MALATTIE DELLA MIELINA Sara Varanese, MD PhD

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1 MALATTIE DELLA MIELINA Sara Varanese, MD PhD

2 MALATTIE DELLA MIELINA MALATTIE DEMIELINIZZANTI MALATTIE DISMIELINIZZANTI

3 MALATTIE DISMIELINIZZANTI MIELINA CENTRALE MIELINA CENTRALE E PER. ADRENOLEUCODISTROFIA DEG. SPONGIFORME * LEUCODISTROFIA METACROMATICA PELIZEUS MERZBACHER M. DI ALEXANDER MISCELLANEA * LEUCODISTROFIA GLOBOIDE

4 MALATTIE DEMIELINIZZANTI DEMIELINIZZAZIONE SECONDARIA : WALLERIANA O NEURONOLITICA DEMIELINIZZAZIONE PERIASSIALE PRIMARIA

5 DEMIELINIZZAZIONI PRIMARIE CAUSE INFETTIVE CAUSE TOSSICHE CAUSE METABOLICHE IDIOPATICHE FORSE AUTOIMMUNI

6 CAUSE DI DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE INFETTIVE Leucoencefaliti: Borrelia etc. Leucoencefalopatia Progressiva Multifocale Panencefalite sclerosante subacuta Mielopatia vacuolare da HIV TOSSICHE Chimiche: tiocianati, esaclorofene. Fisiche: raggi X, calore. DISMETABOLICHE Mielinolisi centrale pontina Malattia di Marchiafava Bignami IDIOPATICHE Sclerosi multipla

7 DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA FORME IDIOPATICHE (AUTOIMMUNI) DEMIELINIZZAZIONE MONOFASICA DEMIELINIZZAZIONE RICORRENTE

8 DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA FORME IDIOPATICHE (AUTOIMMUNI) DEMIELINIZZAZIONE MONOFASICA: * NEURITE OTTICA * MIELITE TRASVERSA * ENCEFALOMIELITE ACUTA DISSEMINATA

9 NEURITE OTTICA * grave infiammazione del nervo ottico che può portare alla cecità * tra i anni * deficit visivo (spesso transitorio) * terapia: corticosteoridi ev

10 NEURITE OTTICA * EZIOLOGIA: INFIAMMATORIA INFETTIVA TOSSICA DISMETABOLICA DEGENERATIVA SM ALL'ESORDIO: (13) - 85 %

11 MIELITE TRASVERSA * danno neuronale al midollo spinale * disfunzioni motorie, sensoriali ed autonomiche. *malattia monofasica monofocale * talvolta multifocale e ricorrente.

12 MIELITE TRASVERSA * EZIOLOGIA: VASCULOPATIE NEOPLASIE SDR. PARANEOPLASTICHE F. IDIOPATICHE: (MYCOPLASMA PNEUMONIA?) SM (5-10%)

13 DEMIELINIZZAZIONE PRIMARIA FORME IDIOPATICHE (AUTOIMMUNI) DEMIELINIZZAZIONE RICORRENTE: * SCLEROSI MULTIPLA (SM) - CHARCOT: FORMA CLASSICA - MARBURG: FORMA ACUTA - SCHILDER: SCLEROSI DIFFUSA - BALO': SCLEROSI CONCENTRICA - DEVIC: NEUROMIELITE OTTICA

14 SCLEROSI MULTIPLA La sclerosi multipla (SM o sclerosi a placche), è una delle più comuni malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale). E una patologia infiammatoria, demielinizzante, cronica e spesso progressivamente invalidante.

15 LA MIELINA La mielina è una sostanza che riveste i nervi, con una funzione molto vicina al rivestimento dei fili elettrici (agendo come isolante) così da impedire che l impulso elettrico si disperda, e assicurando una conduzione efficiente degli impulsi nervosi. Sono proprio la velocità e l'efficienza con le quali questi impulsi vengono condotti che permettono l'esecuzione di movimenti armonici, rapidi e coordinati, con poco sforzo conscio.

16 PATOGENESI Rappresentazione schematica dei processi che inducono la demielinizzazione. Una infiammazione molto grave può coinvolgere anche l assone e quindi una maggiore gravità dei deficit neurologici.

17 Nella SM si pensa che una reazione autoimmunitaria anormale aggredisca e distrugga la mielina (demielinizzazione), provocando aree scoperte e cicatrizzate chiamate placche o lesioni lungo il nervo.

