Il ruolo dei questionari specifici e delle tabelle di rischio alla valutazione iniziale

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1 Il ruolo dei questionari specifici e delle tabelle di rischio alla valutazione iniziale Giovanni Foglia Manzillo U.O. Cardiologia Ospedale Valduce Como

2 La sincope è frequente... 30% della popolazione generale sperimenta un episodio di P.d.C.T. nella vita (USA) 1 3% degli accessi al P. S. (USA) 1 3% dei ricoveri ospedalieri (USA) 1 2% degli accessi al P. S. e delle cause di ospedalizzazione (Italia) 50% ricoverati degenza media 8 gg (Italia)

3 La sincope preoccupa... Espressione di ampio spettro di situazioni cliniche MORTALITÀ 0% se sincope vasovagale 30% se sincope e cardiopatia organica

4 La sincope preoccupa... 55% Ricoveri 28% A basso rischio 9% A rischio nullo Quinn JV et al. Am J Emerg Med 2005

5 La sincope è costosa... Costo medio/anno per Pz ricoverati per sincope: 4123 USD (1993) Se sincope ricorrente: 5281 USD Costo totale/anno per sincope: 2.4 mld USD Simile al costo per le malattie respiratorie croniche e per l HIV! In Italia costo medio/ricovero: Euro

6 Il medico del DEU è chiamato a Fare diagnosi Identificare il meccanismo che ha causato la p.d.c. Determinare la prognosi Stratificare il rischio di eventi avversi futuri

7 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG

8 Valutazione iniziale Sincope da TV o BAV Maschio Età > 54 anni N episodi sincopali 2 Durata prodromi 5 secondi Calkins H et al. Am J Med 1995

9 Valutazione iniziale Sincope neuromediata Palpitazioni, obnubilamento del visus, nausea, sensazione di caldo, sudorazione, vertigini prima della sincope nausea, sensazione di caldo, sudorazione o astenia dopo la sincope Calkins H et al. Am J Med 1995

10 Sincope e cardiopatia organica Primo elemento da ricercare nel Paziente con sincope per identificare una sincope cardiogena. Alta sensibilità Bassa specificità

11 Sincope e cardiopatia organica Storia di sincopi 4 anni Sincope da sforzo o in posizione supina Obnubilamento del visus prima della sincope sincope cardiogena Alboni P et al. JACC 2001

12 Sincope e cardiopatia organica Storia di sincopi >4 anni Presincopi Nausea dopo la sincope sincope neuromediata Alboni P et al. JACC 2001

13 Rischio a breve termine SAN FRANCISCO SYNCOPE RULE ECG anormale Dispnea Ematocrito < 30% PAS < 90 mmhg Scompenso cardiaco congestizio in anamnesi Quinn JV et al. Ann Emerg Med 2004

14 Rischio a breve termine SAN FRANCISCO SYNCOPE RULE Sensibilità 98%, Specificità 56% nel predire a 30 gg: Morte IMA, aritmie gravi Embolia polmonare Ictus, emorragia subaracnoidea Emorragie gravi Nuovo accesso a ED ed ospedalizzazione Quinn J et al. Ann Emerg Med 2006

15 Rischio a breve termine STUDIO STEPS ECG anormale Trauma associato a sincope Assenza di sintomatologia prodromica Sesso maschile Costantino G et al. JACC 2008

16 Rischio a breve termine STUDIO STEPS Rischio più elevato a 10 gg di: Morte Rianimazione cardiopolmonare Impianto di PM o ICD Ricovero in UTI Nuovo ricovero ospedaliero precoce Costantino G et al. JACC 2008

17 Rischio a lungo termine Coorte di derivazione: N 252 Coorte di validazione: N 374 Fattori predittivi di mortalità o aritmia a 12 mesi: ECG anormale Aritmie ventricolari in anamnesi (BEV > 10/min, ripetitivi o multifocali) Scompenso cardiaco congestizio in anamnesi Età > 45 anni Rischio di mortalità cardiaca o aritmia a 12 mesi: Nessuno F.d.R: 0% 3 4 F.d.R.: 27% Martin TP et al. Ann Emerg Med 1997

18 Rischio a lungo termine STUDIO OESIL Coorte di derivazione: N 270 Coorte di validazione: N 328 Fattori predittivi di mortalità a 12 mesi: Età > 65 anni Malattia cardiovascolare in anmanesi Sincopi senza prodromi ECG anormale Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003

19 OESIL Score Colivicchi F. et al. Eur Heart J 2003

20 OESIL Score Colivicchi F. et al. Eur Heart J 2003

21 Rischio a lungo termine STUDIO STEPS Età > 65 anni Neoplasia Malattie cerebrovascolari Malattie cardiache organiche Aritmie ventricolari Costantino G et al. JACC 2008

