LE CONDIZIONI DI SALUTE

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1 LE CONDIZIONI DI SALUTE Condizione di salute della popolazione Con l evolversi del concetto di salute a livello internazionale da un approccio biomedico ad un modello multidimensionale, maturato in particolare nell ambito della promozione della salute e divulgato attraverso le iniziative internazionali dell OMS, lo stato di salute di una persona o di una comunità ingloba aspetti di qualità della vita e di benessere psicologico e sociale1. Nella descrizione epidemiologica dello stato di salute di una popolazione vanno assumendo sempre maggior importanza indicatori che fanno riferimento alla percezione che le persone hanno del loro stato di salute e della loro qualità di vita (1) o alle limitazioni che una compromissione dello stato di salute può produrre a livello fisico, psicologico e sociale (2). Questa sezione del CD presenta una serie di indicatori dello stato di salute della popolazione piemontese riferiti allo stato di salute percepito, alla presenza di malattie croniche e alla diffusione di condizioni di disabilità nella popolazione, utilizzabili ad integrazione dei dati epidemiologici ricavati dalle fonti informative correnti (es.: mortalità, ricoveri ospedalieri, consumo di farmaci). Nel caso delle malattie croniche diagnosticate da un medico, la selezione delle patologie presentate nel CD è stata realizzata sulla base della gravità e diffusione delle patologie nella popolazione (apparati circolatorio, respiratorio, digerente), del loro impatto sulla qualità di vita delle persone e della difficoltà di rintracciabilità delle stesse attraverso fonti informative correnti come le Schede di Dimissione Ospedaliere (apparato osteo-muscolare, diabete, ansietà cronica e depressione, Alzheimer e demenze senili). Salute percepita Per indagare lo stato di salute percepito della popolazione l indagine Istat ha utilizzato la scala validata a livello internazionale SF-12 (Short Form Health Survey) tratto dalla versione completa della scala SF-36, già utilizzata a livello internazionale ed italiano per studi in ambito epidemiologico e sociale (1). Oltre alla domanda iniziale su come va in generale la salute l SF-12 indaga aspetti relativi all attività fisica, il dolore, le limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, le attività sociali, lo stato emotivo e psicologico. La sintesi dei punteggi permette di costruire un indice di stato di salute fisico (Physical Component Summary) e un indice di stato psicologico (Mental Component Summary)(3). Valori più elevati di questi indici indicano situazioni migliori di stato di salute fisco e psicologico: nell indagine del 2005 i valori del indice di salute fisico (PCS) variano da 11,1 a 68,9, mentre i valori dell indice di salute mentale (MCS) variano dal 7,5 al 72,3. Nello specifico valori molto bassi del PCS indicano importanti limitazioni nella cura di sé e nella attività fisica, sociale e personale; significativa presenza di dolore fisico, stanchezza frequente ed in generale un giudizio sulla salute negativo; valori molto bassi dell MCS segnalano un disagio psicologico importante, con problemi in ambito sociale e personale per fragilità emotiva e un giudizio negativo sulla propria salute (4). Con l indagine del 2005, rispetto alle indagini precedenti, sono state inserite alcune domande tratte dalla scala SF 36 che permettono di costruire l indice di vitalità (VT) e l indice di salute mentale (MH). L indice di vitalità indaga in particolare aspetti legati al livello di energia con la quale le persone affrontano le attività quotidiane ed il livello di affaticamento percepito. L indice di salute mentale invece indaga le quattro principali dimensioni della salute mentale: ansia, depressione, perdita del controllo comportamentale/emotivo e benessere psicologico (4). Questa parte dell indagine Istat ha coinvolto le persone del campione di 14 anni ed oltre. 1 Per la visione dei documenti internazionali sulla promozione della salute emanati durante le periodiche conferenze indette dall OMS vedasi i materiali raccolti dal Centro di Documentazione per la Promozione della Salute della Regione Piemonte, in [consultato il 22/07/09].

