Linee guida Fulvio Kette

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1 Linee guida 2010 Fulvio Kette Camogli, 12 novembre 2010

2 Ma è cambiato tutto di nuovo? 1992 => =>

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4 Metodo e contenuti delle nuove Linee Guida Sempre maggiore aderenza alla metodologia EBM Ulteriore orientamento a semplificare processi e manovre Pochi cambiamenti radicali rispetto al 2005 Versioni disponibili e scaricabili dal sito ERC sia in forma riassuntiva che completa Incoraggiamento a diffondere le Linee Guida

5 Principali contenuti Precoce identificazione del paziente in arresto Qualità delle compressioni toraciche Uso di dispositivi atti a guidare l'efficacia delle manovre Grande enfasi sul limitare al massimo le pause pre e post-shock Farmaci e vie di somministrazione Ruolo dell'ecografia in ALS Ancor maggior enfasi sul trattamento post-rosc

6 Q-CPR Guidelines

7 Valutazione del paziente in arresto Controllo del polso per stabilire l inizio della CPR abbandonato per i laici dalle LG 2000 (10% errore tipo II) Il controllo contemporaneo di polso e respiro da sanitari aumenta l accuratezza diagnostica (Albarran, 2006). Diversi studi (LOE 5) evidenziano la presenza di gasping, erroneamente interpretato come segno di vita e l incapacità dei dispatchers di identificare l arresto (Bang, 2003). La mancanza di coscienza, l'assenza di respiro oppure OGNI anormalità respiratoria deve far scattare un protocollo per sospetto arresto cardiaco

8 Profondità delle compressioni Sopravvivenza all ammissione in ospedale e dimissione è proporzionale alla profondità di compressione durante CPR extra-ospedaliera (uno studio LOE 2). E frequente un incompleto rilascio delle mani dal torace. (Aufderheide, 2005). Decompressioni incomplete sono associate a ridotta pressione di perfusione coronarica e cerebrale (Yannopulous, 2005). Tutti i soccorritori, addestrati o no, dovrebbero effettuare compressioni toraciche sul paziente in arresto con profondità di ALMENO 5 cm ma non più di 6

9 Frequenza di compressioni Pazienti con ROSC hanno una frequenza di compressioni mediamente più elevata (90±17) rispetto a coloro che non hanno ROSC (79±18) (Abella BS. Circ 2005). 100 compressioni al minuto sono frequentemente usate. Tuttavia, le interruzioni durante le compressioni riducono la frequenza complessiva (5 studi LOE 4 e 12 studi LOE 5, manichini). Una minima interruzione delle compressioni è associata ad una sopravvivenza neurologica integra Frequenza di compressioni di 100/min (non più di 120/min) con il minor numero di interruzioni possibile

10 Sole compressioni vs compressione/ventilazione nei laici Evidente aumento della sopravvivenza (dimissione dall ospedale) con sole compressioni da laici (non addestrati) vs no CPR da laici (Sos-Kanto 2007, altri 9 studi clinici). In questi studi, no differenze significative tra sole compressioni e CPR con compressioni/ventilazioni (Bohm 2007, Iwami, 2007). Evidenze da studi matematici sembrano supportare la CPR con sole compressioni. In animali, la CPR con sole compressioni sembra avere migliore outcome, ma le vie aeree sono pervie (16 studi animali).

11 Ruolo delle ventilazioni e gestione delle vie aeree La CPR senza ventilazioni è indicata nel caso di CPR guidata via telefono per soccorritori non addestrati Soccorritori addestrati dovrebbero effettuare anche le ventilazioni. Ridotta enfasi sull'intubazione tracheale se eseguita da persone non esperte per minimizzare il tempo di interruzione della CPR

12 Rapporto compressioni /ventilazioni Quando le vie aeree sono stabilizzate (tubo endotracheale, combitube, LMA) le ventilazioni vengono effettuate in modo asincrono con il massaggio cardiaco. Non esistono ancora sufficienti studi per identificare il rapporto corretto tra C/V. Il rapporto compressioni:ventilazioni rimane invariato rispetto alle LG 2005 (30:2) Iniziare con il massaggio cardiaco; tralasciare A e B => C A B

13 Interruzione CPR vs no interruzioni Le attuali Linee Guida enfatizzano l effetto negativo dell interruzione della CPR per controllo del polso e analisi del ritmo. Va minimizzato il tempo di hands off. Dopo la scarica, le compressioni vanno riprese immediatamente. Le compressioni vanno riprese per 2 prima di rianalizzare il ritmo

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15 Era proprio necessario rivedere ogni 5 anni tutte le linee guida?

16 Defibrillazione Defibrillazione e massaggio cardiaco CPR pre-defibrillazione Energie di defibrillazione Defibrillazione bifasica e multifasica Tipologia delle piastre Analisi del ritmo Numero di shock 187 pubblicazioni con criteri per l analisi

17 Interruzione CPR per analisi del ritmo Attualmente, la CPR dev essere interrotta per analizzare il ritmo. Esistono già dei DAE che filtrano il segnale prodotto dalla CPR e dalle ventilazioni, ma non ci sono ancora evidenze cliniche. Vanno minimizzate le interruzioni della CPR durante defibrillazione. Durante la carica va continuata la CPR. Le compressioni toraciche dovrebbero essere sospese per non più di 5 sec.

