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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA TERAPIA A TRASFERIMENTO ENERGETICO CAPACITIVO E RESISTIVO NEL TRATTAMENTO SINTOMATICO DEL LOW BACK PAIN CRONICO ASPECIFICO Relatore: Chiar.mo Prof. ENZO MOLINA Tutore: Chiar.ma Dott.ssa MILENA POZZI Laureando: LUCA MARAZZI ANNO ACCADEMICO

2 La vita è evitare il dolore Herkowitz -Annual Spine Session

3 RIASSUNTO Background Il low back pain non viene inquadrato come un entità clinica ma come sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede lombare. Rappresenta il disturbo osteoarticolare più frequente, la causa principale di astensione dal lavoro, la causa più frequente di visite mediche dopo le malattie da raffreddamento, la causa più comune di disabilità lavorativa al di sotto dei 45 anni, la patologia benigna più costosa nei paesi industrializzati. La prevalenza di episodi di low back pain nella popolazione generale adulta durante la vita è stimata tra l 85% e il 90%, interessando in egual misura uomini e donne. Purpose L obiettivo di questo lavoro è quello di valutare l eventuale diminuzione del dolore in un piccolo campione di pazienti affetti da low back pain cronico aspecifico, attraverso il trattamento con TECAR Trasferimento Energetico Capacitivo e Resistivo). (acronimo di In questo studio sono stati presi in considerazione 5 soggetti tra i 18 e i 45 anni affetti da low back pain cronico aspecifico. Methods Il protocollo di trattamento si è composto di 6 sedute, eseguite a giorni alterni dallo stesso operatore, della durata di 25 minuti ciascuna 3

4 (9 capacitivo, 9 resistivo, 7 capacitivo). A ciascun paziente sono state sottoposte una serie di scale di valutazione del dolore e della disabilità, sia unidimensionali che multidimensionali, prima del trattamento ed il giorno seguente l ultima seduta. I dati ottenuti sono stati analizzati con il Test dei segni per ranghi di Wilcoxon e sono state proposte diverse tabelle e diversi grafici per mettere in evidenza le differenze tra i dati rilevati prima e dopo il trattamento. Results and discussion L analisi statistica eseguita con il test di Wilcoxon su Numeric Rating Scale, Numeric Rating Scale Incident, Short Form 36, Mc Gill Pain Questionnaire, Oswestry Disability Index, Roland Disability Questionnaire e Quebec Back Pain, ha fornito risultati al limite della significatività statistica. Il valore di Z w calcolato su tutti i gruppi di dati analizzati, essendo compreso tra lo 0,11 e 0,07, non permette di rifiutare l ipotesi H 0 con la significatività del 5%, ma non si discosta tanto dal valore limite per tale probabilità. Conclusion La mancata significatività potrebbe essere correlata all esiguo numero di pazienti esaminati rispetto ai numeri necessari per ottenere una validità statistica: sarebbero necessari dei trial clinici randomizzati con adeguato numero di pazienti per definire con sicurezza la prevalenza di questa metodica di trattamento rispetto ad altre terapie fisiche. Questo studio pilota evidenzia un miglioramento clinico dei pazienti in seguito alla terapia applicata ed indica una positiva valenza clinica di tale trattamento. 4

5 SOMMARIO CAP 1 - INTRODUZIONE 1.1 PROBLEMA DI FONDO 1.2 RAZIONALE ALLA BASE DEL LAVORO Epidemiologia Inquadramento 1.3 OBIETTIVO DELLO STUDIO CAP 2 - MATERIALI E METODI 2.1 LO STRUMENTO 2.2 GRUPPO DI STUDIO Criteri di inclusione Criteri di esclusione 2.3 PROTOCOLLO DI STUDIO Scale di valutazione Protocollo di trattamento 2.4 METODO DI ELABORAZIONE DEI DATI CAP 3 - RISULTATI E DISCUSSIONE 3.1 CONFRONTO PRE-POST TRATTAMENTO Numeric Rating Scale Numeric Rating Scale Incident McGill Pain Questionnaire Oswestry Disability Index Roland Disability Questionnaire Quebec Back Pain Disability Scale Analisi dei dati accorpati sul singolo paziente 3.2 VERIFICA DELLE IPOTESI 3.3 UN CASO PARTICOLARE Valutazione di tutte le scale ad eccezione della SF Valutazione dei parametri della SF-36 CONCLUSIONE SITOGRAFIA BIBLIOGRAFIA

