Il colesterolo. Prof. A. Vanotti

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1 Il colesterolo

2 Nell'immaginario collettivo il colesterolo ha assunto un significato per lo più negativo, perché sinonimo di rischio per il cuore e per le arterie. Ma il colesterolo non svolge solo un ruolo negativo per l'organismo. Infatti, nella giusta quantità, è fondamentale per la salute.

3 Il colesterolo è addirittura indispensabile nella prima infanzia. Il sistema nervoso infatti, termina la sua maturazione verso i due anni di vita e proprio in questo periodo ha bisogno di notevoli quantità di colesterolo. Lo stesso latte materno ne è più ricco rispetto al latte di mucca (15-23 mg/100 ml rispetto a 7-15 mg/100 ml).

4 Che cos'è Il colesterolo è una sostanza di consistenza cerosa prodotta dal fegato, che si trova in tutte le cellule del corpo. Inoltre, viene assunto con la dieta attraverso alimenti come carne bovina, pollame, pesce e prodotti caseari, tra cui il formaggio.

5 Le sue funzioni 1. è un componente fondamentale dalle membrane cellulari e in particolare delle cellule nervose. 2. è coinvolto nella produzione della vitamina D 3. concorre alla formazione della bile, il succo secreto del fegato e necessario ad assorbire i grassi alimentari a livello intestinale 4. rappresenta la base chimica degli ormoni steroidei, come il cortisone, gli androgeni e gli estrogeni.

6 Come si forma Il colesterolo è prodotto in buona parte dall'organismo, e in particolare dal fegato, mentre il resto è introdotto attraverso i cibi di origine animale (carne bovina, pesce, burro, uova, latte e derivati).

7 Il colesterolo è trasportato attraverso i vasi sanguigni racchiuso in speciali "contenitori" chiamati LIPOPROTEINE, formate da grassi come lo stesso colesterolo e da proteine.

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9 Le lipoproteine Le lipoproteine sono prodotte in larga parte dal fegato ma non tutte sono uguali nè utili allo stesso modo per l'organismo

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11 Vi sono infatti due tipi di lipoproteine: 1. le HDL (lipoproteine ad alta densità) - quelle "buone" 2. le LDL (lipoproteine a bassa densità)- quelle "cattive"

12 Le lipoproteine ad alta densità o HDL trasportano il colesterolo "buono" dai tessuti del fegato. Esse infatti, rimuovono il colesterolo in eccesso e lo trasportano al fegato dove avviene la sua eliminazione. Possono essere considerate come uno spazzino

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15 Le lipoproteine a bassa densità o LDL trasportano invece il colesterolo "cattivo" distribuendolo ai vari organi. Una eccessiva quantità di colesterolo LDL circolante nel sangue può accumularsi progressivamente sulle pareti delle arterie che portano al cuore (coronarie) e al cervello formando delle placche (cioè un accumulo di grasso lungo la parete interna delle arterie), che possono ostruire le arterie portando all'aterosclerosi, ovvero a un indurimento e restringimento delle arterie stesse.

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17 HDL

18 Quando e perché aumenta Le cause principali del suo innalzamento sono la presenza di una predisposizione ereditaria e una dieta troppo ricca di cibi ad alto contenimento di colesterolo, che sono anche ricchi di grassi saturi (come il tuorlo dell'uovo, il fegato e i polmoni). Per questo motivo la quantità di colesterolo introdotto con la dieta non dovrebbe superare i 300 mg al giorno.

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21 Nella norma Ai limiti della norma A rischio Totale inferiore a e oltre HDL 35 o superiore - inferiore a 35 LDL inferiore a superiore a 160

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23 LA PIRAMIDE ALIMENTARE

24 LA PIRAMIDE NELLA REALTA

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26 LE DIRETTIVE DIETETICHE Il primo approccio nei pazienti con dislipidemia è rappresentato dalla dieta, indipendentemente dal tipo di difetto metabolico. La terapia dietetica è necessaria anche nel soggetti in cui si ravvisa l'opportunità di somministrare farmaci

27 LE DIRETTIVE DIETETICHE Il colesterolo alimentare è strettamente correlato con i livelli plasmatici di colesterolo totale e di colesterolo LDL. L'incremento della colesterolemia attribuibile al colesterolo alimentare può essere valutato in circa 10 mg/dl per ogni aumento di 100 mg di colesterolo per 1000 calorie assunte giornalmente con la dieta. Gli acidi grassi saturi aumentano i livelli plasmatici di colesterolo, prevalentemente a carico della frazione LDL. L'effetto ipercolesterolemizzante degli acidi grassi saturi è pari a 2,7 mg/dl per ogni 1 % di calorie fornite da tali grassi. Ma l'intensità di azione varia a seconda della lunghezza della catena in ordine decrescente 14:0 (miristico) > 16:0 (palmitico) > 12:0 (laurico) > 18:0 (stearico). L'acido stearico, che è in gran parte rapidamente trasformato in vivo in acido oleico (18:1) ha un effetto sostanzialmente neutro sulla colesterolemia. L'effetto ipercolesterolemizzante di colesterolo e acidi grassi è sinergico. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

