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1 Master di II livello Clinical Risk Management Università degl Studi di Padova modulo 2 28 maggio-1 giugno 2007 Il rischio clinico: Politiche Nazionali Aspetti trattati Quadro di riferimento Azioni del 1 Attività svolte 2 Attività in corso 3 Prospettive future Dott.ssa Rosetta Cardone Contesto nazionale Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori, eterogenei e dinamici, orientati al raggiungimento di un obiettivo comune la cura del paziente Accordo Stato Regioni 8 Agosto 2001 Presa d atto della nuova realtà istituzionale (Riforma del Titolo V) Competenza esclusiva dello Stato -> determinazione dei Livelli Essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale (art. 117), (Il ruolo dello Stato in materia di sanità si trasforma, quindi, da una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante dell equità sul territorio nazionale) Contesto nazionale D.P.C.M. 29 novembre 2001 Definizione dei livelli essenziali di assistenza Piano Sanitario Nazionale (DPR 23/5/2003) Garantire e monitorare la qualità dell assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche Piano Sanitario Nazionale Al Piano Sanitario Nazionale è affidato il compito di delineare gli obiettivi da raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri diritti sociali e civili in ambito sanitario, in coerenza con l U.E, l OMS e il C.E., che elaborano in modo sistematico gli obiettivi di salute e le relative strategie. 1

2 Piano Sanitario Nazionale Promozione del Governo Clinico Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel Servizio Sanitario Nazionale Il miglioramento della qualità richiede un approccio di sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i pazienti, i professionisti e l organizzazione: la logica è quella della programmazione, gestione e valutazione del sistema in forma mirata all erogazione di prestazioni cliniche per la tutela della salute della popolazione. Processo di modernizzazione dei servizi, per favorire il miglioramento degli standard di qualità delle prestazioni Il principio è quello della programmazione, gestione e valutazione del sistema sanitario, ai fini dell erogazione di prestazioni appropriate per la tutela della salute della popolazione Determinanti del GC 1. Esiti / Outcomes 2. Pratica basata sull Evidenza 3. Audit 4. Gestione del rischio 5. Linee guida cliniche 6. Collaborazione multidisciplinare 7. Ricerca e sviluppo 8. Coinvolgimento dei pazienti 9. Reclami 10.Comunicazione e record individuali 11.Apprendimento, educazione continua 12.Staff Piano Sanitario Nazionale (DPR 23/5/2003) Identifica il tema del rischio clinico come ambito prioritario di sviluppo della qualità del Sistema Sanitario Nazionale L obiettivo strategico Garantire e monitorare la qualità dell assistenza sanitaria e delle tecnologie biomediche promuove, tra l altro, la realizzazione di un sistema coordinato di vigilanza dell errore, articolato a tre livelli (nazionale, regionale ed aziendale), che utilizzi un metodo standardizzato di raccolta ed analisi dei dati e che sia sostenuto da una rete informatica Piano Sanitario Nazionale Approccio, multi-disciplinare, di sistema, con azioni di formazione e monitoraggio. La formazione deve prevedere un livello nazionale, regionale ed aziendale e deve consentire a tutti gli operatori di acquisire la consapevolezza del problema del rischio clinico, per favorire la cultura della sicurezza che considera l errore come fonte di apprendimento e come fenomeno organizzativo, evitando la colpevolizzazione del singolo. Piano Sanitario Nazionale Le attività di monitoraggio, devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario 2

3 Patto per la Salute Intesa Tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano Il Patto per la salute è stato adottato su proposta del Ministro della Salute e del Ministro dell economia e finanze, condiviso dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e di Bolzano, il 5 ottobre 2006 e prevede, tra l altro, al punto 4.10, di adottare un Programma nazionale per la promozione permanente della qualità nel Servizio sanitario nazionale Qualità Obiettivi di politica sanitaria nazionale Promozione di governo clinico Educazione Continua in medicina Linee guida cliniche Misure di esito clinico Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico Riduzione delle disparità dello stato di salute e di accesso alle cure La politica delle Alleanze Pazienti Operatori Associazioni Istituzioni nazionali/internazionali Ordini e Collegi Società scientifiche componente strutturale dei LEA aspetto specifico del tema generale del Governo clinico impatto sociale La sicurezza dei pazienti rilevanza nella politica sanitaria Obiettivi: COMMISSIONE TECNICA SUL RISCHIO CLINICO (2003) Risk Management in Sanità. Il problema degli errori 1. Promuovere una nuova cultura della sicurezza per i pazienti e gli operatori sanitari 2. Fornire una raccolta di riflessioni e suggerimenti per conoscere e prevenire l errore in sanità Quadro di riferimento sul risk management: Definizione di rischio clinico Classificazione degli errori Metodi per l analisi del rischio Gestione del rischio clinico 3