6 CAP 1 - INTRODUZIONE 1.1 Problema di fondo Il mal di schiena è talmente diffuso da essere definito, nel secolo precedente, il male del secolo. Rappresenta la causa principale di astensione dal lavoro, la causa più frequente di visite mediche dopo le malattie da raffreddamento, la causa più comune di disabilità lavorativa al di sotto dei 45 anni e la patologia benigna più costosa nei paesi industrializzati Razionale alla base del lavoro Epidemiologia Molto importante è ricordare che il termine low back pain o lombalgia esprime un sintomo e non la diagnosi di una patologia. Nella maggior parte dei casi, questo dolore, non è associato ad una anomalia strutturale sottostante. Nonostante oggi vi sia una migliore comprensione del fenomeno dolore, i meccanismi patogenetici del low back pain non sono ancora definitivamente noti. Questi aspetti vanno tenuti in considerazione quando si parla di epidemiologia relativa alla lombalgia. La prevalenza di episodi di low back pain nella popolazione generale adulta 6

7 durante la vita è stimata tra l 85% e il 90%, mentre una percentuale compresa tra il 2% e il 5% manifesta dolore lombare almeno una volta all anno. 2,3 Si può dire, senza il timore di sbagliare, che tutti, prima o poi, almeno una volta nella vita (senza distinzione tra uomini e donne) soffriamo di mal di schiena ; per ognuno naturalmente varia la frequenza e l intensità di dolore: c è chi ha solo qualche lieve indolenzimento e chi una disabilità permanente. 4 Secondo i dati della Relazione sullo stato sanitario del Paese del Ministero della Salute del 2000, in Italia, il LBP colpisce durante la vita circa l 80% della popolazione. 5 Esistono poi dati relativi alla Regione Emilia Romagna che riguardano i ricoveri ordinari: negli anni 1994, 1995, 1996, 1997 e 1998, il ricovero DRG 243 (DRG medico Disturbi del dorso) compare fra le prime dieci cause di ricovero Inquadramento Il low back pain è rappresentato da dolore, con presenza o meno di limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio. 6 La lombalgia determina contrattura antalgica riflessa dei muscoli paravertebrali. 7 Sono numerose le strutture del rachide che possono essere coinvolte nel determinare la sintomatologia dolorosa: legamenti, faccette articolari, 7

8 periostio vertebrale, muscoli e fasce paravertebrali, vasi sanguigni, dischi intervertebrali e radici nervose spinali. 8 La sintomatologia può causare l impossibilità di svolgere le normali attività quotidiane e può costringere a possibile assenza dal lavoro. Possiamo suddividere il low back pain in base alla durata temporale della sintomatologia dolorosa in vari stadi: - Low back pain acuto, quando la durata della sintomatologia è inferiore a 4 settimane. - Low back pain subacuto, quando la durata della sintomatologia si protrae oltre le 4 settimane, fino ad un tempo massimo di tre mesi. - Low back pain cronico, quando la durata dei sintomi si protrae per oltre 3 mesi. - Low back pain ricorrente, è una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che durano meno di 4 settimane e si ripresentano dopo periodo di benessere; gli episodi non rappresentano esacerbazioni del low back pain cronico. La lombalgia può essere classificata in due grandi gruppi: 1) Low back pain aspecifico (circa l 85% dei casi), rappresenta una lombalgia a cui non è attribuibile una condizione patologica ben definita, è spesso impossibile giungere ad una precisa diagnosi; si deve tener presente che sono state individuate circa 841 cause diverse che provocano dolori vertebrali (Sibilla, 1995). 2) Low back pain specifico, è definito come una lombalgia correlabile ad una specifica patologia, ad esempio: infezioni (0,01%), tumori (0,7%), spondilite anchilosante (5%), fratture (4%), sindrome radicolare (4%), sindrome della cauda equina (0,04%), 8