2 In Piemonte le persone che hanno dichiarato uno stato di salute buono o molto buono corrispondono al 62,3% della popolazione: in Italia tale percentuale è lievemente inferiore (61,3%)(3). In entrambi i casi la percentuale di popolazione che dichiara uno stato di salute percepito buono o molto buono è più elevato fra gli uomini (Piemonte 66,9%) rispetto alle donne (Piemonte 57,8%). Se si analizza la distribuzione di questi valori per aree sub regionali non si notano, in entrambi i sessi, differenze statisticamente significative. Volendo confrontare aree simili dal punto di vista delle caratteristiche urbane è interessante notare che valori percentuali più elevati di persone che dichiarano uno stato di salute buono o molto buono, in entrambi i sessi, sono rilevabili nella città di Milano e provincia (uomini 73,1% e 71,1%; donne 60,1% e 60,4%), rispetto alla città di Torino e provincia (uomini 64,3% e 68,8%; donne 54,3% e 57,1%), anche se si tratta di differenze non statisticamente significative. Coerentemente con il dato nazionale, la percentuale di persone che dichiarano uno stato di salute buono o molto buono si riduce drasticamente con il crescere dell età: negli uomini si passa dal 92,5% nella fascia di età fra i 14 e 24 anni al 31,9% nella fascia di 65 ani ed oltre; nelle donne, per le stesse fasce di età si passa dal 89,5% al 24,1%. Da notare che il vantaggio degli uomini rispetto alle donne, riguardo lo stato di salute percepito, si mantiene in tutte le fasce di età considerate. Differenze statisticamente significative sono presenti se si confronta il giudizio sul proprio stato salute per condizioni socio economiche. In entrambi i sessi la percentuale di persone che dichiara uno stato di salute buono o molto buono è più alta nella popolazione con livelli di istruzione più elevati e migliori risorse economiche a disposizione. Prendendo come indicatore di status sociale il livello di istruzione, fra gli uomini la percentuale di chi dichiara uno stato di salute buono o ottimo passa dal 69,6% al 54,2%, scendendo dal livello di istruzione più elevato a quello più basso; nelle donne le stesse percentuali variano dal 66,4% al 47,9%. Considerando la presenza di una rete sociale, è interessante notare che i valori percentuali più elevati di uomini e donne che dichiarano uno stato di salute buono o molto buono si riferiscono ai soggetti che hanno una rete sociale di riferimento di tipo parentale ed amicale, in particolare rispetto a chi è solo, anche se si tratta di differenze che non raggiungono la significatività statistica. Analizzando i valori medi degli indici di stato di salute fisico (PCS) e mentale (MSC), a livello territoriale non si notano differenze significative fra le diverse aree vaste del Piemonte in entrambi i sessi, mentre resta il vantaggio dell area milanese (città e provincia) rispetto all area torinese (città e provincia). Se si confrontano gli indici di vitalità e quello di salute mentale fra le due aree, cresce il vantaggio dell area milanese rispetto a quella di Torino, con differenze statisticamente significative in entrambi i sessi. Come per il giudizio generale sullo stato di salute percepito gli indici misurati si riducono in modo significativo con il crescere dell età e si conferma la relazione dei valori medi con le caratteristiche socio economiche della popolazione: in generale fasce di popolazione con livelli di istruzione più elevati e redditi migliori presentano valori medi dell indice di salute fisico e psicologico più elevati, anche se non sempre tali differenze raggiungono la significatività statistica. Più importanti e statisticamente significative si presentano invece in entrambi i sessi le differenze per caratteristiche socio economiche degli indici di vitalità e salute mentale. Considerando il livello di istruzione, negli uomini i valori medi dell indice di vitalità e quelli di salute mentale si riducono rispettivamente da 67 a 60,7 e da 75,5 a 70,7, passando dal livello di istruzione più elevato a quello più basso; nelle donne le stesse misure variano da 62,3 a 56,4 e da 72,2 a 66,8. Sempre rispetto a questi indici non sembra esistere una relazione apprezzabile fra i valori medi degli stessi e le caratteristiche delle reti sociali della popolazione.

