata

18 Comportamento atteso Malattia acuta Comportamento passivo dipendente Sintomi e prognosi prevedibili Scompenso episodico Recupero completo Limitata esperienza Decisioni delegate allo staff Ruolo di malato confermato dallo staff Malattia cronica Indipendenza positiva, ruolo modificato Sintomi progressivi variabili incerto significato Condizione permanente Recupero limitato Ampia esperienza individuale Mantiene potere decisionale Paziente problematico

19 VMD: Definizioni Un processo diagnostico multidimensionale spesso interdisciplinare, che consente -attraverso l identificazione delle risorse e dei problemi medici, psicosociali e funzionali della persona anziana fragile, di programmare un piano di trattamento e di follow up specifico ed individualizzato per quel paziente. Una valutazione multidimensionale tramite la quale vengono scoperti, descritti e per quanto possibile, vengono spiegati i multipli problemi della persona anziana, e nella quale le risorse ed i punti di forza della persona sono classificati, valutate le necessità di assistenza, e viene sviluppato un piano coordinato, focalizzato sui problemi specifici della persona.

20 Scale valutative strutturate, specifiche per ambiti di valutazione ( funzionale, cognitivo, affettivo, gravità di malattia, stress familiare, ecc.). Lavoro centrato per problemi: La presentazione del paziente per la presa in carico, la gestione del paziente ed il follow up sono organizzati secondo la metodologia della lista dei problemi: vengono identificati problemi e risorse del paziente, vengono identificati i punti di rottura dell'equilibrio della situazione globale del paziente e vengono identificati e possibilmente trattati le chiavi di volta della situazione.

21 Il problema delle scale Poiché la VMD è un processo multidisciplinare che coinvolge il paziente, i familiari del paziente, l infermiere professionale, l aiutante, il terapista della riabilitazione, il medico l assistente sociale ecc è necessario creare un linguaggio comune e, oggettivo e universalmente condiviso per comunicare, confrontare i risultati e gli insuccessi

22 Perché è importante adottare un sistema comune di classificazione e valutazione? Non è indispensabile: un sistema di valutazione è uno strumento che mira alla sua eliminazione; esso aiuta il gruppo di lavoro ad acquisire uno stesso linguaggio, uno stesso modo di valutare, una stessa sistematicità di osservazione e una stessa filosofia di lavoro.

23 Permette la trasmissione delle informazioni: Che cosa intendo quando dico che il paziente è migliorato, peggiorato, stazionario? Permette la condivisione e l acquisizione dei risultati: dove il sistema non ha funzionato. Come posso apprendere dai miei insuccessi o dai miei progressi? Conoscendo, trasmettendo e condividendo i risultati. Per condividere e trasmettere i risultati devo possedere un linguaggio comune. Permette di essere sistematici: assicura che tutti gli operatori guardino le stese cose, osservino le stesse cose e non si perdano di vista elementi importanti.

24 Procedura Individuazione del contenuto: identificare le caratteristiche critiche di un certo problema. Costruzione degli item di indagine Sperimentazione Applicazione Validazione.

25 Validazione E la dimostrazione della capacità del test/questionario di esplorare e catturare gli elementi salienti del problema e della popolazione generale che si vuole indagare in maniera valida, riproducibile, sensibile e significativa

26 Validità Capacità del test, dell esame di misurare quello che effettivamente si vuole misurare. Face validity di costrutto concorrente di contenuto predittiva.

27 Attendibilità/riproducibilità Esprime la costanza nel tempo delle misurazioni, sia la sua affidabilità intersoggettiva, nel senso di garantire sempre gli stessi risultati a due ricercatori differenti che utilizzano lo stesso strumento.

28 Esame valido ed attendibile Esame attendibile non valido Esame valido ed attendibile Esame valido non attendibile

29 Sensibilità: indica se e quanto lo strumento sia in grado di individuare correttamente i casi positivi. Specificità: descrive la capacità di escludere i casi negativi, cioè di identificare i casi che non presentano una certa condizione o un certo attributo. Responsività: indica la sensibilità al cambiamento, cioè la capacità di cogliere cambiamenti clinicamente significativi in modo tale che al modificarsi delle condizioni cliniche si modifichi i punteggio al questionario. Rilevanza clinica: misura l impatto clinico delle differenze identificate dal test. Potere predittivo positivo/negativo: indica a livello di una specifica popolazione qual è la probabilità di avere una determinata malattia al risultato positivo di un test

30 Applicabilità Misure generali Misure specifiche Effetto ceiling Effetto floor Altri elementi

31 Come scegliere un test

32 Misura in secondi il tempo necessario ad un individuo per alzarsi da una sedia di altezza normale, camminare 3 metri, girarsi e tornare a sedersi. La persona è vestita normalmente, usa le sue scarpe ed usa i suoi eventuali ausili. Inizia al comando con la schiena contro lo schienale della sedia, le sue braccia appoggiate ad i braccioli. Il soggetto effettua una prova prima della prova a tempo.