4 Risk Management in Sanità. Il problema degli errori Aspetti specifici trattati Rischio Clinico da farmaci Rischio ed errori in laboratorio Rischio associato al sangue Rischio associato alle procedure diagnostiche Gestione delle informazioni e comunicazione con i pazienti Nuove tecnologie per ridurre il rischio clinico Linee di indirizzo Rafforzare i meccanismi di tutela dei cittadini Migliorare la formazione Razionalizzare i diversi provvedimenti normativi Individuare una comune tassonomia Attivare sistemi di gestione del rischio clinico Sviluppare la cultura della sicurezza imparare dall errore, che si basa anche sul principio dell imparare dall errore per mettere in atto misure efficaci di prevenzione degli errori Gruppo di lavoro Individuare soluzioni operative per la definizione di : sistema di monitoraggio degli eventi avversi elaborazione raccomandazioni modalità di formazione per gli operatori sanitari AREE PRIORITARIE Individuare soluzioni operative per la definizione di un Sistema di monitoraggio degli eventi avversi ed Elaborazione di Raccomandazioni Promuovere il coinvolgimento dei pazienti Aspetti assicurativi e medico legali in ambito di gestione aziendale del rischio clinico Promuovere la Formazione degli operatori sanitari e produrre strumenti Sistema di monitoraggio degli eventi avversi Il monitoraggio degli eventi sentinella Eventi sentinella Eventi avversi Near misses il progetto World Alliance for Patient Safety, (OMS) indica come priorità per i sistemi sanitari la promozione e lo sviluppo di politiche e pratiche sanitarie rivolte alla sicurezza dei pazienti, tra cui l istituzione dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi 4

5 Il Piano Sanitario Nazionale pone enfasi, nell ambito delle attività di governo clinico, alle attività rivolte alla sicurezza dei pazienti ed in particolare prevede che le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella. Misurazioni degli eventi avversi e del rischio Morbidity and mortality conferences and autopsy Malpractice claims analysis Adverse event reporting system Administrative data analysis Chart review Electronic medical record Observation of patient care Clinical surveillance Safety walk around Focus group Focused review Failure modes and effects analysis Scelta La scelta del metodo di misurazione appropriato deve essere funzionale agli obiettivi prefissati. Rispetto ad altri metodi, quali gli studi di popolazione basati sulla revisione delle cartelle cliniche o sull analisi dei dati amministrativi, i Sistemi di Reporting non forniscono dati di incidenza o prevalenza di eventi avversi, perché numerosi fattori possono influire sulla segnalazione degli eventi avversi errori Caratteristiche di un sistema di segnalazione Validità Gli esiti sono rappresentativi della realtà? (Sensibilità, specificità, valore predittivo) Rilevanza Gli esiti sono clinicamente importanti?( numero e caratteristiche dei pazienti a rischio, gravità degli esiti, prevenibilità) Livello di dettaglio La descrizione del rischio è sufficientemente dettagliata? È sufficientemente dettagliata per identificare le possibili soluzioni? Popolazione Lo studio coinvolge tutti i pazienti per tutto il periodo? Tempestività Quanto tempo intercorre dall esito alla definizione dell evento? Recepimento da parte dei clinici I clinici aderiscono al metodo di misurazione? I clinici ritengono I risultati importanti? Shojania,2007 Vantaggi e svantaggi di un sistema di segnalazione Vantaggi: Può rilevare errori latenti Fornisce prospettive multiple e nel tempo Può essere di routine Svantaggi: Bias di reporting Bias ex- post Non è sistema affidabile per misurare l incidenza e la prevalenza di eventi avversi Criticità La qualità e la quantità delle informazioni sono strettamente dipendenti dall organizzazione che segnala l evento, dalla sua cultura della sicurezza: Capacità di investigare (RCA) Capacità di rispondere Difficoltà di investigare del livello nazionale Difficoltà di controllare l accuratezza dell informazione 5