28 LE DIRETTIVE DIETETICHE Gli acidi grassi saturi ed il colesterolo alimentare riducono l attività dei recettori epatici per le LDL con riduzione della clearence plasmatica ed accumulo delle LDL La limitazione degli acidi grassi saturi nella dieta è comunque utile per un miglior controllo dell ipercolesterolemia, sia come diminuzione netta (specialmente nei soggetti in sovrappeso) sia come sostituzione con i monoinsaturi (acido oleico, capace inoltre di tutelare i livelli di HDL), sia come sostituzione con i poliinsaturi L obesità e l eccesso energetico riducono i livelli di HDL e possono incrementare i livelli di LDL attraverso l aumento della velocità di secrezione delle VLDL I maggiori pericoli sembrano derivare dalla ossidazione delle LDL, forse in parte contrastabili anche con maggiori apporti di antiossidanti naturali dagli alimenti (Del Toma)

29 LE DIRETTIVE DIETETICHE Gli acidi grassi monoiinsaturi, ed in particolare l'acido oleico, usati in sostituzione dei grassi saturi, riducono il colesterolo totale e la frazione LDL senza interferire con i livelli di HDL Gli acidi grassi poliinsaturi della serie omega-3 (soprattutto l'eicosapeiitaenoico o EPA e il docosaesaenoico o DHA), particolarmente rappresentati negli oli di pesce e di altri animali marini, hanno un significativo effetto ipotrigliceridemizzante ed un più blando effetto ipocolesterolemizzante, prevalente a carico della frazione VLDL Gli acidi grassi poliinsaturi della serie omega-6 (di cui il più noto è l'acido linoleico) hanno un rilevante effetto ipocolesterolemizzante; per ogni 1% delle calorie totali della dieta fornite dall'acido linoleico in sostituzione dei grassi saturi, la colesterolemia si abbassa di circa 5 mg/dl. Elevati quantitativi di acidi poliinsaturi possono però ridurre il colesterolo HDL e aumentare l'indice litogeno della bile, almeno in alcuni soggetti. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

30 LE DIRETTIVE DIETETICHE I carboidrati, qualora vengano usati in sostituzione dei grassi saturi, aumentano i trigliceridi e riducono il colesterolo LDL e HDL. L'effetto ipertrigliceridemizzante è meno pronunciato e transitorio se vengono usati carboidrati complessi digeribili (amidi) anziché zuccheri semplici (mono e disaccaridi) Gli effetti del tipo di proteine assunte con la dieta sono controversi. Tuttavia in alcuni studi è stato dimostrato che le proteine vegetali (es. soia) sono in grado di ridurre il colesterolo LDL se usate in sostituzione delle proteine di derivazione animale (es. caseina). L'alcool aumenta i trigliceridi ed il colesterolo HDL, mentre non modifica i livelli di colesterolo totale e della frazione LDL. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

31 LE DIRETTIVE DIETETICHE Tra le fibre (carboidrati complessi indigeribili) quelle solubili contenute nella frutta, nella verdura e nei legumi (pectine, beta glucano, ecc.) riducono lievemente la colesterolemia e selettivamente il colesterolo LDL. La gomma di guar, presente in alcune leguminose, è maggiormente efficace nel ridurre la trigliceridemia. Le fibre insolubili (cellulosa, lignina) sembrano invece pressoché inerti per quanto riguarda il metabolisino lipidico. L'eccessivo apporto di calorie, indipendentemente dal tipo di alimento considerato, può causare, oltre ad incremento del peso corporeo, anche ipertrigliceridemia e, sia pure in minor misura, ipercolesterolemia e ridotti livelli di HDL colesterolo. Una dieta capace di ridurre i livelli di colesterolo nel plasma dovrebbe essere, quindi, il più possibile povera in grassi saturi e colesterolo; tali nutrienti possono essere sostituiti con grassi mono e poliinsaturi e con carboidrati complessi. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