33 Timed up and go 2 Classificati a seconda del tempo: <20 secondi; sec, 30 secondi Test correlato con le prestazioni funzionali del soggetto, la velocità di cammino, l equilibrio. Può essere utilizzato come screening per mobilità Come indice delle capacità funzionali, sensibile al cambiamento.

34 Timed up & go test (from Diane Podsiadlo BSc PT, Sandra Richardson MD, Div. Of Geriatrics, Victoria Hospital, Mc Gill University, Montreal, Quebec, Canada, adattato dall'autore) Descrizione del test Punteggio in secondi impiegati Probabilità di indipendenza nelle attività (primarie: basic, allargate: extended) IL TEST: Alzarsi da una comune sedia ( di alt. cm 46), con braccioli ( di alt. cm 63), percorrere una distanza di tre metri in linea retta, girare su se stessi, ritornare, risedersi sulla sedia. E' concessa una prova preliminare, prima di quella cui viene attribuito il punteggio.il punteggio è dato dai secondi impiegati per concludere la prova. gg appoggiato allo schienale della sediaal soggetto è consentito usare l'ausilio abituale se presente: stampella, tripode o deambulatore, ma non è consentita assistenza da parte di persone sec sec. oltre i 30 sec. y da sedia 100%, trasferimento a e da wc 100%, ausili per il cammino 53%, extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 59%, cammino per 70 m 82%, salire le scale 77%, us y da sedia 93%, trasferimento a e da wc 87%, ausili per il cammino 75%, extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 60%, cammino per 70 m 67%, salire le scale 60%,uscir y da sedia 62%, trasferimento a e da wc 73 %, ausili per il cammino 89 % extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 23 %, cammino per 70 m 15%, salire le scale 4%, usc

35 Illness Rating Scale #1/2 Cumulative Illness al. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Parmalee et al. J SISTEMA 1. PATOLOGIE CARDIACHE (solo cuore) 2. APP. VASCOLARE 3. IPERTENSIONE (si valuta la severità, gli organi sono considerati separatamente) 4. APPARATO RESPIRATORIO (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) 5. OCCHI/ O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 6. APP. DIGERENTE, TRATTO SUPERIORE (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari-pancreatiche, escluso diabete) 7. APP. DIGERENTE, TRATTO INFERIORE (intestino, ernie) 8. FEGATO 9. RENE 10. ALTRE PATOLOGIE GENITO-URINARIE (ureteri, vescica, prostata, genitali) 11. SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO E CUTE 12. PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO (SNC e periferico; non include la demenza) 13. PATOLOGIE DEL SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO (include diabete, infezioni, sepsi, malnutrizione) 14. STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) STAGING GRAVITÀ 1. Nessuna menomazione 2. Menomazione Lieve: non interferisce con le normali attività; trattamento facoltativo, prognosi eccellente (es. lesioni dermatologiche, ernie, emorroidi. 3. Menomazione Moderata: interferisce con le normali attività; trattamento necessario, prognosi buona (es. colelitiasi, diabete o fratture trattabili. 4. Menomazione Grave: è invalidante, trattamento necessario con urgenza prognosi riservata (es. carcinoma operabile, insuff. Cardiaca congestizia. 5. Menomazione Molto grave: può essere letale; trattamento di emergenza o inefficace, prognosi grave (es. infarto del miocardio, ictus, emorragie digestive, embolia). DIAGNOSI (ICD9CM) STAGING GRAVITA Lista dei problemi Ingresso Dimiss. INDICI INDICE DI SEVERITÀ (IDS) Media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo le patologie psichiat./comport.) INDICE DI COMORBILITÀ (IDC) N delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio >3 (escludendo la categoria 14).

36 Cumulative Illness Rating Scale #2/2 Parmalee et al. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Coerenza interna= bassa. Affidabilità test-retest= buona. Correlazione tra i due indici= alta. Validità al criterio= l IDS e l IDC sono significativamente associati alla mortalità, all ospedalizzazione, all uso di farmaci, all alterazione degli es. di laboratorio, allo stato funzionale.

