L EMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO

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1 DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE E DELLE DISABILITA REPARTO RIABILITAZIONE INTENSIVA OSPEDALE DI SESTRI LEVANTE DOTT. VALERIA LEONI L EMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO SOCIETA ITALIANA MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA S. I. M. F. E. R

2 PAG. 01 SOMMARIO PAG. 02 PRESENTAZIONE PAG. 03 INTRODUZIONE PAG. 04 LO STROKE CAUSE E SUE CONSEGUENZE: EMIPLEGIA E DISTURBI ASSOCIATI a. LE CAUSE POSSONO ESSERE: da ischemia cerebrale da emorragia cerebrale b. SINTOMI E DEFICIT CONSEGUENTI ALLO STROKE: emiplegia e disturbi associati c. FATTORI DI RISCHIO PAG. 05 EVOLUZIONE DELLO STROKE: IL PERCORSO VERSO LA RIABILITAZIONE PAG. 07 COLLABORAZIONE DEI FAMILIARI: PAG. 08 FASE ACUTA Precauzioni da osservare nel piano assistenziale Regole generali da osservare quando si posiziona il paziente - nel letto - posizionamento nel lato plegico - posizionamento sul lato sano - posizionamento supino - seduto al letto PAG. 12 Trasferimenti assistiti - passaggio da supino a seduto sul letto - trasferimento dal letto alla carrozzina - seduto su una sedia comune o una carrozzina PAG. 14 Rieducazione dell attività di trasferimento - il cammino - assistenza al cammino - salita e discesa di scale PAG. 16 Addestramento all ADL - abbigliamento - mettersi le scarpe 1

3 PAG. 18 Consigli per l alimentazione PAG. 19 DISFAGIA PAG. 20 L ESERCIZIO TERAPEUTICO PER IL RICUPERO DI ABILITA FUNZIONALI PAG. 21 FASE POST-ACUTA PAG. 23 AFASIA - LA PERSONALITA - IL PAZIENTE - COSA SI DEVE FARE - COSA NON SI DEVE FARE PAG. 27 IL RITORNO A CASA: IL REINSERIMENTO SOCIO-FAMILIARE PAG. 29 LA SESSUALITA NEL SOGGETTO EMIPLEGICO ADULTO PAG. 30 GLOSSARIO PRESENTAZIONE Quali aspettative vivono i familiari di una persona colpita da stroke? Quale percorso riabilitativo si propone per una persona con emiplegia? Quali profonde modificazioni e sensazioni vive, chi si trova improvvisamente colpito da un danno neurologico che frammenta il corpo in due parti funzionalmente divise, con gravi ripercussioni sul piano dell autonomia motoria e relazionale e della comunicazione verbale? A quali obiettivi di recupero funzionale può realisticamente tendere un progetto riabilitativo? Questa pubblicazione è rivolta al soggetto emiplegico ed ai suoi familiari, per fornire una conoscenza della malattia e della sua evoluzione, delle modalità assistenziali e delle strategie di intervento rieducativo, degli obiettivi di recupero. Il risultato dell intervento riabilitativo è fortemente condizionato dalla partecipazione attiva del paziente e di tutto il contesto familiare al progetto, e quindi dalle conoscenze degli obiettivi realisticamente raggiungibili e dei tempi necessari. Con questo intento è stato realizzato il manuale, comprensivo di alcuni suggerimenti pratici di nursing che appaiono utili a chi è coinvolto in programmi di assistenza al soggetto emiplegico 2

4 INTRODUZIONE Lo scopo primario della guida è aiutare le persone con esiti di stroke coinvolgendole, insieme con i loro familiari, nel programma di riabilitazione per ottenere i migliori risultati in termini di recupero di abilità funzionali e di qualità di vita. L obiettivo è focalizzato sul soggetto che dopo un episodio di stroke ha sviluppato una emiparesi e/o altri deficit neurologici ed è destinato ad un programma di riabilitazione interdisciplinare e multiprofessionale. E importante, nella riabilitazione del paziente, predisporre un programma individuale di intervento per il soggetto e per la sua famiglia. La guida intende fornire informazioni essenziali che illustrino il potenziale percorso assistenziale del paziente dal momento in cui viene ricoverato nel Reparto di Riabilitazione, con presa in carico da parte del team riabilitativo, fino al rientro al domicilio. Vengono inoltre illustrati i ruoli delle diverse figure professionali coinvolte nel progetto riabilitativo e la terminologia più frequentemente usata nello sviluppo del programma riabilitativo individuale. 3