6 Percentuale delle strutture rispondenti che hanno l'unità operativa di gestione del rischio clinico % 28% Rilevazione nazionale sulle iniziative per la sicurezza del paziente nelle strutture del SSN, 2002 Rilevazione nazionale sugli aspetti assicurativi del rischio clinico in ambito di gestione aziendale, 2005 Il monitoraggio degli eventi sentinella Lo scopo principale è costruire nell ambito del sistema sanitario nazionale la cultura dell apprendere dagli errori, che costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti Il monitoraggio degli eventi sentinella rappresentano uno strumento indispensabile per: aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori contribuenti al verificarsi degli eventi avversi correlati al processo assistenziale aumentare la sicurezza dei pazienti e dei professionisti attraverso il principio dell imparare dall errore Gli eventi sentinella: definizione un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione Glossario Ministero della salute,2006 Condizioni che determinano: La definizione di grave danno disabilità permanente coma stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione trauma maggiore conseguente a caduta di paziente trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva rentervento chirurgico rianimazione cardiorespiratoria richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell ambito della struttura errori trasfusionali da incompatibilità AB0 sistema di monitoraggio nazionale obiettivi raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella occorsi nelle strutture del SSN analisi dei fattori contribuenti e determinanti per l accadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi elaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle Regioni e P.A 6

7 Principali caratteristiche del sistema sperimentale di monitoraggio degli eventi sentinella adottato dal 1 Non punitivo Operatori, aziende sanitarie e regioni sono liberi di segnalare senza timore di incorrere Confidenziale Indipendente Analizzato da esperti in sanzioni o punizioni L identità di pazienti, operatori e istituzioni viene mantenuta riservata Il sistema di monitoraggio è indipendente da ogni altra autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala I dati vengono analizzati da esperti in grado di comprendere circostanze cliniche, cause e fattori contribuenti La segnalazione degli eventi sentinella è di tipo volontario e garantisce l anonimato di professionisti e delle organizzazioni sanitarie coinvolte 5 Tempestivo I dati vengono analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni vengono rapidamente divulgate a regioni, organizzazioni ed operatori 6 Orientato al sistema Le raccomandazioni sono finalizzate ai cambiamenti del sistema e dei processi 7 Reattivo Dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta l implementazione Adattato da Lucian Leape; 2005 La modalità di segnalazione degli eventi sentinella Il Sistema di monitoraggio è basato sulla segnalazione da parte delle strutture sanitarie Le schede per la segnalazione dell evento raccolte in un format prevedono: la raccolta di informazioni riguardanti la tipologia e le principali note descrittive dell evento l analisi dei fattori contribuenti e determinanti l evento il piano d azione messo in atto dalle aziende Protocollo Monitoraggio e valutazione Eventi Sentinella Raccolta dati e analisi soluzioni Monitoraggio eventi sentinella Schede di segnalazione Lista eventi sentinella e relative schede tecniche Schede per l analisi delle cause e dei fattori contribuenti Piano di azione Modalità di trasmissione Categorie di eventi sentinella del protocollo di monitoraggio 1. Procedura chirurgica in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Suicidio in paziente ricoverato 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6) 7