37 Indice di Barthel (#1/4) E una scala di Dependence (misura quanto aiuto è necessario perchè una persona possa compiere adeguatamente ed in sicurezza le attività di base della vita quotidiana). Shah et al. J Clin Epidemiol 1989; 8:703

38 Indice di Barthel (#2/4) Interessa il medico perché la disabilità è un indice molto sensibile e affidabile dello stato di salute generale dell anziano.

39 Indice di Barthel (#3/4) Interessa il terapista della riabilitazione perché l obiettivo ultimo del trattamento è quello di far recuperare al paziente i massimi livelli possibili di autonomia nelle attività quotidiane (es. camminare, salire e scendere le scale, ecc.), anche se il criterio-guida del terapista è la menomazione.

40 Indice di Barthel (#4/4) Interessa ancora di più il personale di assistenza perché il livello di dipendenza nelle B- ADL serve come indicazione e misura per pianificare gli interventi assistenziali e verificare i progressi nel tempo.

41 Indice di Barthel: struttura Alimentazione Alimentazione Igiene personale Cura di sè Bagno-doccia Abbigliamento Urinaria Continenza Intestinale Uso del gabinetto Trasferimenti Mobilità Deambulazione Carrozzina Scale

42 Indice di Barthel: punteggio totale 100 Minima 91 Lieve 75 Moderata Dipendenza 50 Grave 21 Completa 0

43 Indipendente o con adattamenti Supervisione o aiuto attivo Dipend. Indice di Barthel: es. di items Indice di Barthel: Trasferimenti 15. Capace di avvicinarsi con sicurezza al letto, bloccare i freni, sollevare le pedane, trasferirsi con sicurezza sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo, cambiare la posizione della carrozzina, trasferirvisi con sicurezza. E indipendente durante tutte le fasi. 12. Necessaria la presenza di una persona per maggior fiducia o per supervisione a scopo di sicurezza. 8. Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o più aspetti del trasferimento. 3. Collabora ma richiede massimo aiuto da parte di una persona durante tutti i movimenti del trasferimento. 0. Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire il Pz., con o senza un sollevatore meccanico. Definisce la situazione e lo standard Stadiano il livello di dipendenza

44 Indice di Barthel: linee-guida (#1/2) Deve servire per il rilievo e la registrazione di ciò che il paziente fa effettivamente, e non di ciò che si pensa potrebbe fare. L obiettivo principale è di stabilire il livello di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, o anche di semplice supervisione, per qualsiasi motivo. La necessità di supervisione fa definire il paziente come NON indipendente. Modificato da DT Wade (1992)

45 Indice di Barthel: linee-guida (#2/2) Le abilità del paziente devono essere valutate sulla migliore evidenza. La condizione migliore è l osservazione/interazione diretta durante le attività e l uso del buon senso. Chiedere al paziente o ai parenti può essere fuorviante. Spesso è sufficiente un osservazione di ore, ma qualche volta è necessario più tempo. Modificato da DT Wade (1992)

46 Scala di disabilità comunicativa DISABILITA COMUNICATIVA 0. NESSUNA: Riferisce l anamnesi in maniera attendibile ed è in grado di discutere di tutti i problemi personali. Ben rapportato all interlocutore e collabora senza problemi alla visita e alle manovre assistenziali. 1. LIEVE: Va guidato per ricostruire l anamnesi e stimolato per parlare dei problemi personali. Adeguato all interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento direttivo per ottenere una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali. 2. MODERATA: Possono essere scambiate informazioni solo ponendo al Pz. domande semplici e per un contesto comunicativo strettamente personale ed attuale. Adeguato all interlocutore ma non riesce a fornire una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali.. 3. GRAVE: La comunicazione è molto compromessa e si ottengono informazioni solo con domande che prevedono risposte si/no e fornendo facilitazioni contestuali e gestuali. Perplesso nel rapporto con l interlocutore e non collabora alla visita e alle manovre assistenziali. 4. COMPLETA: Pressoché assente qualsiasi scambio comunicativo, anche con facilitazioni. Non adeguato all interlocutore e assolutamente non collaborante alla visita e alle manovre assistenziali. 100% Paziente Peso della Comunicazione 100% Operatore Bernardini et al.,1993

47 Scala disabilità comunicativa: struttura implicita e parole-chiave Collaborazione Asseconda i movimenti Gestualità adeguata Aprassia, demenza, disturbi motori Prende l iniziativa Cambia argomento Trova bene le parole Afasia, disartria, dismnesia, demenza, Capacità verbali Rapporto con l interlocutore Mantiene lo sguardo Sintonia emotiva Esplora lo spazio Consapevolezza Neglect, demenza, depressione