5 LO STROKE E LE SUE CONSEGUENZE: emiplegia e disturbi associati Si definisce stroke (o ictus) un evento cerebro vascolare ad esordio improvviso, con sintomi e segni legati alla sofferenza di aree cerebrali. L Emiplegia / emiparesi è più frequentemente dovuta a disturbi della circolazione cerebrale di tipo emorragico od ischemico e più raramente a fenomeni infiammatori, traumatici, tumorali. A. LE CAUSE POSSONO ESSERE: a ISCHEMIA DEL TESSUTO CEREBRALE (infarto cerebrale) - da occlusione di vasi arteriosi a causa della formazione di trombi o emboli; - di natura emodinamica. Si crea una discrepanza tra necessità di ossigeno del tessuto cerebrale e flusso sanguigno nei vasi cerebrali, tali da provocare sofferenza e morte delle cellule nervose. b EMORRAGIA CEREBRALE - da rottura di aneurisma; - da malformazioni artero-venose; - spontanea. Si determina uno spandimento di sangue nel tessuto cerebrale che può produrre un effetto compressivo sulle cellule nervose sane. Può accompagnarsi a perdita di coscienza. c FATTORI DI RISCHIO: - IPERTENSIONE; - DIABETE; - OBESITA ; - IPERCOLESTEROLEMIA; - CARDIOPATIE; - INTERVENTI CHIRURGICI; - FUMO DI SIGARETTA; - CONSUMO DI ALCOOL. 4

6 B. SINTOMI E DEFICIT CONSEGUENTI ALLO STROKE: Alterazioni del livello di coscienza (per danni cerebrali estesi); Emiparesi: deficit dell attività motoria volontaria di una metà del corpo (dal lato opposto a quello della lesione cerebrale). Disturbi della sensibilità (al tatto, al dolore, al caldo ed al freddo; del senso di posizione e di movimento, ecc.) nella metà del corpo leso; Disturbi visivi (emianopsia, quadrantopsia) e/o dell oculomozione; Negligenza spaziale: perdita della coscienza dell emispazio controlesionale; il paziente trascura gli stimoli sensitivi che provengono dall emispazio malato (si associa più frequentemente a lesioni dell emisfero cerebrale destro); Aprassia: difficoltà ad organizzare i movimenti volontari; Paresi di nervi cranici (particolarmente VII, con compromissione della mimica di una parte del viso); Disturbi dell attenzione; Atassia: disturbi dell equilibrio e della coordinazione del movimento;disatria: deficit articolatorio linguistico; Afasia: deficit della comprensione ed espressione verbale (si associa più frequentemente a lesione dell emisfero cerebrale di sinistra); Disfagia: difficoltà a deglutire cibi solidi e liquidi; Deficit del controllo volontario della vescica con ritenzione o perdita di urine; Dolore (localizzato e diffuso) dovuto a lesioni di particolari zone cerebrali, a contratture, ad immobilità; Anosognosia: non consapevolezza della condizione della malattia (solitamente a regressione spontanea). EVOLUZIONE DELLO STROKE IL PERCORSO VERSO LA RIABILITAZIONE Il soggetto con esiti di stroke inizia il progetto di recupero elaborato dal Team riabilitativo di cui responsabile è il Medico Fisiatra. Non appena le condizioni cliniche si sono stabilizzate, il Paziente viene sensibilizzato ed incoraggiato subito a sviluppare le attività di cura della propria persona. Il paziente ed i suoi familiari vengono informati sugli scopi del nursing assistenziale e degli esercizi rieducativi impostati e sugli effetti del trattamento nonché sulla prognosi riabilitativa. 5