8 Categorie di eventi sentinella del protocollo di monitoraggio 6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all uso di farmaci 7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Violenza o maltrattamento su paziente 9. Mortalità in neonato sano di peso >2500 gr. entro 48 ore dalla nascita 10.Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario Modulo per la Root Cause Analysis (RCA) 1. L evento sentinella 1.1 Descrizione di ciò che è avvenuto 2. Fattori che possono avere contribuito e cause generatrici 2.1 Presenza di Fattori legati all inquadramento del paziente 2.2 Presenza di Fattori legati al training o alla specifica ompetenza del personale 2.3 Coinvolgimento di apparecchiature (uso o mancato uso) 2.4 Mancanza di informazione o errata interpretazione Modulo per la Root Cause Analysis (RCA) Piano di riduzione del rischio 2.5 Problema di comunicazione 2.6 Procedure e Linee Guida appropriate, o la mancanza di queste. 2.7 Venir meno di meccanismi di sicurezza o barriere disegnate per proteggere il paziente, il personale, le apparecchiature, o l ambienre lavorativo 2.8 Fattori specifici del paziente Descrizione delle raccomandazioni elaborate nei confronti dei fattori contribuenti Personale responsabile per l implementazione delle raccomandazioni Misure di esito/outcome Fasi e tempi Coinvolgimento della Dirigenza aziendale Rapporto della Dirigenza aziendale Procedura aziendale per la gestione del processo Complicanza Evento avverso Indagine interna Evento sentinella Analisi cause e fattori segnalazione Sottosegnalazione Come in altri paesi, la sottosegnalazione è un problema nationale, è necessario per migliorare la sicurezza e la no blame culture considerare tutti I fattori la le barriere che poptrebbero influenzare il processo di seganlazione. Paura di segnalare No grave danno danno Near miss Atteggiamento difensivo 8

9 Capacità di indagine Piano di azione locale Bassa capacità di investigazione per comprendere i fattori che hanno contributo o causato gli eventi Metodologie per Analizzare gli eventi avversi Strumenti formativi per gli operatori sanitari Necessità di specfica formazione Revisione Protocollo per migliorare la compliance Bassa capacità di reazione nel pianificare le azioni per prevenire il ripetersi di eventi specifici programmi di formazione Diffusione di soluzioni per la sicurezza a livello nazionale e monitorare l implementazione Revisione Protocollo per migliorare la compliance Aumentare la responsabilità per l attuazione di piani di azione Sviluppi futuri Continuare l implementazione del monitoraggio degli eventi sentinella con un nuovo protocollo Mantenere un approccio integrato e multidisciplinare Studiare il coinvolgimeno degli stakeholder (operatori e pazienti) Linee di sviluppo 1) Rafforzare a tutti i livelli istituzionali i sistemi di sorveglianza degli eventi avversi 2) Implementare le raccomandazioni per le buone pratiche per la sicurezza dei pazienti 3) Promuovere la formazione degli operatori per l analisi degli eventi avversi 4) Migliorare la capacità di risposta del sistema al verificarsi degli eventi Lista aggiornata eventi sentinella Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Errata procedura in paziente; Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO; Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; Morte in neonato sano di peso >2500 g; Morte o grave danno per caduta di paziente; Suicidio o tentato suicidio di paziente; Violenza su paziente; Violenza su operatore da parte di paziente; Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto; Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso; Morte o grave danno da complicazione post chirurgica; Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno; Analisi delle cause e dei fattori contribuenti EVENTO SENTINELLA CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE CAUSE E FATTORI UMANI CAUSE E FATTORI AMBIENTALI CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE 9

10 Trasmissione del flusso eventi sentinella Scheda A (entro 7 giorni) - scheda B (entro 45 giorni) Referente rischio clinico/direzione generale/sanitaria RACCOMANDAZIONI Assicurare la circolazione tempestiva di informazioni relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del rischio clinico Opzione 1 Regioni e P.A. Ministero della Salute Regioni e P.A. Opzione 2 Ministero della Salute Aumentare la consapevolezza che alcune procedure diagnostiche e terapeutiche possono causare danni gravissimi ai pazienti Offrire una strategia per implementare una risposta a livello aziendale ed effettuare un successivo monitoraggio e valutazione dell efficacia dell azione intrapresa Raccomandazione elaborate consultazione aperta regioni/aziende/ operatori Produzione Soluzioni per la sicurezza Consultazione Corretto uso sol. conc. KCl Corretta identificazione paziente sito chirurgico e procedura Strumento o altro materiale ritenuto Monitoraggio e valutazione Diffusione per l implementazione locale Suicidio di paziente in ospedale Morte materna correlata al travaglio e/o parto Reazione trasfusionale da incompatibilità da AB0 Raccomandazione elaborate consultazione aperta regioni/aziende/ operatori Raccomandazione elaborate consultazione aperta regioni/aziende/ operatori Errori di terapia farmacologica Violenza su operatore Morte neonato sano Consenso informato Manutenzione dei dispositivi medici Comunicazione evento avverso Caduta di paziente in ospedale Violenza su paziente Sistema di trasporto Attribuzione codice triage pronto soccorso Sicurezza studi MMG e Pediatri libera scelta Sicurezza in sala operatoria 10