48 SDC: pro e contro E un sistema classificazione clinica semplice e ben riproducibile E sensibile ai molti problemi che possono interferire con la comunicazione Ha un elevato valore predittivo Classifica anche disturbi molto gravi della comunicazione (es. demenza grave, afasia) Ha bassa specificità E poco sensibile al cambiamento Non è utile per programmare gli interventi riabilitativi

49 COGNITIVITA : : Mini Mental State Examination 30 Folstein MF, J Psychiat Res 1975; 12: Normale INDIPENDENTE Demenza lieve / moderata Demenza grave DIPENDENTE

50 SF36

51 Modello indicatori del percorso clinico STATO Rischio specifico: Natura e potenziale patologico della malattia principale Rischio Generico Fattori non modificabili Età / sesso Disabilità premorbosa Comorbilità cronica Fragilità sociale Fattori modificabili Disabilità Comunicativa Instabilità clinica Delirium Malnutrizione Infezioni Catetere Ulcere da pressione TRANSIZIONE Fattori interni Risorse e competenze Organizzazione TRATTAMENTO Riabilitativo:tipo,contenuti, intensità, durata. Medico: instabilità clinica. Nursing riabilitativo: processi critici Fattori esterni Supporto familiare Servizi di comunità Regole del sistema Sanitario e Sociale ESITO Paziente-orientati Cammino indipendente Potenziale riabilitativo Non catetere Continenza Non ulcere da pressione Organizzazione-orientati Conclusa riabilitazione Istituzionalizzazione Traferimento acuti Mortalità Lunghezza degenza Bernardini 2006

52 Obiettivi e drive delle attività di cura Limitazione funzionale Attività / Disabilità Obiettivo: recupero funzionale Riabilitativo Nursing Obiettivo: adattamento Medico Obiettivo: Stabilizzazione clinica e cura Patologia / Instabilità

53 STABILIZZAZIONE CLINICA: OBIETTIVI PREVENIRE / TRATTARE La disidratazione e gli squilibri elettrolitici La malnutrizione Le infezioni Il dolore L immobilità e le sue complicazioni La comorbilità (malattie e limitazioni funzionali molteplici) Gli eventi clinici avversi

54 RECUPERO FUNZIONALE: OBIETTIVI RECUPERO: Funzione muscolare (trofismo, elasticità, forza) Articolarità (ROM passivo ed attivo) Coordinazione Postura e cambi posturali Stazione eretta e distribuzione del carico Cammino Autonomia nelle B-ADL

55 RITORNO AL DOMICILIO E QUALITA DELLA VITA: OBIETTIVI EDUCAZIONE/COUNSELING: Del paziente sui rischi della propria condizione e sul significato della disabilità. Dei familiari sui bisogni e le modalità di assistenza al parente. SUPPORTO: Prescrizione ausili Attivazione dei servizi territoriali Modificazioni ambiente Assistenza sociale

56 CARTA DI MONITORAGGIO DELLA GESTIONE INFERMIERISTICA DEI PROCESSI CRITICI ASSISTENZIALI Aspirazione

57 Percento ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE Ammissione Dimissione 25 22, Consist Mod Suppl orale SNG / PEG Percento ,5 MOBILITA Ammissione 50 37,5 Dimissione 25 22,5 0 Posizionamenti Letto Trasf.Carrozzina Assistenza Cammino CONTINENZA Ammissione Dimissione 70 62, ,5 52,5 Percento , Catetere v Cat Intermitt Assorbenti Prompted voiding 0 0

58 INTENSITA ASSISTENZIALE PER TIPO DI PROCESSO-CHIAVE CHIAVE 20,2 26,3 9 6,7 3 mobilità continenza nutrizione ulcere respirazione altri 36,7 Valori %

59 30 Istogramma delle medie X-bar: 15,061; Sigma: 7,2863; n: Alta Intensità Assistenziale 20 20,0 15 Standard di cura 15, ,0 5 Bassa Intensità Assistenziale

60 I PROCESSI RIABILITATIVI: VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE/MULTIASSIALE Funzionale/sociale Piano diagnostico terapeutico Patologica Progetto Riabilitativo Mentale Piano assistenziale