9 stenosi spinale (3%), artrite reumatoide, aneurisma dell aorta, ernia del disco,etc. E fondamentale quindi individuare eventuali Red Flags (condizioni patologiche gravi). Parlando di lombalgia aspecifica, nella maggior parte dei casi, la colonna vertebrale diventa dolente se maltrattata, usata scorrettamente o esposta a fattori di rischio quali: posture e movimenti scorretti, stress psicologici, forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo. In molti casi la sintomatologia migliora entro un mese, indipendentemente dal trattamento effettuato (evoluzione fisiologica benigna); è importante consigliare al paziente di rimanere attivo nonostante il dolore ed informarlo sugli eventuali fattori di rischio (Yellow Flags). Nei casi di lombalgia aspecifica non si dovrebbe prescrivere di routine esami radiologici, comprese TAC e RMN, o altri test; questi non hanno utilità ne a fini diagnostici, ne per identificare l origine del dolore. Questi esami dovrebbero essere richiesti solo nei casi con deficit neurologici ingravescenti subito importanti oppure se si sospetta una causa potenzialmente grave come una neoplasia, un infezione, una frattura vertebrale o un aneurisma dell'aorta addominale. Il trattamento della lombalgia aspecifica è suddiviso a seconda che il low back pain sia acuto, subacuto o cronico. Nel low back pain acuto l obbiettivo principale è prendersi cura della persona senza medicalizzare. C è la necessità di informare e rassicurare sulla possibile genesi del low back pain, sulla prognosi, sulle cause scatenanti, sui fattori di rischio (modello biopsicosociale). 9

10 Non ci sono esercizi specifici per la lombalgia acuta, bisogna sconsigliare il riposo a letto, raccomandare di rimanere attivi e se possibile di non lasciare il lavoro. La terapia farmacologia è costituita da Paracetamolo e da FANS; il primo è efficace ed è da considerare un farmaco di prima scelta, i secondi sono anche loro un ottimo rimedio sintomatico ma possono essere associati a rischi gastrointestinali e cardiovascolari (soprattutto nell anziano). L utilizzo di miorilassanti non apporta effetti addizionali alla terapia farmacologica; la terapia steroidea non è consigliata. Nel low back pain subacuto l obbiettivo principale è quello di evitare la cronicizzazione attraverso interventi sui fattori di rischio (modello biopsicosociale). Sono consigliate la terapia manuale, l esecuzione di esercizi aerobici ed esercizi domiciliari personalizzati, bisogna incoraggiare la ripresa delle normali attività. I farmaci sintomatici che si possono utilizzare sono: paracetamolo con o senza oppioidi, FANS e miorilassanti ad effetto centrale. Nel low back pain cronico l obiettivo del trattamento è quello di ridurre la disabilità e limitarne il peggioramento nel tempo offrendo strumenti di gestione del problema e di controllo del dolore (la risoluzione del dolore cronico riguarda meno del 5% dei pazienti). Il trattamento consiste nell educare il paziente tramite l intervento sui fattori di rischio e attraverso l esecuzione di esercizi personalizzati. Anche in questo caso la terapia farmacologica sintomatica può essere d aiuto (paracetamolo con o senza oppioidi, FANS, miorilassanti, antidepressivi). 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18 10

11 Per quanto riguarda le terapie fisiche, vengono utilizzate nel low back pain soprattutto Ultrasuonoterapia, Laserterapia, TENS ed Infrarossi, con lo scopo di ridurre il dolore, contrattura muscolare ed infiammazione (agiscono sul sintomo). Queste terapie fisiche utilizzano apparecchi elettromedicali che attraverso diverse forme di energia agiscono sui tessuti; la loro efficacia nel low back pain aspecifico non è sicura. 19,20, Obiettivo dello studio Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare l eventuale diminuzione del dolore in una piccola popolazione di pazienti affetti da low back pain cronico aspecifico, attraverso il trattamento con Terapia a Trasferimento Energetico Capacitivo e Resistivo (TECAR). 11

12 CAP 2 - MATERIALI E METODI Presso il centro fisioterapico Fisiolife, nel periodo tra Aprile e Ottobre 2010, è stato condotto uno studio prospettico senza gruppo di controllo per verificare l efficacia della Tecarterapia nel trattamento dei soggetti affetti da low back pain cronico aspecifico. 2.1 Lo strumento La Tecar (acronimo di trasferimento energetico capacitivo e resistivo) rientra nel gruppo delle terapie fisiche, viene applicata nelle patologie osteoarticolari e muscolo-scheletriche abbreviando i tempi di recupero riabilitativo e riducendo il dolore. Sono presenti studi sul trattamento con Tecar di patologie nel campo della flebolinfologia, dell oftalmologia, dell oncologia, della pneumologia e della nefrologia. La Tecar utilizza una tecnica del tutto innovativa, andando a stimolare energia all interno dei tessuti, attivando naturali processi riparativi e antinfiammatori. Il metodo di trasferimento energetico a scopo terapeutico a tessuti lesi è comune a molte terapie fisioterapiche che si fondono sull irradiazione di energia; ciò che differenzia queste terapie dalla Tecarterapia è la modalità di trasferimento energetico: nelle prime avviene l irradiazione di energia dall esterno, nella Tecar si ha generazione di energia endogena che si realizza mediante il richiamo nell area di trattamento di cariche elettriche presenti sottoforma di ioni nei tessuti. 12