7 La riabilitazione cerca di raggiungere, compatibilmente con l evoluzione della malattia, obiettivi realisticamente perseguibili come: Autonomia nelle attività quotidiane (ADL) più comuni (nutrirsi, rassettarsi, vestirsi, lavarsi). Un cammino sicuro e ritmico (libero; autonomo con ausili; assistito). Migliorare la comunicazione (ove sia compromessa) o educazione di nuove abilità per la comunicazione interpersonale. Le possibilità di recupero funzionale dell arto superiore (utilizzo della mano in gestualità o attività bimanuali) sono generalmente più limitate rispetto all arto inferiore e non sempre perseguibili. Il soggetto, e con lui i suoi famigliari, devono essere informati, fin dall inizio del percorso riabilitativo, sugli obiettivi del programma e sulla prognosi finale, che non esprime generalmente un recupero delle precedenti abilità, ma un addestramento all utilizzo di nuove e diverse abilità funzionali. Nei primi giorni dopo lo stroke è molto difficile fare una prognosi sicura e definitiva sulle possibilità di ricupero, anche se alcuni criteri (quali l età avanzata, l estensione della lesione ischemica o emorragica, la presenza di importanti malattie pregresse, la presenza di gravi disturbi neuropsicologici associati) sono assunti genericamente quali fattori influenzanti negativamente la prognosi. Al momento della dimissione dal reparto per acuti, il team riabilitativo valuta se il paziente è candidato ad un programma di riabilitazione e quale struttura è più adeguata allo scopo. Si considera, oltre ai fattori sopraesposti, la capacità fisica del paziente di tollerare l impegno richiesto dal trattamento riabilitativo (intensivo, estensivo o intermedio) e il potenziale cognitivo residuo, indispensabile per l apprendimento di nuove strategie motorie. 6

8 Il programma riabilitativo prosegue finché l equipe responsabile del piano assistenziale ritiene possibili ulteriori progressi nel recupero funzionale; successivamente, il paziente viene restituito al proprio contesto socio-familiare con visite programmate di follow-up, per verificare il mantenimento dei risultati ottenuti e/o ulteriori possibilità evolutive delle personali performance motorie e cognitive, contestualmente ad una periodica rivalutazione della qualità di vita realizzata. COLLABORAZIONE DEI FAMILIARI La collaborazione dei familiari, impostata precocemente, risulta fondamentale; in particolare con le persone che trascorrono più tempo durante il giorno e/o la notte accanto al paziente. I parenti hanno diritto ad essere informati, ma anche il dovere di informarsi su come poter risolvere ogni problema che il paziente incontra nelle attività quotidiane, sulle strategie più adeguate da adottare, sui progressi che man mano emergono. E bene comunque coinvolgere il paziente ad interessarsi all ambiente che lo circonda: Stimolandolo opportunamente con modalità condivise da tutto il personale di assistenza. Rispettando i tempi, spesso lunghi, per il raggiungimento di un obiettivo, senza stancarlo pretendendo risultati immediati o facendo paragoni con altri pazienti emiplegici. Assicurando che venga garantita una buona igiene personale, soprattutto della parte plegica. Insegnandogli a cambiare posizione nel letto o a sedersi, secondo le indicazioni ed i tempi concordati con il Fisioterapista. Utilizzando i tutori e gli ausili proposti (Es. fascia di sostegno per l arto superiore plegico, tutori per la postura in carrozzina, etc...) 7

9 FASE ACUTA Il paziente emiplegico presenta alcuni problemi specifici che occorre conoscere per evitare errori di nursing che comprometterebbero notevolmente la possibilità di recupero. Nella fase acuta dello stroke il paziente può essere relativamente lucido e collaborante, oppure, se le sue condizioni sono molto gravi, può essere in uno stato comatoso - confusionale. In questo periodo trascurare la mobilizzazione o le posture corrette del paziente significa favorire l instaurarsi di danni articolari, muscolotendinei e la comparsa di piaghe da decubito che aggravano il quadro clinico e funzionale. Inizialmente il corpo del paziente tende ad assumere un atteggiamento patologico caratteristico: IL CAPO: è flesso verso il lato plegico con il viso ruotato verso il lato sano ALL ARTO SUPERIORE: ALL ARTO INFERIORE: la scapola è retratta la spalla è addotta ed intraruotata il gomito flesso e pronato il polso e le dita flesse. l anca è extraruotata il piede è flesso plantarmente. IL PAZIENTE MANTIENE QUESTE POSIZIONI NON ESSENDO IN GRADO DI MODIFICARLE ATTIVAMENTE Questo giustifica la necessità di un posizionamento adeguato nel letto per evitare danni secondari che comprometterebbero la possibilità di recupero. Ad esempio, se il piede si fissa in posizione di flessione plantare, risulta difficile, in seguito, il recupero di un cammino funzionale. Precauzioni da osservare nel piano assistenziale Elenchiamo ora quello che in ogni caso è da evitare nei confronti del paziente: 1. Eseguire mobilizzazioni brusche, con sollecitazioni energiche sull emisoma plegico (a rischio di lesioni articolari o di provocare dolore). 8