3 Presenza di malattie croniche La presenza di malattie croniche viene rilevata dall indagine Istat mediante il questionario autocompilato nel quale, ciascun membro della famiglia segnala le malattie dalle quali è stato affetto in passato, specificando per ognuna di esse se le è stata diagnosticata da un medico, a che età le è stata diagnosticata per la prima volta, se ha sofferto di questa malattia negli ultimi 12 mesi e se negli ultimi 12 mesi ha assunto farmaci o seguito delle terapie per questa malattia. L elenco delle patologie indagate è molto ampio2; nelle analisi effettuate a livello piemontese e presentate nel CD sono state selezionate alcune patologie croniche gravi 3 (3) importanti per prevalenza nella popolazione, per impatto sulla qualità di vita del soggetto affetto e per il fatto che non siano facilmente rintracciabili attraverso fonti informative correnti quali ad esempio le schede di dimissioni ospedaliere (SDO). Nelle tabelle allegate tali patologie sono state aggregate per apparati, dove è stato possibile (cardiovascolare, respiratorio, osteo-muscolare e digerente). In questa parte introduttiva alla sezione vengono commentati i dati riferiti alla distribuzione nella popolazione di almeno due malattie croniche gravi, qualunque sia il tipo di malattia segnalata (situazioni di comorbilità) ed i dati riferiti alla diffusione dell Alzheimer e delle demenze senili nella popolazione anziana, rimandando al lettore l analisi dei dati specifici per patologia. In Piemonte sono circa le persone affette da almeno due malattie croniche gravi, dato questo che corrisponde al 2,4% degli uomini ed al 2,1% delle donne. Si tratta di prevalenze standardizzate leggermente inferiori alla media italiana (3,4% uomini e 3,2% donne), con differenze statisticamente significative tra il livello regionale e quello nazionale. La distribuzione di questo fenomeno all interno del territorio piemontese non presenta una variabilità statisticamente significativa. La prevalenza di persone con almeno due malattie croniche gravi cresce in particolare nella fascia di popolazione anziana: negli uomini si passa dal 2,5% nella fascia di popolazione che va dai 45 ai 64 anni al 10,7% in quella di 65 anni ed oltre; nelle donne le stesse stime nelle due fasce di età di popolazione passano dal 1,1% al 8,3%. In questo caso i determinanti socio economici agiscono in modo differenziato: mentre non esistono differenze statisticamente significative nella distribuzione della popolazione con almeno due malattie croniche per il livello di istruzione, la popolazione con risorse economiche scarse o non adeguate presenta percentuali più elevate di soggetti affetti da comorbilità rispetto a chi dispone di risorse economiche ottime o adeguate. Negli uomini si passa dal 3,3% di popolazione affetta da almeno due patologie croniche gravi fra le persone che hanno dichiarato risorse scarse o non adeguate al 2,1% fra quelle con risorse ottime o adeguate. Nelle donne si passa, per le stesse dimensioni, dal 3,3% al 1,6%. I dati riferiti alla distribuzione dello stesso fenomeno per caratteristiche delle reti sociali dei soggetti non sono stati riportati in tabella perché la scarsa numerosità campionaria non ha permesso delle stime stabili nei due sessi. Si evidenziano i dati riferiti alla diffusione nella popolazione anziana (65 anni ed oltre) di patologie invalidanti quali l Alzheimer e le demenze senili, data la difficoltà ad avere dei dati di prevalenza utilizzando le fonti informative sanitarie correnti ed anche per il fatto che i dati riferiti alla popolazione disabile riportati in questa indagine, per le caratteristiche della rilevazione, tendono a sottostimare le limitazioni cognitive. L indagine Istat ha stimato la presenza in Piemonte di oltre persone di 65 anni ed oltre affette da demenza senile o Alzheimer, con percentuali fra le donne doppie di quelle riferite agli uomini (0,6 % vs 0,3 della popolazione totale). Si tratta di valori del tutto simili alle prevalenze riferite al territorio nazionale ed 2 Elenco completo della patologie croniche rilevate dall indagine Istat: asma, allergie, diabete, cataratta, ipertensione, infarto del miocardio, angina pectoris, altre malattie del cuore, ictus e emorragia cerebrale, bronchite cronica, enfisema, artrosi, artrite, osteoporosi, ulcera gastrica o duodenale, tumore maligno, cefalea o emicrania ricorrente, ansietà cronica e depressione, Alzheimer e demenze senili, Parkinsonismo, altre malattie del sistema nervoso, calcolosi del fegato e delle vie biliari e calcolosi renale, cirrosi epatica, malattie della tiroide, gravi malattie della pelle, altra malattia o condizione patologica. 3 Le malattie croniche gravi individuate dall istat sono: diabete, infarto del miocardio, angina pectoris, altre malattie del cuore, ictus, emorragia cerebrale, bronchite cronica, enfisema polmonare, cirrosi epatica, tumore maligno (inclusi linfoma e leucemia), Parkinson, Alzheimer e demenze senili.

