PROGETTO ASSEGNO DI RICERCA: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA' SESSUALE NELLE CONNETTIVITI SISTEMICHE

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1 PROGETTO ASSEGNO DI RICERCA: VALUTAZIONE DELLA DISABILITA' SESSUALE NELLE CONNETTIVITI SISTEMICHE INTRODUZIONE La sessualità è parte integrante della propria immagine corporea 1 e della qualità di vita (Quality of life -QoL) 2 e parte cruciale dell individuo in qualsiasi stato di salute e malattia 3. L Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) definisce la salute sessuale uno stato di benessere fisico, emotivo, mentale e sociale in rapporto alla sessualità 4. L abilità sessuale comprende tutte le funzioni che permettono un normale ciclo sessuale: interesse, desiderio, orgasmo, piacere e soddisfazione 5. La disabilità o, meglio, la limitazione dell attività sessuale, nelle affezioni reumatiche è legata a vari fattori, sia fisici (dolore, affaticabilità, riduzione funzionale) che psicologici (depressione, ansia, alterazione dell immagine corporea, diminuzione dell autostima, difficoltà di relazione) che comportano la riduzione dell interesse e del piacere sessuale e quindi la diminuzione della frequenza dei rapporti 6. Nel paziente reumatico le problematiche della sessualità sia negli aspetti fisici che psicologici alterano lo stile di vita a qualsiasi età 7 e possono provocare insoddisfazione del coniuge 8 e gravi conseguenze familiari, fino al divorzio 9 In confronto ad altre affezioni croniche, nelle malattie reumatiche e soprattutto nelle connettiviti sistemiche, è stato effettuato uno scarso numero di studi sulla disabilità sessuale. La Sclerosi Sistemica (SSc), o Sclerodermia, è una connettivite sistemica, con decorso altamente invalidante e una prognosi ad elevata incidenza di mortalità 10. Per il coinvolgimento multisistemico e per la sua severità, la SSc è spesso causa di disabilità a livello generale e a livello dei vari distretti e organi colpiti (quali mani e volto) e di riduzione della QoL 11. E' stata riscontrata difficoltà nel rapporto sessuale nel 38% di donne affette da SSc, con riduzione del desiderio e della frequenza dei rapporti sessuali e insoddisfazione in più del 50% delle pazienti 12. Molti sono i determinanti fisici della disabilità sessuale in corso di SSc: dispareunia, a sua volta dovuta a secchezza, alla fibrosi e alle ulcerazioni vaginali; dolore articolare (in particolare a livello di ginocchia, anche e mani), affaticabilità, contratture, debolezza e dolore a livello muscolare; sclerosi e ulcere cutanee a livello dei polpastrelli; sclerosi della cute del seno; sindrome da reflusso; dispnea; microstomia e xerostomia; difficoltà a utilizzare metodi contraccettivi meccanici 12,13. I lavori più recenti hanno evidenziato soprattutto i determinanti psicologici, come l alterazione dell immagine corporea, derivante dalle gravi alterazioni delle mani e soprattutto del volto e il conseguente stato depressivo, 13,1415 che genera anche insoddisfazione sessuale del coniuge 15. Sembra che la disabilità sessuale in corso di SSc non dipenda dal subset della malattia, risultando in alcuni studi più grave nella forma cutanea limitata (limited Systemic Sclerosis-lSSc-) 15 e in altri, nella forma diffusa (diffuse Systemic Sclerosis-dSSc-) 14. Negli uomini affetti da SSc è stata segnalata disfunzione nell erezione in percentuali diverse (12-81%) nei vari studi 16, 17 ma è ancora fonte di discussione se la patogenesi sia vascolare, ormonale o psicologica. La Sindrome di Sjogren (SS) è una connettivite sistemica, che colpisce prevalentemente le ghiandole lacrimali, causando riduzione della produzione delle lacrime e secchezza oculare (xeroftalmia) e le ghiandole salivari (xerostomia), determinando riduzione della secrezione salivare e secchezza orale. Sono compromesse molte altre ghiandole esocrine di vari apparati, tra cui respiratorio, gastroenterico, tegumentario e genitale femminile 18 Nella SS, l interessamento genitale è frequente 19,20 e comporta, nelle pazienti di sesso femminile, notevoli conseguenze cliniche, quali secchezza vulvare e vaginale (55%), prurito, bruciore, dolore spontaneo, aumentata suscettibilità alle infezioni e disuria 21,22. Potenzialmente grave è la