10 2. Tenerlo in posizioni scorrette nel letto o quando è in carrozzina. 3. Durante i trasferimenti ed i cambiamenti di postura, trazionare la spalla dell arto superiore plegico (si può provocare la sublussazione dell omero). 4. Sollevare il braccio plegico passivamente trazionandolo distalmente ( non tirarlo per la mano o per il polso ) durante le attività di nursing. (quali vestirlo, lavarlo etc.) 5. Stimolare movimenti riflessi involontari (flessione dell arto superiore, estensione dell arto inferiore) e movimenti volontari che ricalcano gli schemi motori patologici come la chiusura della mano a pugno (non la pallina da stringere). 6. Metterlo in piedi e farlo camminare senza disposizioni precise date dal Fisioterapista o dal medico Fisiatra responsabile del piano di assistenza. 7. Affaticare il paziente con richieste di prestazioni motorie o attentive prolungate. 8. Allestire terapia infusionale (endovena, parentale) dal lato plegico. Nel letto: Evitare la posizione semiseduta. Regole generali da osservare quando si posiziona il paziente Non sollecitare il palmo della mano per evitare che questo si chiuda. Non porre superfici rigide sotto la pianta del piede in quanto una pressione in questa sede è negativa. Utilizzare cuscini soffici che permettano di sostenere e mantenere la parte del corpo nella posizione voluta per ottenere un corretto posizionamento. In fase acuta i pazienti sono poco collaboranti ed è faticoso eseguire un corretto trasferimento e spesso può essere necessaria la presenza di due operatori. I parenti in questa fase non devono prendere iniziative personali senza la supervisione del personale tecnico ed infermieristico. 9

11 Seguano scrupolosamente le indicazioni date poiché utili ad eseguire i trasferimenti in modo corretto evitando un eccessivo sforzo fisico. Inoltre sono fornite indicazioni su come si può controllare la parte plegica del paziente evitando posture dannose o rischi di caduta. Posizionamento nel lato plegico: Capo sostenuto da un solo cuscino. Tronco sostenuto da un solo cuscino e leggermente spostato all indietro. Braccio plegico spostato in avanti fino ad un Angolo di 90. Arto inferiore plegico con anca estesa e ginocchio leggermente flesso. Arto inferiore sano con flessione anca e ginocchio sostenuto da cuscino. POSIZIONAMENTO NEL LATO PLEGICO Posizionamento sul lato sano: Capo sostenuto da un solo cuscino. Tronco perpendicolare al letto. Braccio plegico posto, possibilmente, alla stessa altezza della spalla e sostenuto dal cuscino. POSIZIONAMENTO SUL LATO SANO Arto inferiore plegico sostenuto da un cuscino, con anca e ginocchio flessi(assicurarsi che il piede non penda oltre ilbordo del cuscino). Arto inferiore sano con anca estesa e ginocchio leggermente flesso. Arto superiore sano nella posizione più comoda per il paziente. 10

12 Posizionamento supino: E la meno indicata perché a rischio di piaghe da decubito in corrispondenza dell osso sacro e del tallone. Il capo deve essere ben sostenuto da un cuscino evitando una flessione eccessiva del rachide cervicale. POSIZIONAMENTO SUPINO POSIZIONAMENTO SUPINO Un cuscino sotto la scapola e il braccio, in modo che rimanga disteso e sostenuto in posizione corretta. Un piccolo cuscino sotto il bacino e la coscia per evitare che la gamba ruoti fuori. Seduto al letto: Quando in fase acuta non è possibile trasferire il paziente su una sedia o su una carrozzina, nel momento del pasto è possibile adottare questa posizione: Si alza la testiera del letto, o si usano dei cuscini per mantenere il tronco eretto a 90 circa, lasciando il capo privo di appoggio e si posiziona un piccolo cuscino sotto le ginocchia; un tavolino regolabile, posto di fronte,permetterà al paziente di appoggiare gli arti superiori. SEDUTO AL LETTO 11