22 Rischio a lungo termine STUDIO STEPS Discharged Admitted Costantino G et al. JACC 2008

23 Rischio a breve e lungo termine STUDIO STEPS I fattori di rischio a breve e lungo termine non sono uguali L ospedalizzazione influenza la prognosi a breve termine ma non a lungo termine Importanza della comorbidità ai fini della stratificazione prognostica a lungo termine Costantino G et al. JACC 2008

24 Sincope vasovagale Questionario per differenziare la sincope vasovagale da una sincope da altra causa 1. Anamnesi positiva per (almeno uno): 2. blocco bifascicolare, asistolia, tachicardia SV, diabete mellito? 5 3. Cianosi in occasione dell episodio di p.d.c.? 4 4. Prima sincope all età 35 anni? 3 5. Ricordo dell episodio di p.d.c? 2 6. Episodi di vertigine o p.d.c da prolungata stazione eretta o seduta? 1 7. Sudorazione o sensazione di caldo prima di svenire? 2 8. Episodi di vertigine o p.d.c. da dolore o in strutture sanitarie? 3 Sincope vasovagale se punteggio 2 Sheldon R et al. EurHeart J 2006

25 Sincope vs crisi epilettica Questionario per differenziare una crisi epilettica da una sincope 1. A volte si sveglia con una ferita alla lingua dopo l evento di p.d.c.? 2 2. A volte ha un senso di deja vu o jamais vu prima dell evento di p.d.c.? 1 3. A volte l evento di p.d.c. è associato a stress emotivo? 1 4. Qualcuno ha mai notato la sua testa ruotata durante l evento di p.d.c.? 1 5. Qualcuno ha mai notato che lei non risponde, o abbia una posizione 6. strana o abbia scosse agli arti durante l evento di p.d.c. o non abbia 7. alcun ricordo dell evento stesso? (un punto per ciascuna risposta positiva) 1 8. Qualcuno ha mai notato che lei è confuso dopo l evento di p.d.c.? 1 9. Ha mai avuto vertigini? A volte suda prima dell evento di p.d.c.? L evento di p.d.c. è associato alla prolungata stazione eretta o seduta? 2 Crisi epilettica se punteggio 1, sincope se punteggio < 1 Sheldon R et al. JACC 2002

26 Studio EGSYS Scopo: applicare al meglio le LG ESC sulla gestione della sincope nel mondo reale Utilizzo di un softaware dedicato, interattivo, decisionmaking Personale medico esperto Applicazione rigorosa delle LG ESC dalla valutazione iniziale nel DEU alla dimissione dall ospedale Brignole M et al. Eur Heart J 2006

27 EGSYS Score Sincope cardiogena Coorte di derivazione: N 260 Coorte di validazione: N 256 Palpitazioni prima della sincope 4 Cardiopatia, ECG anormale, o entrambi 3 Sincope da sforzo 3 Sincope in posizione supina 2 Fattori precipitanti o predisponenti, o entrambi 1 Sintomi prodromici o autonomici 1 Luoghi caldi, affollati; prolungato ortostatismo; paura, dolore, emozione Nausea, vomito Del Rosso A et al. Heart 2008

28 EGSYS Score Del Rosso A et al. Heart 2008

29 EGSYS Score Sincope cardiogena Score 3 Sensibilità: 95% Specificità: 61% Score > 4 Sensibilità: 32% Specificità: 99% Del Rosso A et al. Heart 2008

30 EGSYS Score Derivation cohort Validation cohort Del Rosso A et al. Heart 2008

31 Anamnesi, esame obbiettivo, misurazioni PA, ECG DIAGNOSI SINCOPE INSPIEGATA EGSYS score < 3 EGSYS score > 3 Dimissione Valutazione cardiologica Valutazione ambulatoriale Ricovero ospedaliero Test neuromediati Negativi Esami cardiologici

32 Sincope e biomarker Troponina T BNP NT pro BNP

33 Conclusioni Una corretta stratificazione prognostica ed un appropriata gestione della sincope appare di estrema importanza nell ambito del DEU Alla valutazione iniziale l utilizzo di questionari specifici e di tabelle di rischio può costituire uno strumento semplice e facilmente utilizzabile per il medico del DEU L individuazione di semplici variabili cliniche (anamnesi) + esame fisico + ECG consentono spesso di discriminare fra pazienti a basso e ad alto rischio

34 Conclusioni Questionari specifici e tabelle di rischio non possono e non devono essere utilizzati in sostituzione del giudizio clinico, in particolare di medici esperti nella gestione della sincope L implementazione di percorsi diagnostici computerizzati potrebbe consentire un approccio rigoroso e standardizzato, ma al tempo stesso semplificato, alla valutazione della sincope

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