2 ripercussione che tale coinvolgimento ha sull'attività sessuale delle pazienti e sulla relazione con i propri partners 23,24. La dispareunia non è solo frequente, ma può talora addirittura essere il primo sintomo della SS e comparire anni prima dell insorgenza dei caratteristici sintomi oculari e orali 25. Pazienti in pre-menopausa con SS, pur non presentando differenze nella vita sessuale rispetto ad un gruppo di controllo, presentano dispareunia nel 40% dei casi, rispetto al 3% delle donne del gruppo di controllo 26. La dispareunia non sembra correlata con la secchezza vaginale, in accordo anche con i risultati di uno studio italiano 19. Si ipotizza che fattori psicologici e contrattura antalgica della muscolatura pelvica possano contribuire al dolore durante il rapporto sessuale. Un altro lavoro ha rilevato disabilità sessuale nel 60% delle pazienti con SS e ha mostrato come la riduzione di eccitazione, desiderio e soddisfazione era correlata ai livelli serici di DHEA-S 27 SCOPO GLOBALE DELLA RICERCA Con questo protocollo, ci proponiamo di eseguire una valutazione del grado di disabilità sessuale in pazienti di sesso femminile affette da SSc e SS. Scopi specifici della ricerca Nelle pazienti affette da SSc e SS ci proponiamo di: valutare, con questionari specifici, la disabilità sessuale; valutare, con questionari specifici e valutazioni cliniche, fattori potenzialmente legati alla disabilità sessuale; Correlare i risultati ottenuti dai questionari sulla disabilità sessuale con le caratteristiche demografiche e cliniche delle pazienti; Correlare i risultati ottenuti dai questionari sulla disabilità sessuale con i fattori potenzialmente legati alla disabilità sessuale; PAZIENTI E METODI Dopo aver firmato un modulo di consenso informato, verranno reclutate dagli ambulatori e dal day hospital della Divisione di Reumatologia del Dipartimento di BioMedicina dell Università di Firenze: 80 pazienti con SSc definita dai criteri ACR 28 che verranno poi classificate a seconda del subset: subset cutaneo limitato (lssc) e diffuso (dssc) pazienti con SS, secondo i criteri correntemente utilizzati 30. Tutte le pazienti arruolate saranno valutate accuratamente a livello anamnestico, clinico e laboratoristico e i loro dati registrati in uno specifico data base. Particolare attenzione sarà dedicata alla scolarità, alla presenza o assenza di un partner e inoltre, ad: anamnesi ginecologica, stato pre- o post-menopausale, terapie ormonali sostitutive. Le pazienti saranno sottoposte a: Valutazione disabilità sessuale Disability Sexual and Body Esteem (PDSBE) Scale 31 : scala a 10 items che valuta l'impatto dell'aspetto e della disabilità fisica sulla autostima e sull'affettività. Ogni item ha un punteggio che va da 1 a 5 e il punteggio totale va da 10 a Scores più alti corrispondono ad una valutazione più positiva della propria disabilità e dell auto-stima corporea. Female Sexual Function Index (FSFI) 15 : è una scala auto-somministrata che valuta la funzione

3 sessuale femminile in19 items (ognuno con 5 o 6 possibilità di risposta), divisi in 6 sottoscale: desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione, dolore. In questo test, il cui range di punteggio va da 2 a 36, scores più alti corrispondono a funzione sessuale migliore. Questionario di Hill 33 : questionario auto-somministrato che indaga su come e quanto le affezioni reumatiche possano interferire con l'abilità sessuale, la relazione con il partner, le attività giornaliere e sociali, le alterazioni dell'umore e la vita lavorativa. Inoltre, saranno valutate variabili che possono influire sull'abilità sessuale in pazienti affette da SSc e SS, come da elenco: Valutazioni di dolore, disabilità, qualità della vita, fatigue Strumenti che valutano il dolore (number rating scale-nrs- 0-10); Strumenti che valutano la disabilità e la qualità della vita (SF ; HAQ 35,36 ) Strumenti che valutano la fatigue (FACIT-Functional Assessment of Chronic Illness Therapy- fatigue scale) 37. Valutazioni psicologiche/psichiatriche Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) 38 ; Rosenberg self esteem questionnaire (15) 39. ; Questionario Coping Orientation to Problems Experienced-Nuova Versione Italiana (COPE-NVI), per valutare il coping 40 Valutazioni della mano Strumenti che misurano la mobilità della mano (misure antropometriche apertura/chiusura della mano); Strumenti che valutano la disabilità della mano (Hand Mobility in scleroderma Scale - HAMIS- test 41 -solo pazienti con SSc-, Cochin Hand Function and Disability Scale - CHFDS -o Test di Duruöz- 42- ). Valutazioni volto e bocca (solo pazienti con SSc) Strumenti che misurano la mobilità della bocca: misurazione dell'apertura buccale in cm. Strumenti che valutano la disabilità della bocca [Mouth Handicap in Systemic Sclerosis (MHISS) scale] 43 ; RISULTATI ATTESI Da questo studio, ci attendiamo di valutare la prevalenza della disabilità sessuale nei pazienti con sclerosi Sistemica e Sindrome di Sjogren ( burden of disease ) e di come questa sia in relazione con la disabilità percepita a livello di salute generale e degli organi colpiti dal processo di malattia Analisi statistica I dati ottenuti saranno valutati con le più appropriate metodiche statistiche. Susanna Maddali Bongi Firenze, 13/06/2011