11 Raccomandazione elaborate consultazione aperta regioni/aziende/ operatori Ulcera da pressione Uso dei bifosfonati Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Raccomandazione n. 2, luglio

12 Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Raccomandazione n. 2, luglio 2006 Raccomandazione n. 2, luglio 2006 FEED BACK Raccomandazioni Il punto di vista della struttura sanitaria sulla raccomandazione Nel caso delle Raccomandazioni è necessario considerare quanto emerge dalla loro applicazione nelle realtà operative, al fine di introdurre elementi che le possano rendere sempre più efficaci. FEED BACK Raccomandazioni Ritenete l obiettivo della Raccomandazione: Prioritario per la sicurezza del paziente Utile per prevenire l evento sentinella considerato Raggiungibile FEED BACK Raccomandazioni Ritenete le azioni suggerite per raggiungere l obiettivo di prevenire il verificarsi dell evento della Raccomandazione: Appropriate Realizzabili 12

13 FEED BACK Raccomandazioni La Formazione Necessità di formazione Più incontri tra professionisti Incentivi economici Monitoraggio e valutazione Coinvolgimento dei clinici nell implementazione Integrazione con la documentazione clinica Aumentare la responsabilità la cultura della sicurezza richiede competenza gli operatori sanitari devono conoscere i fattori tecnici, organizzativi, ambientali ed umani che concorrono a determinare gli errori da Reason J. Managing the risks of organizational accidents. England: Ashgate Publishing; 1997 Competenze per la sicurezza Identificare e segnalare i rischi Applicare metodi e strumenti proattivi e reattivi Comunicare in forma efficace Lavorare in équipe Coinvolgere ed educare pazienti, familiari, volontari e altri operatori informali La Formazione Approccio integrato che prevede, sulla base del PSN , un livello nazionale, regionale ed aziendale per consentire a tutti gli operatori di acquisire la consapevolezza del problema del rischio cinico Rischio clinico: Formazione Corso di Formazione Documento di inquadramento Corso base su piattaforma FAD Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari 13

14 Corso di Formazione: Partner Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri Federazione Collegi I.P.A.S.V.I Corso di Formazione obiettivi Riconoscere le motivazioni, anche etiche, per l impegno nei confronti della prevenzione e della gestione del rischio clinico nella pratica professionale quotidiana Riconoscere il valore e le potenzialità della documentazione clinica e gestionale per la prevenzione del rischio clinico e l analisi degli eventi ad esso correlati Compilare in forma corretta la documentazione e collaborare alla sua adeguata gestione ed archiviazione Identificare le funzioni connesse al rischio per le diverse figure professionali e le relative responsabilità Corso di Formazione obiettivi Corso di Formazione obiettivi Applicare una metodologia appropriata nella propria pratica professionale per Identificare i rischi clinici ed i relativi determinanti nella specifico contesto professionale Riconoscere e segnalare gli eventi avversi Analizzare le cause delle insufficienze attive e di quelle latenti Scegliere ed applicare interventi per la prevenzione dei rischi e per la gestione degli eventi avversi e delle relative conseguenze Istruire i pazienti, i familiari, i volontari e gli operatori per la identificazione dei rischi, la prevenzione, la protezione dagli stessi, nonché la gestione dei danni e delle relative conseguenze Comunicare ai pazienti ed ai familiari eventuali eventi avversi, utilizzando metodi e strumenti efficaci Identificare le implicazioni in termini di rischio clinico delle tecnologie sanitarie Riconoscere le implicazioni organizzative ed economiche del rischio clinico Strumenti prodotti Strumenti prodotti Glossario Documento di inquadramento generale Manuali metodologici per l identificazione e l analisi di rischi ed eventi avversi Manuale per Audit clinico Manuale per RCA Manuale per FMEA/FMECA 14