13 La Tecar utilizza radiofrequenze a onde lunghe a 0,485 MHz, che sono inferiori alle frequenze utilizzate in diatermia a onde corte (27,1 MHz), in ipertermia (454 MHz), in radarterapia (2,5 GHz) e sono superiori alle frequenze che determinano contrazioni muscolari; non essendoci una radiazione diretta è necessaria un applicazione a contatto con il corpo. La Tecarterapia permette di interessare omogeneamente sia gli strati più esterni che quelli più profondi del tessuto biologico, grazie al principio di funzionamento che utilizza il tessuto biologico da trattare come parte di un condensatore, al contrario dei classici apparecchi di terapia fisica, i quali essendo sistemi radianti disperdono tra il 50% e l 80% dell energia erogata nei primi micron di tessuto biologico e si è quindi costretti ad utilizzare radiazioni a frequenze elevatissime con grosse limitazioni nell applicazione (forte azione termica prodotta dal segnale). La Tecar trasferisce energia all interno dei tessuti mediante l utilizzo di due diversi tipi di elettrodi: 1) elettrodo capacitivo, rivestito da un isolante (modalità capacitiva) 2) elettrodo resistivo, non rivestito da isolante (modalità resistiva) Se portiamo il concetto del condensatore in un applicazione biologica e teniamo in considerazione la possibilità di lavorare nelle due modalità che ci offre la macchina: - in modalità capacitiva avremo un condensatore con due armature, la prima è la piastra conduttrice metallica (il dielettrico è quello opposto sulla sua superficie) e la seconda è un conduttore di seconda specie, formato dal tessuto biologico e da un altra piastra metallica conduttrice che chiude il circuito. Un conduttore di seconda specie è caratterizzato maggiormente da 13

14 correnti di spostamento piuttosto che da correnti di conduzione, quindi le particelle cariche tendono ad addensarsi maggiormente nei pressi del dielettrico e la loro energia tende ad aumentare in maniera progressiva dal controelettrodo all elettrodo isolato con conseguente aumento di temperatura. L attrazione e la concentrazione delle cariche si sviluppa prevalentemente al di sotto della sede di applicazione dell elettrodo, consentendo specificità di intervento sulle aree per le quali esiste indicazione terapeutica, agendo specificatamente sui tessuti molli. Se l elettrodo capacitivo viene tenuto fermo, la sensazione di calore sulla cute di contatto diventa meno sopportabile a seconda dei tessuti sui quali si lavora e a seconda delle dimensioni dell elettrodo; il trattamento quindi deve essere eseguito con movimenti continui. Figura 1: Modalità capacitiva (concessa da Unibell International Srl) - in modalità resistiva avremo un armatura formata dall elettrodo (conduttore di prima specie) e dai tessuti biologici sottostanti con caratteristiche di conduttore di seconda specie, una seconda armatura 14

15 formata dal controelettrodo, ed infine da un dielettrico composto da tessuti a maggior resistenza e a minor contenuto d acqua. La zona di concentrazione delle cariche elettriche e quindi l effetto biologico, si localizza nei punti più resistivi del tessuto, cioè in tendini, legamenti, tessuto osseo e cartilagineo, che si trovano frapposti tra l elettrodo attivo e la piastra di ritorno. Figura 2: Modalità resistiva (concessa da Unibell International Srl) La radiofrequenza nelle due modalità non cambia, resta costante a 0,485Mhz (Tecar ) La cellula è caratterizzata da diverse attività, ogni attività si realizza attraverso la modificazione dell equilibrio chimico-elettrico delle sue parti, per cui si altera l attività della cellula quando si avranno modificazioni di questo equilibrio. Ogni cellula partecipa alla funzione del tessuto attraverso interazioni morfologiche e di tipo fisico-chimico-elettrico. Quando un onda o un campo elettromagnetico interagisce con un sistema cellulare ed è dotato delle opportune caratteristiche, provoca modificazioni nell attività del sistema. 15