4 1 Prady J, Vale A, Hill J. Body image and sexuality. In: Hill J, ed. Rheumatology nursing a creative approach. Edinburgh: Churchill Livingstone 1998; Wells D. Caring for sexuality in health and illness.edinburgh: Churchill Livingstone, Pitts M. Sexual health: The psychology of preventative health. London: Routledge, Quaresma MR, Goldsmith CH, Lamont J, Ferraz MB. Assessment of sexual function in patients with rheumatic disorders: a critical appraisal. J Rheumatol 1997; 24: Ostensen M. New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: Ehrlich GE. Total management of the arthritic patient. JB Lippincott Majerovitz SD, Revenson TA. Sexuality and rheumatic disease: the significance of gender. Arthritis Care Res 1994; 7: Yoshino S, Uchida S. Sexual problems of women with rheumatoid arthritis. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: Karassa FB, Ioannidis JP. Mortality in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(5 Suppl 51):S Matucci-Cerinic M, Steen V, Nash P, Hachulla E. The complexity of managing systemic sclerosis: screening and diagnosis. Rheumatology (Oxford) ;48 Suppl 3:iii Bhadauria S, Moser DK, Clements PJ, Singh RR, Lachenbruch PA, Pitkin RM et al. Genital tract abnormalities and female sexual function impairment in systemic sclerosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Impens AJ, Rothman J, Schiopu E, Cole JC, Dang J, Gendrano N et al. Sexual activity and functioning in female scleroderma patients. Clin Exp Rheumatol 2009; 27(3 Suppl 54): Knafo R, Thombs BD, Jewett L, Hudson M, Wigley F, Haythornthwaite JA et al. (Not) talking about sex: a systematic comparison of sexual impairment in women with systemic sclerosis and other chronic disease samples. Rheumatology 2009; 48: Schouffoer AA, van der Marel J, Ter Kuile MM, Weijenborg PT, Voskuyl A, Vliet Vlieland CW et al. Impaired sexual function in women with systemic sclerosis: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2009; 61: Simeon CP, Fonollosa V, Vilardell M, Ordi J, Solans R, Lima J. Impotence and Peyronie's disease in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol 1994; 12: Hong P, Pope JE, Ouimet JM, Rullan E, Seibold JR. Erectile dysfunction associated with scleroderma: a case-control study of men with scleroderma and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: Talal N. Recent development in the immunology of Sjogren's Syndrome (Autoimmune Exocrinopathy). Scand J Rheumatol 1986; Suppl 61: Marchesoni, D., Mozzanega, B., De Sandre, P., Romagnolo, C., Gambari, P. F., & Maggino, T. Gynaecological aspects of primary Sjogren s syndrome. European Journal of Obstetrics & Gynecology, and Reproductive Biology 1995; 63, Lehrer, S., Bogursky, E., Yemini, M., Kase, N. G., & Birkenfeld, A. (1994). Gynecologic manifestations of Sjogren s syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 170, Bloch K J, Buchanan WW, Wohl M J, Bunin JJ. Sjogren's Syndrome. A clinical, pathological and serological study of 62 cases. Medicine (Baltimore) 1965; 44: Capriello P, Barale E, Capelli N, Lupo S, Teti G. Sjogren's Syndromc: clinical, cytological, histological and colposcopic aspects in women. Clin Exp Obst Gyn 1988; 15: Lehrer, S., Bogursky, E., Yemini, M., Kase, N. G., & Birkenfeld, A. Gynecologic manifestations of Sjogren s syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994: 170 3: Schoofs N.. Caring for Women living With Sjogren Syndrome. JOGNN 32, ; 25 Heeran, Luqmani RA, Kumaratne DS et al. Chronic dyspareunia: Sjogren's Syndrome.

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