Durante le maxi emergenze: Gestione del dolore. Giorgio Cozzi. Pediatria d Urgenza e Pronto Soccorso IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo Trieste

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1 Durante le maxi emergenze: Gestione del dolore Giorgio Cozzi Pediatria d Urgenza e Pronto Soccorso IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo Trieste

2 Kashmir, 8 ottobre 2005 ore 08: morti feriti gravi 3 milioni di evacuati Tutti i maggiori ospedali della regione distrutti, tranne uno: Mobile Surgical Team, Military Hospital, Forward Kahuta Il primo paziente arriva 10 minuti dopo il terremoto 1500 pazienti in 72 ore

3 Kashmir, 8 ottobre 2005 ore 08: pazienti vengono operati 5 mesi 70 anni; 30 pazienti con < 20 anni 82 riduzioni di frattura 56 pulizia e sutura di ferita 8 amputazioni 4 laparotomie Monitoraggio disponibile: Bracciale pressione Saturimetro ECG

4 149 operati Diazepam 0.1mg/kg EV Ketamina 1.5mg-2mg EV Complicanze: 2 intubati per troppo vomito 1 intubati per laringospasmo nessun morto

5 Nepal, 25 Aprile 2015 Magnitudo 7.9 Richter 8200 morti feriti 72 ore dopo l evento: - pronto soccorso - sala operatoria - ICU - ICU neonatale - degenza pediatrica - degenza ginecologica - degenza internistica

6 423 bambini in 12 giorni 22 interventi chirurgici 10 analgosedazioni in pronto soccorso ventilazione desaturazione

7 L Aquila, 6 Aprile 2009, ore 03:32 Magnitudo 6.3 Richter 309 morti 1500 feriti gravi evacuati Scarse indicazioni vengono fornite da linee guida e protocolli validati sulla terapia del dolore durante una maxi emergenza Primo studio che tenta di quantificare la prevalenza e l efficacia di analgesia farmacologica durante un disastro naturale

8 Retrospettivo 4 posti medici avanzati Analgesia fornita nelle prime 5 settimane dopo il terremoto

9 958 cartelle 332 (34%) lamentavano dolore TUTTI hanno ricevuto un antidolorifico 24% FANS 19% PARACETAMOLO 17% TRAMADOLO 12% PARACETAMOLO - CODEINA 4% OPPIOIDE FORTE 2% OPPIODE + ALTRO Avremmo potuto fare meglio se avessimo avuto a disposizione formulazioni transmucosali

10 La mucosa nasale riceve una grande quantità di flusso sanguigno per unità di tessuto. La circolazione nasale è in stretta connessione con quella del SNC. Permette elevati assorbimento e biodisponibilità, bypassando il metabolismo epatico di primo passaggio Via di somministrazione facile e indolore

11 L utilizzo di un atomizer massimalizza l assorbimento e la biodisponibilità

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14 67 bambini (7-15 aa) in PS Frattura di osso lungo Randomizzati: - Fentanyl 1.5 mcg/kg IN - Morfina 0.1mg/kg IV

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16 Farmaci somministrati nelle ambulanze durante chiamate per incidenti maggiori nel interventi c erano feriti (38.9%) il paziente lamentava dolore Il dolore era il sintomo più frequentemente lamentato

17 FARMACI SOMMINISTRATI Ossigeno 16.2% Cristalloidi 6.9% Altri 5.2% Analgesici 3.2% Antiemetici 1.5% ANALGESICO Fentanyl 755 Morfina 454 Paracetamolo 6 Ketorolac 3 Inotropi 0.9% Broncodilatatori 0.9% Sedativi 0.8%

18 7146 bambini arrivati in pronto soccorso per trauma 1493 (20%) bambini inviati dopo una prima valutazione medica o infermieristica

19 223 (46%) bambini non ha ricevuto nessun analgesico

20 Retrospettivo 5-15 aa Confrontato: - Morfina 0.1mg/kg IV - Fentanyl 1.5-2mcg/kg IN

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22 Nessuno studio al di fuori dell ospedale ha evidenziato effetti avversi gravi dopo utilizzo di fentanyl

23 Significativamente più nausea e vomito in chi assumeva tramadolo

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25 Ambiente estremo Ristrettezze logistiche Possibilità limitata di evacuazione

26 286 feriti da arma da fuoco dell esercito americano in Iraq e Afghanistan che hanno ricevuto antidolorifico sul campo di battaglia

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28 Analgesia farmacologica in corso di maxi emergenza Poco studiata Limitazioni organizzative Limitazioni medico-legali Limitazioni culturali Vi sono sempre più esperienze di utilizzo di analgesia transmucosale in setting pre-ospedaliero dalle quali partire: FENTANYL INTRANASALE

29 ANALGESIA - ANALGESIA FARMACOLOGICA - ANALGESIA FISICA (immobilizzazione, ghiaccio) - ANALGESIA NON FARMACOLOGICA: -- riduzione della paura -- riduzione dell ansia L ansia nel bambino aumenta la percezione dolorosa e modifica il ricordo dell esperienza dolorosa

30 La riduzione dell ansia e del distress deve far parte del bagaglio di conoscenze e della professionalità dell operatore che si occupa del bambino. Vi sono tecniche sperimentate che dobbiamo conoscere: Conforto fisico Uso corretto delle parole Distrazione che possono e devono essere utilizzate in qualsiasi contesto