16 In base quindi alla quantità di energia utilizzata si avranno effetti differenti sul sistema: Bassi livelli energetici (potenza 0-30%) In modalità capacitiva si ha biostimolazione ultrastrutturale cellulare, da cui consegue un aumento delle trasformazioni energetiche e del consumo di ossigeno. Questo porta ad un attivazione indiretta del microcircolo arterioso e venolinfatico, a causa dell aumento delle richieste metaboliche del tessuto, il tutto senza dilatazione dei grandi vasi. In modalità resistiva si ha un aumento della concentrazione delle cariche nei tessuti a maggior resistenza, che porta ad un leggero aumento della temperatura nella zona stessa. La sensazione percepita dal paziente è di assenza di calore (atermia) nella zona trattata. Gli effetti biologici che si evidenziano a bassi livelli energetici sono: - aumento dei processi proliferativi - aumento trasformazioni energetiche cellulari - aumento dei livelli soglia e azione diretta sulle terminazioni nervose (azione analgesica). Medi livelli energetici (potenza 30-60%) In modalità capacitiva si ottiene un incremento della biostimolazione causata dall aumento delle trasformazioni energetiche endocellulari, ma soprattutto si verifica un innalzamento della temperatura endogena, che dipende dall aumento dei moti browniani. L innalzamento termico e l aumento di consumo di ossigeno, stimolano la dilatazione dei vasi di maggior calibro incrementando ulteriormente il flusso 16

17 ematico e linfatico. In modalità resistiva si ha un ulteriore aumento della concentrazione di cariche nei tessuti a maggiore resistenza, che porta ad un aumento della temperatura interna. Il paziente percepisce una sensazione moderatamente termica nella zona trattata. Gli effetti biologici che si evidenziano a medi livelli energetici sono: - incremento della richiesta e del consumo di ossigeno - incremento della permeabilità capillare (microiperemia). Quindi a medi livelli energetici si avrà un azione miorilassante dovuta al incremento della circolazione, ed un azione analgesica dovuta all incremento del microcircolo. Alti livelli energetici (potenza %) In modalità capacitiva si ottiene un forte effetto endotermico, con un notevole aumento del flusso emolinfatico; risulta minore l effetto di biostimolazione cellulare. In modalità resistiva si ha un notevole aumento della concentrazione di cariche nei tessuti a maggior resistenza, con la conseguenza di un incremento della temperatura nella zona maggiormente resistiva e di un importante vasodilatazione profonda. Il paziente percepisce una forte sensazione termica nella zona trattata. Gli effetti biologici che si evidenziano ad alti livelli energetici sono: - aumento della permeabilità di membrana, con conseguente incremento dei processi di osmosi, redistribuzione dei liquidi intercellulari e incremento volumetrico cellulare 17

18 - forte endotermia, che provoca la fluidificazione dei liquidi biologici, l aumento dei processi metabolici, la diminuzione dello stato eccito-motorio delle fibre nervose, l iperafflusso ematico e la vasodilatazione. In generale si può quindi dire che gli effetti biologici della Tecarterapia sono di tre tipi: 1) Biochimico: accelera il metabolismo ultrastrutturale delle cellule richiamando sangue ricco di ossigeno, velocizzando il flusso e facilitando il drenaggio linfatico. 2) Termico: per l effetto Joule prodotto dalle correnti di spostamento induce un endotermia profonda e omogeneamente diffusa. 3) Meccanico: aumentando la velocità di scorrimento dei fluidi drena la stasi emolinfatica e tonifica le pareti vascolari. I principali effetti fisiologici collegati all aumento dell energia endogena sono rappresentati da: - aumento dell estensibilità del tessuto collagene per riduzione della viscosità - diminuzione del dolore attraverso stimolazione del rilascio di endorfine e attraverso il contributo a riequilibrare i potenziali di membrana dei nocicettori e delle fibre nervose, favorendo il blocco nella conduzione dello stimolo doloroso con diminuzione conseguente del sintomo - riduzione degli spasmi e delle contratture muscolari per ridotte attività degli efferenti secondari - velocizzazione del riassorbimento di raccolte emorragiche - più rapida e completa dissociazione dell ossigeno dall emoglobina 18