32 La composizione in nutrienti consigliata può essere raggiunta con semplici norme che consentano di consumare liberamente una notevole varietà di alimenti, riducendo sostanzialmente il consumo di carni di derivazione animale ed aumentando l'assunzione di carni bianche, pesce, frutta, verdure, legumi, cereali, olii vegetali (dieta qualitativa). E' inoltre opportuno che vengano fornite al paziente adeguate informazioni circa le modalità di preparazione dei cibi. Nel singolo individuo, la dieta ipocolesterolemizzante qualitativa può ridurre stabilmente la colesterolemia dal 10% al 20% senza diminuire significativamente il colesterolo HDL e senza rilevanti effetti collaterali anche a medio-lungo termine. La dieta può essere personalizzata mediante l'uso di tabelle che indicano la composizione in nutrienti dei singoli alimenti. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

33 Le misure dietetiche suggerite, pur essendo in grado di normalizzare la colesterolemia solo in parte dei soggetti suscettibili di trattamento, possono avere un impatto rilevante sulla mortalità coronarica da sole o in associazione ad un eventuale trattamento farmacologico. Nei soggetti ipercolesterolemici che non rispondono entro 2-3 mesi in maniera soddisfacente al trattamento dietetico descritto, è giustificato tentare una ulteriore restrizione dell'apporto di grassi saturi e colesterolo contenuti in carni rosse, uova, latte intero e derivati. Il lungo periodo di attesa consigliato prima di iniziare il trattamento farmacologico è giustificato in molti casi dalla latenza necessaria per ottenere un mutamento delle abitudini alimentari e possibilmente anche per un coinvolgimento del gruppo familiare. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

34 LE DIRETTIVE DIETETICHE Il regime alimentare iniziale serve a raggiungere il peso ideale e ad ottenere una restrizione degli introiti di colesterolo a 300 mg/die, con un apporto energetico in lipidi non superiore al 30% e in acidi grassi saturi < 10%. La seconda fase della dieta riguarda coloro che continuino ad avere livelli elevati di LDL-colesterolo: l apporto di colesterolo è limitato a 200 mg/die e gli acidi grassi saturi a 7% delle calorie. Nei pazienti con ipercolesterolemia grave o familiare è opportuno valutare tempestivamente l eventuale necessità dell associazione farmacologica. (Del Toma)

35 Il trattamento dietetico in molti casi è in grado da solo di normalizzare i livelli di trigliceridi plasmatici. In pazienti con ipertrigliceridemia, accanto alle norme qualitative valide anche a ridurre la colesterolemia, di particolare importanza nelle forme di iperlipoproteinemia di tipo combinato, è di fondamentale importanza il controllo dell'apporto calorico totale al fine di ridurre gradualmente il sovrappeso che spesso si riscontra. È soprattutto necessario abolire o ridurre drasticamente l'apporto di alcool etilico e di glucidi semplici, tanto che in molti casi tale provvedimento è sufficiente a normalizzare la trigliceridemia. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

36 Nei rari casi di chilomicronemia grave (Tipo 1, sindrome da deficienza di apo C-II), allo scopo di prevenire la complicanza pancreatitica, è necessaria la somministrazione di una dieta a bassissimo contenuto di lipidi (10% delle calorie totali) Come condimento viene consigliato l'uso di olio MCT, composto di trigliceridi a catena media, che sono veicolati direttamente al fegato tramite il sistema portale, senza dar luogo a formazione di chilomicroni. Con questi provvedimenti è possibile mantenere la trigliceridemia al disotto dei 1000 mg/dl ed evitare le crisi pancreatiche. International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Recommendations of the European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease.

37 La dieta rappresenta il principale presidio terapeutico nelle ipertrigliceridemie e nelle ipercolesterolemie di entità lieve e moderata ed una premessa indispensabile al trattamento farmacologico nei casi di ipercolesterolemia più rilevante. Qualora sia formulata in maniera semplice e senza eccessive restrizioni, la dieta ipolipidemizzante è priva di effetti collaterali e va continuata indefinitamente con il supporto di una adeguata informazione da parte del medico che ha il compito sia di motivare il paziente, sia di controllare periodicamente l'adesione al trattamento.