61 MODELLO PER LA COSTRUZIONE DEL CORE-SET DI INDICI DI PROCESSO-ESITO Paziente OUTPUT Organizzazione Nutrizione Dolore Casa Spazio dei risultati Contenzione Transizione Recupero Funzionale Continenza Stabilizzazione Clinica Depressione Decubiti ACEs Spazio degli eventi / processi Spazio dei fattori esplicativi / fattori di rischio INPUT Bernardini, 2004

62 Id. Birth date Date of hip fracture M W TRANSITIONAL INDICATORS No Yes ACEs occurrence Date of Ortho. Ward admission Urinary tract infection Date of surgery Non urinary tract infection Type of fracture / surgery / Non infectious ACEs Antidepressive treatment Date of SARU admission Pain treatment Date of SARU discharge / transfer / death Artificial nutrition Physical and/or pharmacological restraint ASSESSMENT SCORES Pre. Adm. Disch. Fall without major traumatic injuries Barthel Index total score Fall with major traumatic injuries CIRS severity index FIM TM cognitive subscore PATIENT CENTERED OUTCOME INDICATORS Walking independence No Yes MMSE score Presence of severe-complete functional dependence P PULSES Profile score Presence of indwelling bladder catheter CAM score Urinary continence Presence of pressure sores STATUS INDICATORS No Yes Age >75 years ORGANIZATION CENTERED OUTCOME INDICATORS Yes Pre-morbid disability Discharged to home -no further rehabilitation Medical complexity Moderate-complete communicative disability Discharged to home -home care rehabilitation Transferred to Day Hospital for rehabilitation Socioeconomic frailty Transferred to other rehabilitative facilities Presence of acute infection Transferred to Nursing Home Presence of medical instability Presence of delirium Presence of severe-complete functional dependence Presence of indwelling bladder catheter Presence of pressure sores Tranferred to acute care unit for medical instability Deceased Use this form to collect the indicators from patient s clinical charts. Please, complete the general section, register the assessment scores, then check the appropriate indicator s box.

63 INDICI DI STATO : : CARATTERISTICHE CLINICO- FUNZIONALI ALL AMMISSIONE AMMISSIONE (n=212; valori %) Vecchiaia 86.3 Disabilità premorbosa 23.6 Malnutrizione 21.2 Instabilità clinica 23.9 Catetere vescicale 40.1 Ulcere da pressione 25.0 Comorbilità cronica 56.4 Delirium 22.6 Fragilità sociale 20.3 Il 30% aveva disabilità comunicativa lieve-moderata (9.7 % i controlli) Il 12% aveva disabilità comunicativa grave (0 % i controlli) % Controlli V

64 Studio multicentrico frattura femore Coorte di derivazione (n=194) Coorte di validazione (n=212) Setting Intensivo (n=101) Setting Estensivo (n=111) Functional Risk Idex Sensitivity (true positive rate) Specificity (false positive rate) ECS ICS Obiettivi: Descrivere i percorsi di cura per strati di rischio, Verificare gli esiti funzionali tra ICS ed ECS a parità di rischio Verificare l efficienza dei setting

65 Rischio e transizione ALTO INTERMEDIO BASSO

66 Rischio ed esiti BASSO INTERMEDIO ALTO

67 Transizione per livelli di rischio Percento Basso Intermedio Alto ACEs Cadute Restraint Nutrizione Dolore Depressione

68 Esiti negativi per livelli di rischio Percento 10 Basso Intermedio Alto 5 0 Acuti Morti RSA

69 Esiti funzionali per livelli di rischio Percento Basso Intermedio Alto Gain Cammino Ind 75 PR Conclusa Riab

70 Gruppi di Rischio Indipendenza nel cammino per setting di cura e gruppi di rischio Riabilitazione Intensiva Riabilitazione Estensiva RR (95% IC) Basso 87.8 (41) 62.5 (23) 2.8 ( ) Intermedio 82.1 (28) 34.9 (43) 3.6 ( ) Alto 38.5 (26) 11.8 (34) 1.4 ( ) Totale 72.6 (95) 34.0 (100) 2.4 ( ) Valori %. Tra parentesi il n dei pazienti. IC intervallo di confidenza. P

71 Un ultima evidenza Kaplan-Meier estimates by care setting Discharged after functional gain (%) Weeks ICS ECS Functional gain according to care setting Lenght of stay (weeks) Lenght of stay (weeks) ECS ICS Proportion of patients discharged with functional gain Proportion of patients discharged with functional gain Proportion of patients discharged with functional gain Functional gain according to care setting ECS ICS Functional gain according to care setting Lenght of stay (weeks) ECS ICS