18 if more than one rescuer is present, CPR should be continued while electrode pads are being attached to the chest; follow the spoken/visual directions immediately; ensure that nobody is touching the victim while the AED is analysing the rhythm. With manual defibrillators and some AEDs it is possible to perform chest compressions during charging and thereby reduce the pre-shock pause to less than 5 s.

19 Many AEDs can be operated in both manual and semiautomatic mode The semiautomatic mode has been shown to reduce time to first shock... and results in higher VF conversion rates, 28 and delivery of fewer inappropriate shocks. 29 Conversely, semi-automatic modes result in less time spent performing chest compressions 29,30 mainly because of a longer pre-shock pause associated with automated rhythm analysis. Despite these differences, no overall difference in return of spontaneous circulation (ROSC), survival, or discharge rate from hospital has been demonstrated in any study. 23,27,28

20 CPR pre-defibrillazione Rispetto alle LG 2005, questo aspetto rappresenta una variazione sostanziale. NON sono più raccomandati i 2' di CPR pre-defibrillazione Tuttavia, nei sistemi in cui è stato predisposto e diventato routinario l'uso della CPR predefibrillazione, è ragionevole continuare con questa modalità.

21 Energie di defibrillazione Assenza di studi ottimali rivolti a valutare interruzione della FV, conversione a ritmo organizzato, ROSC, sopravvivenza, assenza di danno, ecc. Non ancora identificato un livello di energia ottimale con bifasico sia per la prima scarica che per le scariche successive È ragionevole iniziare con un energia di 150 J con i defibrillatori bifasici. Nella seconda scarica e nelle successive, l energia può rimanere invariata o essere incrementata

22 Tipi di defibrillatori Assenza di studi rivolti al confronto fra defibrillazione multifasica vs bifasica (o monofasica) L onda di fibrillazione degenera rapidamente durante il tempo del non massaggio per periodi superiori a 20 No sufficienti evidenze per defibrillazione multifasica. Tre shock in rapida sequenza sono consentiti: a) Se VF/VT si verifica nei cath lab b) nell'immediato post-operatorio dopo intervento di CCH c) nelle VF/VT appena insorte e testimoniate in pazienti già collegati ad un defibrillatore manuale

23 Piastre di defibrillazione Le piastre per defibrillazione di 12 cm diminuiscono l impedenza trans-toracica. Piastre più grandi sembrano ridurre l impedenza. Non ci sono indicazioni sulla posizione delle piastre (a differenza della cve nella fibrillazione atriale) Assenza di studi che misurano ROSC in rapporto a dimensione e orientamento delle piastre Le piastre dovrebbero avere almeno un diametro di 8 cm cm è la dimensione attualmente indicata La piastra laterale dovrebbe essere posizionata longitudinalmente per ridurre l impedenza.

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25 Adrenalina Nessun miglioramento nella sopravvivenza e nell outcome neurologico utilizzando dosi maggiori di adrenalina (Una metanalisi, 10 studi randomizzati (LOE 1), 3 studi prospettivi (LOE 2), 7 case-series (LOE 3). Potenziale rischio di complicazioni post-rosc Farmaci alternativi alfa-agonisti puri hanno dimostrato risultati equivalenti o inferiori Permangono dosaggi standard: 1 mg/dose (Adulti), 0.01 mg/kg/dose (pediatrici). Dosi alternative guidate da parametri emodinamici ed ETCO 2

26 Atropina Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351: Stiell IG, Wells GA, Hebert PC, Laupacis A, Weitzman BN. Association of drug therapy with survival in cardiac arrest: limited role of advanced cardiac life support drugs. Acad Emerg Med 1995;2: Non più indicazioni all'uso dell'atropina Engdahl J, Bang A, Lindqvist J, Herlitz J. Can we define patients with no and those with some chance of survival when found in asystole out of hospital? Am J Cardiol 2000;86: nei ritmi non defibrillabili Engdahl J, Bang A, Lindqvist J, Herlitz J. Factors affecting short- and long-term prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity. Resuscitation 2001;51:17 25.