13 Trasferimenti assistiti Passaggio da supino a seduto sul letto: 1 MODALITA Si deve avvicinare il paziente al bordo del letto dal lato plegico seguendo le indicazioni date per lo spostamento laterale sul letto; si fa poi scivolare l arto inferiore plegico fuori dal letto, si abbraccia il paziente con le mani posizionate dietro alle scapole chiedendogli di portare la parte sana fuori dal letto; lo si aiuta poi a sollevare il tronco cercando di imprimere la giusta rotazione. E la meno praticata poiché meno sicura per il paziente e per l operatore. 1 modalità 1 modalità 2 MODALITA Si fa prima ruotare il paziente sul fianco sano poi si chiede di portare le gambe giù dal letto. A questo punto il paziente per sollevare il tronco si appoggia 2 modalità 2 modalità sull arto superiore sano (prima sul gomito e poi sulla mano, appoggiandosi al piano del letto). L operatore può facilitare il passaggio, ponendo una mano sultronco ed una sul bacino. 2 modalità 2 modalità Trasferimento dal letto alla carrozzina: Si avvicina la carrozzina al letto, posizionandola dal lato sano. Sempre dallo stesso lato, si toglie il bracciolo e il predellino. Una volta seduto il paziente sul letto con le gambe fuori e facendolo caricare sull arto sano, l operatore posiziona le mani dietro alle scapole e imprimendo una flessione del tronco e la giusta rotazione lo trasferisce in carrozzina. 12

14 Nella fase acuta, quando si esegue questo trasferimento, è opportuno non richiedere la stazione eretta per evitare ulteriori difficoltà sia al paziente che all operatore e quindi eseguire un trasferimento seduto seduto. Per il trasferimento dalla carrozzina al letto si utilizza lo stesso procedimento Attenzione a mantenere corretta la posizione sulla carrozzina. NO!!! I pazienti più collaboranti si aiutano con gli arti sani a spingersi indietro; è comunque importante sollecitarli a staccare il tronco dallo schienale prima di spingersi indietro. Quando il paziente necessita di assistenza gli si chiede di staccare il tronco dallo schienale e lo si aiuta abbracciandolo da dietro con una presa incrociata. Nel caso siano necessarie due persone, una di queste aiuta il paziente con una presa sotto le cosce. Seduto su una sedia comune o una carrozzina. 1. Trasferire il paziente su una carrozzina o su una sedia il più presto possibile è molto importante. Se lo schienale della carrozzina non dà il sostegno adeguato, si può mettere un cuscino sottile dietro la schiena. 2. Per evitare che il paziente scivoli in avanti, si può posizionare il braccio plegico su un tavolino posto davanti al paziente. 3. Il paziente potrà spostarsi autonomamente con una carrozzina appositamente modificata spingendo con l arto superiore sano sulla guida posta sulla ruota e 2 3

15 Rieducazione dell attività di trasferimento Come per la posizione seduta così anche per quella eretta si cerca di far distribuire il peso del corpo in modo bilaterale e simmetrico. L atteggiamento spontaneo del paziente in piedi è quello di mantenere un carico disuguale sui due arti inferiori, per cui occorre stimolarlo ad appoggiare correttamente sull arto plegico evitando posizioni scorrette del piede e del ginocchio. Bisogna ricordare che il paziente ha sempre paura di cadere e chi lo assiste deve disporsi sempre dal lato colpito per aiutarlo a caricare sull arto plegico, per migliorare il suo equilibrio e per dargli sicurezza. Il cammino Il periodo di tempo necessario per il programma di rieducazione al cammino può essere più o meno lungo. In equipe, il medico ed il fisioterapista scelgono le modalità e l uso provvisorio o definitivo di ausili per s v i l u p p a r n e t u t t e l e potenzialità. Può succedere che il paziente sia in grado di camminare, ma con modalità scorrette e/o poco sicure; in tal caso dovrà farlo solo sotto la guida del fisioterapista; e qualora sia n e c e s s a r i o u s a r e esclusivamente gli ausili tecnici, questi verranno opportunamente consigliati dall equipe. Assistenza al cammino Occorre stimolare il paziente a correggere il proprio cammino, senza spingerlo o tirarlo, con le seguenti indicazioni: Porsi dal lato plegico. Chiedergli di fare passi uguali con entrambi gli arti. Stimolare la progressione del cammino in linea retta e non obliqua. Se il paziente usa un bastone, si usa il seguente schema di avanzamento: BASTONE-ARTO MALATO ARTO SANO. 14