38 Alimenti consigliati Pane, fette biscottate, crackers integrali per la colazione, pasta integrale, riso. Latte scremato, formaggi molto magri (fiocchi di latte) Alimenti da assumere con moderazione Latte parzialmente scremato, formaggio medio come camembert, ricotta, feta, yougurt magro, (una volta alla settimana). Cornetto, brioche Alimenti da Evitare Latte intero, latte condensato, panna, yougurt intero, formaggi grassi. Consommè, minestre di verdure. Albumi d'uovo. Uova intere (due volte alla settimana.) Uova di pesce, pesce fritto in oli o grassi di provenienza ignota o sconsigliati. Ogni tipo di pesce bianco (alla griglia, al cartoccio, affumicato). Pesce fritto in olio. Aragosta e scampi. Gamberoni, gamberi, calamari. Ostriche, capesante, cozze. Tacchino, pollo, vitello, cacciagione, coniglio, vitellino (evitare le parti grasse o con pelle) Manzo molto magro (fino a tre volte alla settimana), prosciutto crudo (solo parte magra), capretto (una o due volte alla settimana), salsicce di vitello o di pollo, fegato due volte al mese. Anatra, oca, tutte le carni grasse, salsicce, pancetta, prosciutto crudo con grasso, prosciutto cotto, salame, pasticcio di carne, patè, pelle di pollame, sugo di carne.

39 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo I (ipertirgliceridemia esogena) Eccesso di chilomicroni Massima restrizione quota lipidica (10 30 g/die) Eventuale uso di oli MCT Indifferenti: qualità dei grassi, quota proteica e quota glicidica Normale uso di bevande alcoliche (Del Toma)

40 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo IIa Lipoproteine in eccesso: LDL (betalipoproteine) Livelli plasmatici in eccesso: colesterolo Riduzione quota lipidica al 25% delle calorie totali Riduzione dei grassi saturi al 7-8% delle calorie totali Riduzione dell introito di colesterolo a <250 mg/die Riduzione delle proteine animali (caseina) in favore delle proteine vegetali Preferenza per legumi e pesce (Del Toma)

41 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo IIb Lipoproteine in eccesso: LDL + VLDL Livelli plasmatici in eccesso: colesterolo e trigliceridi Rigido controllo del peso e recupero del peso ideale Riduzione della quota lipidica al 25% delle calorie totali Riduzione dei grassi saturi al 7% delle calorie totali Riduzione dell introito di colesterolo a <250 mg/die Aumento delle proteine proteine vegetali, pesce (oli di pesce) Abolizione alcolici (Del Toma)

42 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo III (malattia della larga banda beta) Lipoproteine in eccesso: beta VLDL Livelli plasmatici in eccesso: colesterolo e trigliceridi (per accumulo dei remnants dei chilomicroni e VLDL) Adeguare l apporto energetico al peso ildeale 40% lipidi (mono e poli-insaturi in prevalenza) 40% carboidrati (esclusione degli zucchieri semplici) 20% proteine (in prevalenza vegetali) Esclusione delle bevande alcoliche (Del Toma)

43 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo IV (ipertrigliceridemia endogena) Lipoproteine in eccesso: VLDL Livelli plasmatici in eccesso: trigliceridi Recupero e mantenimento del peso fisiologico Restrizione dei carboidrati semplici al 10% delle calorie totali Contenimento della quota glicidica al 45-50% delle calorie totali Prevalenza dei mono poli-insaturi Abolizione o forte riduzione degli alcolici (Del Toma)

44 Particolarità dietetiche nelle diverse classi dislipidemiche secondo Fredrickson Iperlipoproteinemia di tipo V (iperlipidemia mista) Lipoproteine in eccesso: VLDL + chilomicroni Recupero e mantenimento del peso fisiologico Incremento quota proteica Restrizione dei carboidrati mono di-saccaridi Contenimento dei carboidrati complessi al 50% delle calorie totali Quota lipidica 25-30% Abolizione degli alcolici (Del Toma)

45 Chi e come trattare con statine? Trattare tutti i pazienti ad elevato rischio cardiovascolare Portare a target il colesterolo LDL per ridurre gli eventi cardiovascolari Trattare in modo continuativo con statine / dosaggi che permettano di raggiungere facilmente il target.

46 Plant sterol content in foods Vegetable oils rich sources of plant sterols Corn oil (refined) mg/100g Rapeseed oil (refined) mg/100g Soybean oil (refined) mg/100g Olive oil (extra virgin) mg/100g Palm oil (refined) mg/100g Fruits, vegetables, cereals & nuts also contain plant sterols Apple (one small, 100g): 13 mg Orange (one small, 100g): 24 mg Broccoli (one cup chopped, 100g): 39 mg Carrot (one cup chopped, 100g): 16 mg Tomato (one medium, 100g): 4.7 mg Wholemeal bread (3 slices, 100g): 86 mg Sources: Trautwein and Duchateau, Phytosterols: Sources and Metabolism in Nutrition and Cancer Prevention 2005; Normen et al. Eur J Nutr 1999; Normen et al. J Food Comp and Analysis 2002; Weilhrauch et al. Am Diet Assoc 1978