19 con maggiore disponibilità, che porta alla riduzione dell energia di attivazione di importanti reazioni chimiche metaboliche. - vasodilatazione con conseguente aumento del flusso ematico locale, il quale contribuisce al rifornimento di ossigeno (carburante dei sistemi riparativi cellulari), di sostanze nutritive e alla rimozione di cataboliti. La Tecar possiede 4 caratteristiche fondamentali: 1) Dissipazione ideale. Permette di incrementare la temperatura nei tessuti profondi con una dissipazione energetica nei tessuti superficiali vicino a quella del modello ideale. 2) Focalità. L effetto biologico si sviluppa esclusivamente nella zona di applicazione energetica, ossia nella zona di spostamento delle cariche; questo permette di essere molto selettivi e precisi nell applicazione del trattamento. 3) Omogeneità. L aumento della temperatura si genera dall interno della biostruttura per effetto delle correnti di spostamento, le quali dalle zone periferiche si concentrano verso l area di applicazione. L intensità di queste correnti è indipendente dall aspetto resistivo del tessuto perché è connessa alla forza di attrazione esercitata dall elettrodo attivo che viene impostata dal generatore. 4) Innocuità. La corrente non è presente per contatto diretto; i risultati in profondità vengono ottenuti senza che la superficie cutanea sia attraversata da alcuna forma di proiezione diretta di energia, si avrà quindi l assenza di effetti collaterali e di controindicazioni (fatta eccezione per i pazienti con alterazioni della sensibilità cutanea, portatori di Pacemaker e per le donne in gravidanza), inoltre la Tecarterapia ha la possibilità di poter essere usata 19

20 anche in presenza di mezzi di sintesi metallici (essendo il metallo un ottimo conduttore, la resistenza è uguale a zero e quindi risulta nullo il surriscaldamento dei materiali protesici), questo risultato non è possibile con le altre terapie fisiche, come le correnti e gli ultrasuoni, perché surriscaldano le strutture protesiche. 22,23,24,25 L apparecchio utilizzato nel nostro studio è una TECAR HCR701 Figura 3: TECAR HCR701 È costituita da un generatore che eroga un segnale di radiofrequenza a 0,485MHz; la potenza è regolabile per permettere di controllare la quantità di energia trasferita e la relativa azione biologica. 26,27 20

21 Il materiale che abbiamo utilizzato è il seguente: Figura 4: elettrodo isolato CAPACITIVO 55mm Figura 5: elettrodo in acciaio RESISTIVO 65mm 21

22 Figura 6: elettrodo neutro piano o piastra metallica Figura 7: crema conduttrice La crema conduttrice è indispensabile per ottenere i migliori rendimenti essendo dotata di un elevato potere conduttivo. 22

23 Non produce alcun beneficio a livello terapeutico essendo solo idratante. Svolge tre azioni importanti: - la prima è quella di ridurre alla minima espressione la resistenza elettrica di contatto, il che facilita l introduzione della corrente all interno dei tessuti - la seconda è quella di idratare e quindi migliorare esteriormente la zona trattata - la terza è quella di facilitare lo scorrimento dell elettrodo. 2.2 Gruppo di studio Nello studio effettuato sono stati presi in considerazione 5 soggetti, tra i pazienti che si sono rivolti al centro fisioterapico Fisiolife, selezionati con i seguenti criteri di partecipazione Criteri di inclusione - diagnosi medica di lombalgia - permanenza della sintomatologia dolorosa da almeno 12 settimane - età compresa tra 18 e 45 anni Criteri di esclusione Soggetti che presentano controindicazioni per effettuare il trattamento quali: - stato di gravidanza - alterazioni della sensibilità cutanea - portatori di pacemaker 23

24 Soggetti affetti da: - irradiazione sciatalgia della sintomatologia dolorosa - fratture traumatiche al rachide - fratture da osteoporosi al rachide - spondilolistesi, spondidolisi, o presunta instabilità vertebrale - patologie congenite alla colonna - sofferenza midollare - ipercifosi grave - scoliosi grave - neoplasie vertebrali - infezioni al rachide - artrite infiammatoria - malattie agli organi pelvici - malattie renali - aneurisma aortico - malattie gastrointestinali - pancreatite - colecistite - alterazioni della sensibilità cutanea - disturbi della conduzione elettrica cardiaca 24