16 Salita e discesa di scale Il metodo più sicuro per far salire e scendere gradini al paziente è il seguente: 1. Nella salita far progredire l arto sano, quello plegico raggiunge poi lo stesso gradino. 2. Nella discesa far progredire l arto plegico, il sano raggiunge poi lo stesso gradino. In questo modo lo sforzo maggiore viene sostenuto dall arto sano ed il paziente si sente più sicuro. Il bastone va portato sempre sul gradino successivo,prima che il paziente salga o scenda. Se è necessario uno schema differente per eseguire le scale, sarà il fisioterapista a proporlo ed insegnarlo. 15

17 Addestramento all ADL (attività della vita quotidiana) Viene impostato precocemente, con modalità condivise da tutto il personale tecnico e assistenziale (fisioterapisti ed infermieri). Abbigliamento: E molto importante che il paziente impari al più presto a vestirsi e svestirsi da solo, anche se questo gli costa fatica e tempo e preferirebbe farlo fare da un parente o dal personale di assistenza. Ciò costituisce già un primo superamento dello stato di invalidità. Per questa attività è bene che sia il paziente a decidere cosa vuole indossare. E bene che tale operazione la esegua da seduto, meglio su una sedia che sul bordo del letto. Per apprendere le sequenze motorie corrette viene appositamente esercitato durante le sedute di riabilitazione. REGOLA GENERALE LA PARTE MALATA VA VESTITA PER PRIMA E SPOGLIATA PER ULTIMA. 16

18 Mettersi le scarpe: Il paziente può imparare nel tempo a chiudersi le scarpe con una mano sola. Le figure che seguono illustrano come devono essere predisposte le scarpe perché questa autonomia sia resa possibile. Si inizia facendo un nodo nella stringa e infilandola nel primo foro di un lato della scarpa. Il laccio viene tenuto fermo e lo si fa passare due volte per l ultimo foro. Si lega la stringa. Per evitare i lacci si mettono chiusure di velcro a una scarpa tipo mocassino che fornisce un supporto stabile al piede. 17

19 Consigli per l alimentazione Nei primi giorni dopo l evento morboso e facile che si verifichi uno spostamento delle labbra dal lato plegico, una difficoltà nel muovere la lingua all interno della bocca e a deglutire la saliva efficacemente (scialorrea), facendola scivolare dalle labbra dal lato della paralisi. In presenza di ridotto controllo linguale può accadere che durante le operazioni di masticazione, spostamento o impasto del bolo, parte del cibo rimanga all interno della bocca dalla parte paralizzata. Se il deficit sensitivo è molto grave parte del cibo può cadere in faringe prima dell inizio della deglutizione, quindi essere aspirato nelle vie aeree. La collaborazione dei parenti con gli infermieri del Reparto è indispensabile per rendere il momento del pasto piacevole e gratificante, come lo era prima dell evento morboso. Sin dai primi giorni (in assenza di sondino naso gastrico, e dopo una accurata osservazione), è importante che il paziente ricominci ad alimentarsi da solo in attesa di un ricupero funzionale. La postura seduta, in carrozzina o nel letto, è quella più facilitante; e, se necessario, il paziente va abituato a cambiare mano (dalla destra alla sinistra o viceversa) per riprendere quella abilità primaria estremamente complessa e dinamica. Le caratteristiche di consistenza del cibo da impiegare nei primi giorni sono determinate dal tipo di deficit presentato dal paziente. In generale la consistenza più favorevole al paziente è rappresentata dal cibo semiliquido al cibo semisolido, su indicazione della logopedista. Questo deve comunque essere verificato durante i primi pasti e con gli operatori responsabili. Un giusto grado di coesione del cibo riduce il rischio di aspirazione, in quanto durante la fase orale, il bolo difficilmente sfugge al controllo della lingua; ne deriva che i solidi e i liquidi vanno presentati separatamente e che non è opportuno suggerire di ripulirsi la bocca con un sorso d acqua. E utile offrire cibi di sapore forte e definito come il dolce, l amaro e il salato per aumentare la stimolazione in sede orale. Fondamentale è praticare una igiene orale quotidiana. Nel caso che il paziente fosse dotato di protesi dentaria, bisogna valutare il permanere della congruenza o proporre, al tempo opportuno, una revisione in funzione della modificata condizione del cavo orale. 18

