MODELLO 1 RICHIESTA DI INVITO

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1 MODELLO 1 RICHIESTA DI INVITO Spett.le Comune di Bussero Piazza Diritti dei Bambini Bussero (MI) c.a. Settore Tecnico AVVISO DI INDAGINE DI MERCATO PER L INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI IDONEI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICO PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATA AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 ("DISPOSIZIONI IN MATERIA DI OPERE O DI COSTRUZIONI E RELATIVA VIGILANZA IN ZONE SISMICHE") A BUSSERO. Io sottoscritto.. nato/a. il. codice fiscale... residente a... CAP.. Provincia.via. n In possesso del seguente titolo di studio.. Conseguito il.. rilasciato da. Iscritto all Ordine/Collegio/Albo... Provincia di.... al n. data di iscrizione. abilitato all esercizio della professione dal nella sua qualità di: libero professionista singolo (titolare); associato con potere di legale rappresentanza dell associazione professionale dello studio associato (indicare denominazione).; legale rappresentante della società di professionisti (indicare denominazione). legale rappresentante società di ingegneria (indicare denominazione) legale rappresentante del consorzio stabile (indicare denominazione) mandatario del gruppo di operatori economici già costituito dai seguenti soggetti: (indicare il nome o la denominazione dei soggetti riuniti) mandatario designato del gruppo di operatori economici non ancora costituito dai seguenti soggetti: (indicare il nome o la denominazione dei soggetti riuniti) altro:

2 con sede legale in.via. n... Cap... Provincia Telefono:... fax: PEC:. codice fiscale:... P.IVA:... numero di iscrizione alla CCIAA.. di... COMUNICA il proprio interesse alla selezione per la quale è stata avviata l'indagine di mercato di cui all'oggetto Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, il sottoscritto DICHIARA ai fini di cui sopra 1) che non sussiste nei propri confronti alcuno dei motivi di esclusione dalla procedura elencati all'art. 80 del D.lgs 50/2016 e s.m.i.; 2) che non sussistono nei propri confronti le condizioni di cui all'art 53 comma 16-ter del D.Lgs.165/2001, ossia che l operatore economico non ha assunto ai sensi dell'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001, dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all art. 1, comma 2, i quali non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri; 3) che non sussistono nei propri confronti ulteriori cause d incompatibilità per l espletamento della prestazione ed eventuali conflitti di interesse con l ente; 4) che non sussistono nei propri confronti ulteriori cause ostative a contrattare con la Pubblica Amministrazione; 5) che non sussistono nei propri confronti sanzioni disciplinari/sospensioni irrogate da parte dell Ordine di appartenenza; 6) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito il...presso... di...; 7) di aver conseguito l abilitazione all esercizio della professione in data..; 8) di essere iscritto al seguente Ordine/Albo Professionale della Provincia di numero di iscrizione a partire dal.; 9) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione vigente: INARCASSA posizione n... Altro.. posizione n. 10) che i nominativi dei soggetti che fanno parte dello studio associato o della società di ingegneria o di professionisti o del consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria sono i seguenti: (in caso di professionista singolo facente parte di uno studio associato, società di ingegneria o di professionisti, consorzio stabile di società di professionisti o di ingegneria)

3 che la società di ingegneria denominata.. possiede i requisiti di cui all articolo 3 del D. M. 2 dicembre 2016, n. 263 (in caso di società di ingegneria); che la società di professionisti denominata possiede i requisiti di cui all articolo 2 del D. M. 2 dicembre 2016, n. 263 (in caso di società di professionisti); che i nominativi dei professionisti soci, amministratori, dipendenti o collaboratori della/e società sono: (in caso di società di ingegneria, di società di professionisti, di consorzio stabile di professionisti, di società di professionisti, di consorzio stabile di società di ingegneria o misto); Ruolo (socio, amministratore, dipendente o consulente su base annua, muniti di partiva I.V.A).. Ruolo (socio, amministratore, dipendente o consulente su base annua, muniti di partiva I.V.A).. che i nominativi dei professionisti appartenenti al Raggruppamento già costituito/da costituirsi sono:

4 (in caso di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti); 11) che in caso di eventuale successiva procedura negoziata che verrà indetta dalla Stazione Appaltante per l'affidamento dell'incarico PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATO AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 ("DISPOSIZIONI IN MATERIA DI OPERE O DI COSTRUZIONI E RELATIVA VIGILANZA IN ZONE SISMICHE") A BUSSERO l incarico verrà assunto dal seguente professionista personalmente e nominativamente responsabile: Nome e cognome: qualifica professionale: Ordine professionale di appartenenza: numero ed anno di iscrizione all Albo professionale: codice fiscale: libero professionista singolo natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara: (barrare la casella pertinente) componente dello studio associato: (denominazione dello studio) professionista in organico alla struttura del concorrente con status di: dipendente di: (denominazione della società) collaboratore a progetto di: (denominazione della società) socio attivo di: (denominazione della società)

5 12) di possedere polizza assicurativa per la copertura della propria responsabilità professionale con adeguati massimali; 13) di possedere i requisiti di capacità tecniche e professionali di cui all Avviso di indagine di mercato e specificatamente: (compilare tabella aggiungendo righe se del caso): TIPOLOGIA INCARICO Progettazione di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche, nel rispetto delle norme tecniche di cui al DM 14 gennaio 2008 PERIODO DI SVOLGIMENTO INCARICO IMPORTO INCARICO (al netto dell IVA di legge) COMMITTENTE Ente Pubblico (nominativo, Codice fiscale, P.IVA, indirizzo, PEC) Effettuazione di verifiche tecniche sull esposizione e la vulnerabilità sismica di edifici e costruzioni civili in generale Direzione lavori e collaudi di infrastrutture o strutture complesse in zone sismiche. 14) di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato; 15) che il curriculum professionale allegato alla presente richiesta è autentico e veritiero; 16) di partecipare alla selezione, esclusivamente con la presente domanda e di essere edotto che la partecipazione in forma singola e/o associata con più domande comporterà l automatica esclusione dalla selezione sia del singolo professionista che del gruppo o associazione. 17) di essere consapevole che l'avviso pubblicato dalla Vs. Amministrazione di INDAGINE DI MERCATO PER L AFFIDAMENTO DI INCARICO PER ATTIVITA' DI SUPPORTO TECNICO SPECIALISTICO FINALIZZATA AL RILASCIO DELLE CERTIFICAZIONI ED ALL'ATTIVITA' DI CONTROLLO AI SENSI DELLA LR 33/2015 ("DISPOSIZIONI IN MATERIA DI OPERE O DI COSTRUZIONI E RELATIVA VIGILANZA IN ZONE SISMICHE") A BUSSERO è finalizzato ad una ricerca di mercato, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di avviare altre procedure; 18) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento di cui all'oggetto;

6 19) di essere iscritto nella Piattaforma SINTEL di Arca Lombardia ed accreditato per il Comune di Bussero., addì (firma del/i dichiarante/i) ALLEGATO: 1) CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE (datato e sottoscritto) 2) COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL/I SOTTOSCRITTORE/I IMPORTANTE - La richiesta di invito e il curriculum formativo e professionale devono essere sottoscritti e presentati unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell articolo 38, comma 3, del d.p.r. 28 dicembre 2000, n La richiesta di invito e il curriculum professionale devono essere rese e sottoscritte: in caso di professionista singolo: dal professionista medesimo; in caso di professionisti associati: da tutti i professionisti associati; in caso di società di professionisti: dal legale rappresentante della società; in caso di società di ingegneria: dal legale rappresentante della società; in caso di raggruppamenti temporanei già costituiti: dal mandatario in caso di raggruppamenti temporanei da costituire: da tutti i professionisti in caso di consorzi stabili di società di professionisti e di società d ingegneria: da tutti i legali rappresentanti. IL PRESENTE MODULO DOVRA' ESSERE SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE E CARICATO IN PIATTAFORMA SINTEL