27 Vie di somministrazione Ricercare una via endovenosa periferica. I farmaci vanno somministrati con bolo di 20 ml di liquidi. Se non ottenibile, considera la via INTRAOSSEA. L'assorbimento è simile alla via centrale La via endotracheale non è più raccomandata per l'incertezza sul reale assorbimento del farmaco e per la dose precisa da somministrare

28 Conclusioni Precoce inizio delle compressioni (CAB) Enfasi ancor maggiore sul massaggio cardiaco (qualità della CPR) Meno interruzioni possibili Comprimere almeno 5 cm, non più di 6, ad una frequenza di 100/min (max 120) Proseguire con il massaggio durante la carica (defib. manuali) Non più atropina nei ritmi non defibrillabili, non più via endotracheale

29 E allora Grazie a tutti

30 Defibrillazione semi-automatica (DAE) (bambini < 1 anno, esclusi i neonati) DAE 100% specifico per ritmi non defibrillabili (Cecchin, 2001). Studio osservazionale volto a valutare se livelli ridotti di energia possono essere usati in bambini piccoli. 8 bambini (4.5 m. 10 a.) in FV: corretta analisi dal DAE con cessazione FV; corretta identificazione dei ritmi non defibrillabil (16 casi) (Atkins, 2005). Energia 2-4 J/Kg. E raccomandato l uso del DAE a domicilio per i bambini ad alto rischio di ACR. I familiari dovrebbero essere addestrati alla CPR ed all utilizzo del DAE

31 Intraossea Ampia letteratura a supporto dell I.O. (39 pubbl. a supporto, 3 neutrali, 4 contro). Più siti di inserimento (tibia prossimale, malleolo mediale, femore distale, omero prossimale). Possibilità di infusioni di liquidi e di molti farmaci (adrenalina, atropina, calcio, glucosio 50%, vasopressina, lidocaina, bic. di sodio, antibiotici, benzodiazepine, oppioidi, insulina). Efficace e rapida via d accesso, sia in età pediatrica che negli adulti. Da sostituire con via venosa per ridurre l incidenza di osteomieliti (0.6 %) non appena migliorato il quadro emodinamico

32 Ah, così mi sembra più chiaro!

33 Kette la fa facile... Ma io ho sempre più casino in testa

34 Ossigeno Esistono studi sul potenziale danno da alte concentrazioni di ossigeno. In 6 studi animali (LOE 5), dimostrati risultati migliori con aria ambiente invece che O 2 al 100% durante RCP 1 studio (LOE 5) non ha dimostrato differenze Al momento non sufficienti evidenze per raccomandare altre FiO 2 durante RCP (proseguire con 100%). Svezzare rapidamente da O 2 100% una volta ottenuto il ROSC

35 Defibrillazione pediatrica La dose-peso di 2 J/Kg può risultare inefficace per arrestare una FV (5 studi LOE 4 e 6 studi animali LOE 5). 2 J/Kg potrebbero non avere lo stesso beneficio ottenuto con i 200 J utilizzati nell adulto per ogni singolo shock Il primo shock dovrebbe essere di 4 J/Kg possibilmente con onda bifasica

36 Defibrillazione semi-automatica (DAE) (bambini < 1 anno, esclusi i neonati) DAE 100% specifico per ritmi non defibrillabili (Cecchin, 2001). Studio osservazionale volto a valutare se livelli ridotti di energia possono essere usati in bambini piccoli. 8 bambini (4.5 m. 10 a.) in FV: corretta analisi dal DAE con cessazione FV; corretta identificazione dei ritmi non defibrillabil (16 casi) (Atkins, 2005). Energia 2-4 J/Kg. E raccomandato l uso del DAE a domicilio per i bambini ad alto rischio di ACR. I familiari dovrebbero essere addestrati alla CPR ed all utilizzo del DAE

37 Intraossea Ampia letteratura a supporto dell I.O. (39 pubbl. a supporto, 3 neutrali, 4 contro). Più siti di inserimento (tibia prossimale, malleolo mediale, femore distale, omero prossimale). Possibilità di infusioni di liquidi e di molti farmaci (adrenalina, atropina, calcio, glucosio 50%, vasopressina, lidocaina, bic. di sodio, antibiotici, benzodiazepine, oppioidi, insulina). Efficace e rapida via d accesso, sia in età pediatrica che negli adulti. Da sostituire con via venosa per ridurre l incidenza di osteomieliti (0.6 %) non appena migliorato il quadro emodinamico

38 Mah

39 Decompressioni attive Compressioni e decompressioni attive (ACD-CPR) sono efficaci nella CPR intra e d extra-ospedaliera. Se utilizzate con ITD (Impedance Threshold Device), migliorano l emodinamica, la sopravvivenza a breve termine, la dimissione dall ospedale e l outcome neuorologico e sono superiori alla CPR standard in termini emodinamici e di ROSC. Ove possibile, dovrebbe essere usato l ACD- CPR, meglio se insieme all ITD

40 Amiodarone e lidocaina Scarsi gli studi pubblicati dal 2005 (Kovoor 2005, Tahara 2006). Nessuno studio ulteriore randomizzato su amiodarone vs lidocaina. Un solo studio retrospettivo di confronto fra amiodarone e lidocaina. Endpoint: sopravissuti a 24 hr o dimissione dall ospedale. Nessuna differenza fra i tre gruppi (amio, lido, entrambi) (Rea, 2006). Improbabile l uso di amiodarone in CPR pediatrica => estrapolazione dagli adulti Amiodarone e lidocaina possono essere somministrati e.v. nella CPR pediatrica dopo defibrillazione e dopo adrenalina