4 alle aree geografiche sovra regionali (Nord Ovest e Nord Est). In questo caso, per la scarsa numerosità campionaria non è stato possibile stimare la distribuzione di tali patologie all interno di aree geografiche sub regionali o dei territori limitrofi al Piemonte. Per lo stesso motivo non sono disponibili le tabelle riferite alla distribuzione dei soggetti affetti da Alzhiemer e demenze senili per caratteristiche socio economiche e delle reti sociali della popolazione piemontese. Persone disabili Per la rilevazione dei dati riferiti alla disabilità l indagine Istat ha utilizzato una batteria di quesiti predisposti da un gruppo di lavoro dell OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) sulla base della classificazione ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) dell'oms (5). Nella batteria di quesiti è inclusa la scala per la misurazione del livello di difficoltà nelle attività quotidiane (ADL), proposta inizialmente da Katz negli anni 60 (6). La classificazione ICIDH introduce tre diversi concetti di limitazione delle funzioni e del loro impatto sulle condizioni di salute fisiche, psicologiche e sociali di una persona: la menomazione, la disabilità e l handicap. La menomazione si riferisce alla temporanea o permanente perdita o limitazione di una funzione fisica o psichica relativa ad una perdita o anomalia anatomica, psicologica o fisiologica. Per disabilità si intende la riduzione o la perdita di capacità funzionali o dell attività conseguente alla menomazione. L handicap è lo svantaggio vissuto a causa della presenza di menomazioni o disabilità ed esprime le conseguenze sociali o ambientali della disabilità o della menomazione. La disabilità diventa quindi elemento di emarginazione o svantaggio (quindi di handicap) non di per se stessa, ma in funzione degli impedimenti fisici (vedi le barriere architettoniche) o culturali (vedi le discriminazioni) che vengono frapposti tra il disabile e l ambiente che lo circonda. Nell indagine Istat è definita disabile la persona che, escludendo le condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il massimo grado di difficoltà in almeno una delle funzioni rilevate con ciascuna domanda, pur tenendo conto dell eventuale ausilio di apparecchi sanitari (protesi, bastoni, occhiali, ecc.) (7). Nell indagine dell Istat sono state identificate quattro grandi tipologie di disabilità: confinamento, difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana (scala ADL), difficoltà di movimento, difficoltà della comunicazione. Per confinamento si intende una costrizione permanente a letto, su una sedia, o nella propria abitazione per motivi fisici o psichici. Per difficoltà nelle funzioni della vita quotidiana si intende la completa assenza di autonomia nella svolgimento delle essenziali attività quotidiane o di cura della persona: mettersi ed alzarsi dal letto, sedersi e alzarsi dalla sedia, vestirsi e spogliarsi, lavarsi mani e viso. Le persone con difficoltà nel movimento hanno problemi nel camminare (riescono solo a fare qualche passo senza aver bisogno di fare soste), non sono in grado di salire e scendere da soli una rampa di scale senza fermarsi, non riescono a chinarsi per raccogliere oggetti da terra. Nelle difficoltà della comunicazione (o sensoriali) sono comprese le limitazioni nel sentire (non riuscire a seguire una trasmissione televisiva anche alzando il volume e nonostante l uso di apparecchi acustici); limitazioni nel vedere (non riconoscere un amico ad un metro di distanza); difficoltà nella parola (non essere in grado di parlare senza difficoltà (7). Per le caratteristiche dell indagine e per il fatto che nella batteria di quesiti utilizzati nell identificazione dei diversi tipi di disabilità è stata utilizzata la scala ADL (6), non somministrabile alla fascia di età infantile, dai dati Istat sono esclusi:

5 i bambini al di sotto dei 6 anni di età; i soggetti che hanno condizioni di disabilità temporanea; i soggetti che sono residenti in istituzioni dedicate (come ad esempio le Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani non autosufficienti). Come già ricordato, va sottolineato che i quesiti sottoposti durante la rivelazione fanno riferimento alle limitazioni fisiche, funzionali e sensoriali, per cui i dati prodotti tendono a sottostimare le limitazioni cognitive e mentali. Per problemi di numerosità campionaria nella analisi a livello geografico non è stato possibile scendere al di sotto dell area territoriale regionale o dei territori limitrofi: nella tabelle vengono perciò utilizzati i confronti con i dati nazionali (Italia e grandi aree: Nord-Ovest e Nord-Est). Nelle analisi per fasce di età e caratteristiche socio economiche sono stati riportati i dati riferiti alla presenza o meno di una disabilità, senza scendere al livello di tipologie, data la instabilità delle stime statistiche. Secondo i dati Istat le persone disabili in Piemonte sono oltre , con prevalenze maggiori fra le donne (5,5%) rispetto agli uomini (3%). Confrontando le percentuali di popolazione disabile piemontese con i dati italiani e delle grandi aree del nord non si riscontrano differenze statisticamente significative. Circa il 40% dei disabili piemontesi (oltre ) presenta un profilo di disabilità particolarmente grave, caratterizzato dalla condizione di confinamento a letto, su sedia a rotelle o in casa. La presenza di persone disabili si concentra nella fascia di popolazione con età più elevata: la percentuale di popolazione piemontese di 65 anni ed oltre con almeno una disabilità è del 13% negli uomini e del 20% nelle donne nella stessa fascia di età. Esistono differenze statisticamente significative in entrambi i sessi se si confrontano le percentuali di popolazione disabile nei gruppi di popolazione stratificati per caratteristiche socio economiche. Negli uomini la percentuale di persone con almeno una disabilità passa dal 2,5% al 3,7% dai più istruiti ai meno istruiti. Nelle donne le stesse misure variano dal 3,2% al 9,3%. Stessa condizione di protezione riguardo la disabilità è riscontrabile nella popolazione con reddito ottimo o adeguato rispetto a quella con reddito scarso o insufficiente. Per quel che riguarda la relazione fra disabilità e caratteristiche delle reti sociali negli uomini si registrano differenze ai limiti della significatività statistica fra chi è solo (5,5%) e tra chi usufruisce di una rete di supporto costituita da parenti ed altre persone (2,4). Le stesse misure non raggiungono invece differenze statisticamente significative fra le donne. Data la limitata numerosità statistica e la scarsa stabilità delle stime statistiche, non è stato possibile presentare i dati stratificati per livello di istruzione e reddito percepito relativi alla distribuzione nella popolazione piemontese delle diverse tipologie di disabilità.

6 Riferimenti bibliografici 1. Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, Qualità di vita e salute, in [consultato il 22/07/09]. 2. Disabilità in cifre, Il concetto di disabilità, in [consultato il 22/07/09] 3. Istat, Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari. Anno 2005, marzo Istat, Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari. Nota metodologica. Anno 2005, marzo OMS, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), citato in Istat, Il concetto di disabilità, in: [consultato il 27/07/2009]. 6. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963;185: Istat, Come viene rilevata la disabilità, Condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari 2005, Documentazione tecnica e descrizione del file, marzo 2007.