15 Glossario Obiettivo: Fornire un lessico comune Analisi di vari glossari nazionali ed internazionali Raccolta di termini di uso più frequente Scelta ed adattamento delle voci in relazione al contesto nazionale (125 voci) Coinvolgimento degl stakeholder Cittadino, Paziente, Famiglia, Comunità Volontari Organizzazioni di rappresentanza degli utenti Personale Fornitori Categorie professionali Dirigenti Assicurazioni Giornalisti GUIDE DEL MINISTERO DELLA SALUTE Guida per i cittadini: E la mia salute e io ci sono! Istruzioni per l uso 10 suggerimenti per il cittadino che entra in contatto con le strutture sanitarie Guida per i Familiari: PRENDERSI CURA INSIEME 10 regole d oro per AIUTARE i PROPRI CARI e la FAMIGLIA per una ASSISTENZA SICURA Guida per i Volontari: Osservare, ascoltare, chiedere, segnalare 10 regole d oro per collaborare alla Sicurezza dei Pazienti Guida per i pazienti degli studi odontoiatrici Guida per gli operatori: Siamo noi la sicurezza! Tutti assieme ci assumiamo la responsabilità 10 cose da non dimenticare per la sicurezza nei servizi sanitari Aspetti assicurativi e medico legali in ambito di gestione aziendale del rischio clinico Analisi sentenze Rilevazione Nazionale (2005) Innovazioni normative (DDL,maggio 2007) Consenso informato Guida alle aziende del servizio sanitario Disegno di Legge Recante: Disposizioni in materia di sicurezza delle strutture sanitarie e gestione del rischio clinico nonché di attività libero professionale intramuraria e di esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario del Servizio sanitario nazionale. E stato previsto che le Regioni e le P.A. istituiscano presso le strutture sanitarie un sistema per la gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti Disegno di legge sicurezza dei pazienti E stata prevista l obbligatorietà della Assicurazione soprattutto per le strutture sanitarie private accreditate. Le strutture sanitarie pubbliche possono attivare forme garanzia equivalenti a quella assicurativa, purché non comportino maggiori costi 15

16 Disegno di legge sicurezza dei pazienti Regioni e P.A. adottano, presso le ASL o AO misure per la definizione stragiudiziale dei contenziosi. Principi della conciliazione: Non obbligatorietà Imparzialità Professionalità Celerità Disegno di legge sicurezza dei pazienti: implementazione del sistema di segnalazione di eventi E esclusa la possibilità di utilizzare gli atti acquisiti e le dichiarazioni della procedura di conciliazione come fonte di prova, anche indiretta, nell eventuale successivo giudizio Consenso informato Elaborazione raccomandazione per fornire indicazioni chiare, semplici e di pronto uso circa gli elementi essenziali e gli adempimenti indispensabili nell informare il paziente sul percorso terapeutico in corso di ultimazione e consultazione aperta. Monitoraggio polizze assicurative Convenzione con C.N.I.P.A. per realizzare un sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (SIMES) Sistema di monitoraggio dei bandi delle polizze assicurative Obiettivo: disporre di dati certi su eventi e sinistri occorsi presso strutture sanitarie e ridurre l asimmetria informativa rispetto alle Compagnie di Assicurazione Bibliografia SISTEMA NAZIONALE DI RIFERIMENTO PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI DM 10 gennaio 2007 Linda T et al. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, 1999 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. July AHRQ Publication Leape L, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety: evidence-based medicine meets patient safety. JAMA 2002; 288(4): Sharpe V.A. Promoting Patient Safety an ethical basis for policy deliberation. The hasting Center

17 WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems Joint Commission Australia State Government of Victoria Department of Human Services M Woloshynowych, S Rogers, S Taylor-Adams, C Vincent The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 19 Canadian Root Cause Analysis Framework CPSI/ICSP ISMP Canada 2006 R. Baker and P. Norton Tha Canadian adverse events study (May 2004) P. Crosskerry Cognitive forcing strategies in clinical decision making. Annals of Emercency Medicine (2003); United States Veterans Affairs National Center for Patient Safety.root cause analysis, May 2006, Burgmeier J. Failure mode and effect analysis: an application in reducing risk in blood transfusion. Jt Comm J Qual Improv 2002 Jun;28(6):331-9 Cohen M.R., Davis N.M., Senders J., Failure Mode and Effects Analysis: A Novel Approach to Avoiding Dangerous Medication Errors and Accidents, Hospital Pharmacy, 29 (4): , April 1994 DeRosier J., Stalhandske E., Bagian J.P., Nudell T., Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis : The VA National Center for Patient Safety s Prospective Risk Analysis System, The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 27 (5): ,