18 Ciò significa che il sistema immunitario reagisce contro una componente dell organismo come se questa fosse estranea, aggredendola e distruggendola come farebbe con qualunque aggressore esterno. La conduzione degli impulsi nervosi viene di conseguenza rallentata o bloccata.

19 CAUSE (1) Le cause della SM non sono ancora note. Sulla base dei risultati di molte ricerche scientifiche si ritiene siano coinvolti più fattori che interagiscono tra loro: una predisposizione genetica e fattori ambientali in grado di stimolare il sistema immunitario. I fattori esterni, ambientali, sarebbero cruciali sia per quanto riguarda l induzione della malattia che per il suo mantenimento con lo scatenamento delle ricadute. Molti studi hanno evidenziato un associazione cronologica tra le ricadute e le infezioni respiratorie o urinarie.

20 CAUSE (2) Anche le vaccinazioni possono precedere sia l insorgenza della malattia che lo scatenamento delle ricadute. Molti virus e alcuni batteri sono stati ripetutamente incriminati come responsabili della malattia, ma per nessuno di questi è mai stata fornita una prova definitiva. Probabilmente non è importante un unico agente specifico, ma potrebbe essere il processo stesso dell infezione specialmente quando questo avvenga in un certo momento temporale corrispondente ad una particolare situazione immunitaria del paziente.

21 CHI COLPISCE La SM è una malattia a diffusione mondiale. In Italia persone sono colpite da SM, uno ogni abitanti. Ogni anno si verificano nuovi casi. L età di esordio è tra i 15 e i 50 anni, anche se questa malattia si manifesta soprattutto tra i giovani adulti, tra i 20 e i 30 anni, e tra le donne, in un rapporto di 2 a 1 rispetto agli uomini.

22 SM : DATI EPIDEMIOLOGICI * PREVALENZA: 5-60 CASI/100MILA AB./ANNO * INCIDENZA: 1-20 NUOVI CASI/100MILA AB./ANNO * DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA * EMIGRAZIONE * CLUSTER (PREVALENZA): ABERDEEN: ORKNEY ISLANDS: 309 * EPIDEMIE: FAROE ISLANDS ICELAND

23 I SINTOMI I sintomi della SM sono molteplici. La loro varietà dipende dal fatto che le lesioni demielinizzanti (placche) tipiche della malattia possono colpire aree diverse del sistema nervoso centrale (encefalo, midollo spinale e nervo ottico). A seconda della sua localizzazione, una placca può causare per esempio un disturbo motorio a un arto inferiore, un problema di vista o un formicolio a mano e braccio.

24 I SINTOMI La maggior parte dei pazienti presentano un esordio brusco con successive ricadute e remissioni. Solo una minoranza presenta un rapido progressivo peggioramento clinico. Il deterioramento è in genere lento ed avviene con ricadute non seguite da un completo recupero funzionale; ecco come si fa strada la disabilità permanente.

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26 SM - DECORSO CLINICO 30% FORME BENIGNE: deficit neurologici assenti o non disabilitanti 10% FORME MALIGNE: comparsa precoce di deficit disabilitanti gravi INDICATORI PROGNOSTICI: Regola dei 5 anni di Kurtzke Forme progressive primarie Gravi segni cerebellari all'esordio ATTIVITA' DI MALATTIA: RECIDIVE/ANNO

27 SCLEROSI MULTIPLA: FORME CLINICHE * F. MONOSINTOMATICHE * F. REMITTENTI * F. PROGRESSIVE PRIMARIE * F. PROGRESSIVE SECONDARIE

28 SM : FORME REMITTENTI Elevata variabilità di frequenza e gravità delle recidive

29 SM : FORME PROGRESSIVE F. PRIMARIE F. SECONDARIE

30 MIGLIORAMENTO O REMISSIONE DOPO UNA RECIDIVA P E R C E N T U A L E G G G M M. (MOD. DA KURTZKE)

31 SINTOMI INIZIALI NELLA SM PATY, 1984 DOLORE 2% D. SENS. (ARTI) 33% EQUIL.- ANDATURA 18% MIELITE ACUTA 6% DEBOLEZZA PROGR. 10% LHERMITTE 3% D. SENS.(VISO) 3% VISIVI (1 OCCHIO) 17% DIPLOPIA 13%