20 DISFAGIA CHE COSA E? È un disfunzione nella deglutizione del cibo. QUALI RISCHI COMPORTA? DISIDRATAZIONE MALNUTRIZIONE INFEZIONI BRONCOPOLMONARI COME SI RICONOSCE? IL PAZIENTE DISFAGICO, MENTRE MANGIA, TOSSISCE SPESSO OPPURE MOSTRA DIFFICOLTA NELLA DEGLUTIZIONE DEI LIQUIDI O DI CIBI DISOMOGENEI ( AD ES. PASTINA IN BRODO) ALIMENTI DA EVITARE SEMPRE IN CASO DI DISFAGIA Pastina in brodo (e in generale solidi e liquidi insieme) Minestrone con verdura in pezzi Legumi interi (piselli, fagioli, fave, lenticchie) Verdura filacciosa (spinaci, fagiolini, ecc.) Zuppe (pane o fette biscottate e latte, minestra con crostini, ecc.) Frutta secca Riso Alcolici POSIZIONE CONSIGLIATA Il paziente deve mangiare in posizione seduta, con avambracci comodamente appoggiati e con il capo leggermente flesso in avanti Durante l alimentazione lo stato di attenzione del paziente deve essere adeguato; interrompere l alimentazione ai primi segni di stanchezza. Far procedere lentamente, con piccole quantità alla volta e solo se il boccone precedente è stato deglutito. Non far parlare il paziente durante il pasto, se non dopo aver fatto detergere la gola con qualche colpo di tosse ed aver fatto deglutire a vuoto. Ogni 2/3 deglutizioni far eseguire qualche colpo di tosse e dopo far deglutire a vuoto. Se il paziente può assumere liquidi prima di farlo bere accertarsi che in bocca non siano presenti residui di cibo e far eliminare i residui in faringe secondo le modalità indicate in precedenza. Non far distrarre il paziente durante il pasto (es. evitare di far guardare la televisione, leggere, ecc.) 19

21 L esercizio terapeutico per il recuperodi abilità funzionali Gli esercizi proposti al paziente sono elaborati dall equipe riabilitativa: medico, fisioterapista, logopedista, infermiere, neuropsicologo e psicologo. Essi derivano dalla teoria che considera il recupero sensitivo e motorio come un processo di apprendimento in condizioni patologiche. Sono organizzati secondo complessità crescenti ed adeguati alle caratteristiche di ogni singolo paziente ed agli obiettivi ipotizzati in equipe nel progetto riabilitativo individuale: Nella fase acuta il programma prevede generalmente: Esercizi per il recupero dell orientamento nello spazio e nel tempo. Esercizi per il recupero della motilità e della sensibilità degli arti e del tronco. Ricerca e mantenimento dell equilibrio nella posizione seduta sul letto, sulla carrozzina, sulla sedia. Questi esercizi, eseguiti con l assistenza del fisioterapista, sono la parte più importante del programma di recupero fin dai primi giorni di ricovero: non si limitano però ad una o più tecniche manuali eseguite dal Fisioterapista, ma si inseriscono nel contesto riabilitativo che guida ed organizza il comportamento del paziente. 20