25 2.3 Protocollo di studio Il protocollo di studio si sviluppa attraverso la fase di valutazione pre trattamento, la fase di trattamento e la fase di valutazione post trattamento. In entrambe le fasi di valutazione, sono state utilizzate le seguenti scale di valutazione Scale di valutazione Sono state somministrate, ai pazienti inclusi nello studio, scale di valutazione soggettive, sia unidimensionali che multidimensionali, per valutare il livello della sintomatologia dolorosa e come questa incidesse nella vita quotidiana di ognuno di loro. I pazienti sono stati valutati con queste scale, sia all inizio che alla fine del protocollo terapeutico, utilizzando gli stessi strumenti valutativi e lo stesso operatore. La prima valutazione è stata fatta lo stesso giorno dell inizio del trattamento, mentre la seconda, il giorno seguente l ultima seduta del protocollo terapeutico. 25

26 Le scale di valutazione unidimensionali utilizzate sono state le seguenti: MODALITA STANDARD Figura 8: presentazione in parallelo delle scale: Numeric Rating Scale (NRS) 28,29, Iowa Pain Thermometer (IPT) 30, Verbal Descriptor Scale (VDS) 31, Visual analogue scales (VAS) 32, Faces Pain Scale Revised (FPS-R) 33 26

27 Per facilitare al paziente la comprensione della nostra richiesta di valutare il proprio livello di dolore e le sue variazioni, gli sono state presentate 5 scale di valutazione del dolore unidimensionali in parallelo. Numeric Rating Scale (NRS) La scala è una retta segmentata suddivisa in 10 valori con due estremità che corrispondono a 0 nessun dolore e 10 il massimo possibile. Iowa Pain Thermometer (IPT) I pazienti vedono raffigurato un termometro senza numeri o tacche con una intensità di colore rosso crescente. Verbal Descriptor Scale (VDS) La scala verbale semplice, sempre unidimensionale: propone un asta segmentata in cui la scelta viene facilitata (ma anche condizionata) dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore. Visual Analogue Scale (VAS) La scala è una retta segmentata con due estremità che corrispondono a nessun dolore e massimo dolore possibile (oppure il massimo di cui si ha avuto esperienza). Faces Pain Scale Revised (FPS-R) La scala delle espressioni facciali è uno strumento grafico che rappresenta le diverse espressioni del viso ipoteticamente connesse all assenza o presenza di dolore di intensità crescente. La principale fragilità di questo strumento 27

28 consiste nel fatto che le espressioni del viso raffigurate possono essere associate non solo alla variabile oggetto di valutazione, il dolore, ma ad altri costrutti psicologici che solitamente si correlano all espressione non verbale come ad esempio l ansia, la depressione, l aggressività, la soddisfazione. Per alcuni pazienti è percepita come più semplice rispetto a VAS e NRS, non influenzata da differenze di genere, cultura o etnia. Le Scale Unidimensionali per la misurazione dell intensità del dolore possono essere costruite su di uno stesso supporto. Un cursore dotato di indicatore permette di correlare i dati ricavati con i diversi metodi. Somministrazione: Considerando queste scale in cui nelle parti più basse sono rappresentate l assenza di dolore, ovvero lo zero, ovvero una espressione tranquilla, e nelle parti più alte sono rappresentate il dolore insopportabile, ovvero il 10 ovvero una espressione disperata, quanto valuta l intensità del suo dolore in questo momento? Nell elaborazione dei dati sono stati utilizzati i risultati derivanti dalla Numeric Rating Scale in quanto più quantitativamente rappresentativi. 28

29 MODALITA INCIDENT Figura 9: presentazione in parallelo delle scale Incident: Numeric Rating Scale (NRS), Iowa Pain Thermometer (IPT), Verbal Descriptor Scale (VDS), Visual analogue scales (VAS), Faces Pain Scale Revised (FPS- R) 29

30 Le scale di valutazione proposte ai pazienti sono le stesse precedentemente presentate; quello che si modifica è la modalità di somministrazione: Somministrazione: C è un movimento in particolare che Le procura dolore più di altri?. Se affermativo si prosegue con: Considerando queste scale in cui nelle parti più basse sono rappresentate l assenza di dolore, ovvero lo zero, ovvero una espressione tranquilla, e nelle parti più alte sono rappresentate il dolore insopportabile, ovvero il 10 ovvero un espressione disperata, quanto valuta l intensità del suo dolore durante questo movimento?. 30

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