32 DEFICIT NEUROLOGICI NELLA SM KURTZKE, PIR. CEREB. TRONC SENS VIS SFINT PSICH EPI ESORDIO FASE CONCLAMATA

33 CRITERI DIAGNOSTICI Diagnosi clinica: Lesioni della sostanza bianca : non giustificate da altre patologie Disseminazione spaziale delle lesioni: segni clinici riconducibili a 2 o più lesioni Disseminazione temporale delle lesioni: due o più recidive

34 CRITERI DIAGNOSTICI DIAGNOSI ASSISTITA DAL LABORATORIO: RNM ed indagini neurofisiologiche: Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche) Disseminazione temporale (nuove lesioni) Indagini liquorali (infiammazione autoimmune): Bande IgG oligoclonali Sintesi intratecale di IgG (IgG index)

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36 DISABILITY STATUS SCALE - I KURTZKE, : ESAME NEUROLOGICO NEGATIVO 1: NESSUNA INVALIDITA' SEGNI CLINICI MINIMI 2: INVALIDITA' MINIMA 3: INVALIDITA' DISCRETA PIENA AUTONOMIA DEAMBULATORIA 4: INVALIDITA' RELATIVAMENTE GRAVE AUTONOMIA ED AUTOSUFF. PER 12 ORE/DIE 5: INVALIDITA' GRAVE DEAMBULAZIONE LIMITATA A POCHI METRI

37 DISABILITY STATUS SCALE - II KURTZKE, : DEAMBULAZIONE CON APPOGGIO 7: COSTRETTO ALLA SEDIA A ROTELLE AUTONOMO NEGLI SPOSTAMENTI 8: COSTRETTO A LETTO USO EFFETTIVO DELLE BRACCIA 9: COSTRETTO A LETTO TOTALMENTE PRIVO DI AUTONOMIA 10: MORTE DOVUTA A SM

38 IL TRATTAMENTO Il trattamento della SM prevede forme di intervento in relazione alla fase della malattia, al tipo di decorso e alla gravità del quadro clinico.

39 IL TRATTAMENTO (1) - trattamento delle fasi acute di malattia: corticosteroidi in grado di ridurre la durata e la gravità delle recidive e forse della frequenza - terapia della ricaduta: cortisone - farmaci in grado di modificare il decorso della malattia: farmaci in grado di ridurre l attività della malattia e quindi di prevenire ricadute e rallentarne la progressione. Questi sono: interferoni beta (IFN beta), copaxone (GA), mitoxantrone (MX) e altri immunosoppressori, immunoglobuline endovenose ad alto dosaggio

40 SM - TERAPIA Terapia della recidiva Cortisonici (dubbia efficacia) Prevenzione delle recidive Beta-interferone Copolimero Natalizumab (Tysabri anticorpo monoclonale) Trattamento degli esiti Riabilitazione motoria Terapia occupazionale Trattamento sintomatico: Spasticità Disturbi sfinterici

41 MS THERAPY - CHARACTERISTICS OF DRUGS Preparation Dose Frequency Route IFN Units Betaseron (IFN b - 1b) 250 m g qod SC 8 MIU Rebif (IFN b - 1a) 22 m g 44 m g 3x/wk 3x/wk SC SC 6 MIU 12 MIU Avonex (IFN b - 1a) 30 m g 1x/wk IM 6 MIU Copaxone (Cop-1) 20 mg daily SC -

42 IL TRATTAMENTO (2) - terapia sintomatica: trattamento mirato di alcuni disturbi quali per esempio disturbi intestinali, urinari, il dolore, la fatica, la spasticità, il tremore e la depressione. -OSTEOPATIA: effetto statisticamente significativo su fatica (2011) - riabilitazione neuromotoria: al fine di ridurre la disabilità attraverso terapia fisica e riabilitativa

43 Molta dell'attuale ricerca sulla SM è incentrata sul tentativo di chiarire l'esatta natura della risposta autoimmunitaria contro la mielina, al fine di contrastarla, e sul tentativo di trovare i fattori che permettano la rimielinizzazione dei nervi danneggiati. E' stato dimostrato che la rimielinizzazione avviene spontaneamente in alcune lesioni e studi sul modello animale di SM hanno dimostrato che alcuni composti farmacologici sono in grado di indurre la rimielinizzazione nei nervi demielinizzati.

44 Oggi è possibile formulare una diagnosi rapida della SM e intervenire con farmaci in grado di agire sul decorso ritardandone la progressione. Sono anche disponibili numerosi farmaci efficaci nell alleviare i sintomi della malattia e strutture sparse sul territorio con un approccio nuovo che garantisce l'assistenza sociale e sanitaria alle persone con SM.