22 FASE POSTACUTA L attività è svolta all interno del Reparto di Medicina Riabilitativa, in degenza continua o diurna e comprende l insieme degli interventi valutativi, diagnostici, terapeutici finalizzati al ricupero della massima autonomia nel proprio ambiente famigliare, lavorativo, e sociale (compatibilmente con le potenzialità di ripresa emergenti dalla patologia ictale). Ogni attività diventa momento terapeutico, cui concorrono tutti gli operatori che interagiscono con il paziente: 1. Il Medico Fisiatra per gli aspetti diagnostici, clinico-riabilitativi e prognostici: per la stesura del progetto riabilitativo ed il suo monitoraggio. 2. La Caposala e gli Infermieri Professionali del reparto che assistono il paziente per tutto quanto riguarda la somministrazione delle terapie mediche e gli aspetti assistenziali con un piano di nursing riabilitativo specifico e personalizzato. 3. I Fisioterapisti che attuano intensivamente un intervento tecnico specifico (ripetuto nell arco quotidiano) sulla disabilità motoria e in collaborazione con gli Infermieri, rieducano il soggetto alle attività della vita quotidiana, al fine di far apprendere alla persona nuove abilità motorie utili agli obiettivi di funzionalità ipotizzati. 4. IL Logopedista Afasiologo, che assiste i pazienti con i disturbi cognitivi, del linguaggio o della comunicazione e della deglutizione, dell analisi spaziale, della memoria strettamente dipendenti dalla lesione cerebrale. 5. Il Neuropsicologo per la valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi quali attenzione, memoria, ragionamento etc 6. Lo Psicologo per i rapporti con i parenti e per il reinserimento lavorativo del paziente. 7. Gli Operatori socioassistenziali, che nell attività si inseriscono opportunamente secondo modelli operativi che privilegiano ogni stimolazione all autosufficienza dei singoli soggetti. In Riabilitazione GUARIGIONE non significa sempre ritorno alla condizione di vita precedente, ma, soprattutto, elaborazione ed addestramento di nuove condotte motorie che permettono il recupero della funzione (a volte parziale) anche in presenza di una menomazione permanente. Un esempio significativo si può riscontrare al momento del pasto. L emiplegia causa spesso impossibilità all uso di un arto superiore o, per lo meno, della mobilità completa e fine della mano. La persona non è in grado di tagliare la carne o tenere la forchetta come faceva prima 21

23 dell evento morboso, ma tramite l uso di utensili opportunamente modificati viene recuperata la funzione e quindi migliorata l autonomia nell alimentazione. I familiari svolgono un ruolo fondamentale perché, coinvolti dagli operatori, proseguono in modo corretto l allenamento alle nuove abilità, aiutando il paziente a ritornare nuovamente soggetto attivo. Settimanalmente l equipe si incontra per confrontarsi sul programma di intervento multiprofessionale integrato per ogni paziente ricoverato in funzione dei risultati progressivamente conseguiti. I parenti dei singoli degenti sono invitati periodicamente ad aggiornarsi con i responsabili del programma sui risultati raggiunti e sull evoluzione del percorso riabilitativo, esprimendo eventuali nuovi quesiti. Nel reparto si cerca di ripristinare, il più precocemente possibile, ritmi simili a quelli della normale vita quotidiana; la persona viene educata ed allenata a muoversi autonomamente nella stanza e nel reparto, a piedi o in carrozzina; ad alzarsi dal letto prima della colazione vestendo non il pigiama, ma tuta e scarpe; ad andare in bagno, per le cure igieniche ed i bisogni fisiologici, ad assumere i pasti principali in una sala comune con gli altri ospiti per facilitare la socializzazione. Durante il ricovero vengono individuati ed eventualmente forniti, secondo le modalità prevista da normative legislative, gli ausili (carrozzina, deambulatore, bastone o altro) utili a favorire l autonomia funzionale del soggetto in relazione alla migliore qualità di vita ipotizzabile ed esprimibile al completamento del progetto riabilitativo. La dimissione dal Reparto di Medicina Riabilitativa non coincide con il ritorno alla condizione motoria e funzionale precedente l evento morboso e, di norma, non esaurisce gli obiettivi impostati nel progetto riabilitativo, ma esprime il momento in cui è possibile, anche in presenza di disabilità residua, il reinserimento al domicilio. Quando finalizzato a perfezionare gli obiettivi riabilitativi, il programma rieducativo continua a livello ambulatoriale, familiare e sociale (con opportune modalità di integrazione con servizi della rete extraospedaliera) ed in altre strutture di minore intensità riabilitativa. 22

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